ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIV HEART FAILURE ( CHF )

DI RUANG IGDRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
PROVINSI LAMPUNG

DISUSUN OLEH
EDY ARMANSYAH, S.KEP
NIM. 2014901011

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana terjadi jantung gagal
mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian
cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak
napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur
atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang menghabiskan
terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau kontraktilitas
miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam (nurarif, a.h 2015).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi memompakan
darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan
metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam
jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).

B. Etiologi
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut : (Aspani, 2016)
a. Disfungsi miokard
b. Bebantekananberlebihan / pembebanansistolik(sistolic overload).
c. Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten
d. Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
e. Disaritmia
f. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
g. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)
Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, gagal
jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :
a. Kelainan otot jantung
b. Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit degeneratif atau inflamasi misalnya kardiomiopati.
 c. Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
d. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Infark miokardium menyebabkan
pengurangan kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan
mengubah daya kembang ruang jantung .
e. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung.Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung
melalui beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri.Hipertensi
ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan
meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk
terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.
f. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara langsung
mmpengaruhi jantung.Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran
darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung
untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau
stenosis AV), peningkatan mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta
menyebabkan kelebihan beban volume (peningkatan preload) sedangkan
stenosis aorta menyebabkan beban tekanan (after load)
g. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal : demam,
tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

C. Manifestasi Klinik
a. Gagal Jantung Kiri
1. Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen yang
rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di
 deteksi melalui auskultasi.
2. Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal (PND).
3. Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan menjadi batuk berdahak.
4. Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
5. Perfusi jaringan yang tidak memadai.
6. Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)
7. Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala- gejala seperti: gangguan
pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin
dan lembab.
8. Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

b. Gagal Jantung Kanan

Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kanan jantung tidak mampu
mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan
semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
1. Edema ekstremitas bawah
2. Distensi vena leher dan escites
3. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena dihepar.
4. Anorexia dan mual
5. Kelemahan

c. Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA),
sebagai berikut :
1. Tidak ada batasan : aktivitas fisik yang biasa tidak menyebabkan dipsnea napas, palpitasi
atau keletihan berlebihan
2. Gangguan aktivitas ringan : merasa nyaman ketika beristirahat, tetapi aktivitas biasa
menimbulkan keletihan dan palpitasi.
3. Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata : merasa nyaman ketika beristirahat, tetapi
aktivitas yang kurang dari biasa dapat menimbulkan gejala.
4. Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa merasa tidak nyaman : gejala gagal
jantung kongestif ditemukan bahkan pada saat istirahat dan ketidaknyamanan semakin
bertambah ketika melakukan aktifitas fisik apapun.
Sumber : (Aspiani,2016)
D. Patofisiologi
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai organ
pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi
komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal
mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah
jantung.Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi organ
vitalnormal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer yaitu
meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat aktifitas
neurohormon, dan hipertrofi ventrikel.Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk
mempertahankan curah jantung.Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk
mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal
jantung dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung
yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang
harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah darah yang mengisi
jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang
berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload
(besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu komponen
itu terganggu maka curah jantung akan menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,

hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.Aterosklerosis koroner
mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot
jantung.Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).Infark miokardium
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.Hipertensi sistemik atau pulmonal
(peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai
mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
 Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan
gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara
terpisah.Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal jantung ventrikel
kanan.Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan .

E. Pathway

PatwayGagalJantung
 Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan
Indonesia dalam (PPNI,2017)

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia,
disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress
c. Ekokardiografi Doppler
d. Katerisasi jantung
e. Radiografi dada
f. Laboratorium : Darah lengkap, Elektrolit, AGD, BUN/Creatinen, CKMB
g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis.

G. Penatalaksanaan
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut :
a.Terapi farmakologi
Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin converting
enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida
jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan
konstipasi.
b.Terapi non farmakologi
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya hidup,
pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan
kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.

H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap
masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI
adalah :
a.Gangguan pertukaran gas (D.0003)
b.Pola nafas tidak efektif (D.0005)
c.Penurunan curah jantung (D.0008)
d.Nyeri akut (D.0077)
e.Hipervolemia (D.0022)
 f.Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
g.Intoleransi aktivitas (D.0056)
h.Ansietas (D.0080)
i.Defisit nutrisi (D.0019)
j.Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)

I. IntervensiKeperawatan

Dx. keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

hasil
1.Gangguan Tujuan : (Pemantauan RespirasiI.01014)
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan 1.1 Monitor frekuensi irama, kedalaman
perubahan tindakan keperawatan dan upaya nafas
membran diharapkan pertukaran 1.2 Monitor polanafas
alveolus-kapiler gas meningkat. 1.3 Monitor kemampuan batukefektif
1.4 Monitor nilai AGD
Kriterian hasil : 1.5 Monitor saturasi oksigen
(Pertukaran gas 1.6 Auskultasi bunyinafas
L.01003) 1.7 Dokumentasikan hasil pemantauan
1.Dipsnea menurun 1.8 Jelaskan tujuan dan prosedur
2.bunyi nafas pemantauan
tambahan menurun 1.9 Informasikan hasil pemantauan, jika
3.pola nafas membaik perlu
4. PCO2 dan O2 1.10 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
membaik aktifitas dan/atautidur

2.Pola nafas tidak Tujuan : (Manajemen jalan nafas I.01011)

efektif b.d Setelah dilakukan 2.1 Monitor pola nafas (frekuensi,
hambatan upaya tindakan keperawatan kedalaman, usahanafas)
nafas (mis: nyeri diharapkan pola nafas 2.2 Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
saat bernafas) membaik. gagling, mengi, Wheezing,ronkhi)
2.3 Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
Kriteria hasil : 2.4 Posisikan semi fowler ataufowler
(pola nafas L.01004) 2.5 Ajarkan teknik batukefektif
1. Frekuensi nafas 2.6 Kolaborasi pemberian bronkodilato,
dalam rentangnormal ekspetoran, mukolitik, jikaperlu.
2. Tidak ada
pengguanaan otot
bantupernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkantanda
dipsnea
3.Penurunan Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)
curah jantung b.d setelah dilakukan 3.1 Identifikasi tanda/gejala primer
perubahan tindakan keperawatan penurunan curahjantung
preload / diharapkan curah 3.2 Identifikasi tanda/gejala sekunder
perubahan jantung meningkat. penurunan curahjantung
afterload / 3.3 Monitor intake dan outputcairan
perubahan Kriteria hasil : 3.4 Monitor keluhan nyeridada
kontraktilitas (curah jantung 3.5 Berikan terapi terapi relaksasi untuk
L.02008) mengurangi strees, jikaperlu
1.Tanda vital dalam 3.6 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
rentang normal toleransi
2.Kekuatan nadi 3.7 Anjurkan berakitifitas fisik secara
perifer meningkat bertahap
3. Tidak ada edema 3.8 Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jikaperlu
4.Nyeri akut b.d Tujuan : setelah (Manajemen nyeri I.08238)
gen penedera dilakukan 4.1 Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri,
fisiologis (Mis: tindakan durasi, frekuensi, intensitasnyeri
Iskemia) keperawatan 4.2 Identifikasi skalanyeri
diharapkantingkat 4.3 Identifikasi faktor yang memperberat
nyerimenurun. dan memperingannyeri
4.4 Berikan terapi non farmakologis untuk
Kriteria hasil : mengurangi rasanyeri
Tingkat nyeri 4.5 Kontrol lingkungan yang memperberat
(L.08066) rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
1. Pasien mengatakan pencahayaan,kebisingan)
nyeri berkurang dari 4.6 Anjurkan memonitor nyeri secara
skala 7 menjadi 2 mandiri
2.Pasien menunjukkan 4.7 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
ekspresi wajah tenang mengurangi nyeri
3.Pasien dapat 4.8 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
beristirahat dengan perlu
nyaman

5.Hipervolemia Tujuan : (Manajemen hipervolemia I.03114)

b.d gangguan setelah dilakukan 5.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
mekanisme tindakan keperawatan (mis: ortopnes,dipsnea,edema,
regulasi diharapkan JVP/CVP meningkat,suara nafas
keseimbangan cairan tambahan)
meningkat. 5.2 Monitor intake dan outputcairan
5.3 Monitor efek samping diuretik (mis :
Kriterian hasil : hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
(keseimbangan ciran hipokalemia,hiponatremia)
L. 03020) 5.4 Batasi asupan cairan dangaram
1.Tererbebas dari 5.5 Anjurkan melapor haluaran urin <0,5
edema mL/kg/jam dalam 6jam
2.Haluaran urin 5.6 Ajarkan cara membatasicairan
meningkat 5.7 Kolaborasi pemberian diuretic
3. Mampu mengontrol
asupan cairan
6.Perfusi perifer Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)
tidak efektif b.d setelah dilakukan 6.1 Periksa sirkulasi perifer(mis:nadi
penurunan aliran tindakan keperawatan perifer,edema,pengisian kapiler,
arteri dan/atau diharapkan perfusi warna,suhu)
vena perifer meningkat. 6.2 Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
Kriteria hasil : perfusi 6.3 Lakukanhidrasi
perifer (L.02011) 6.4 Anjurkan menggunakan obat penurun
1.Nadi perifer teraba tekanan darah, antikoagulan, dan
kuat penurun kolestrol, jikaperlu
2. Akral teraba hangat 6.5 Anjurkan minum obat pengontrol
3.Warna kulit tidak tekanan darah secarateratur
pucat 6.6 Informasikan tanda dan gejaladarurat
yanng harus dilaporkan.
7.Intoleransi Tujuan : (Manajemen energi I.050178)
aktifitas b.d setelah dilakukan 7.1 Monitor kelelahan fisik danemosional
kelemahan tindakan keperawatan 7.2 Monitor pola dan jamtidur
diharapkan toleransi 7.3 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
aktifitas meningkat. rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
Kriteria hasil : 7.4 Berikan aktifitas distraksi yang
Toleransi aktivitas menenangkan
(L.05047) 7.5 Anjurkan tirahbaring
1. kemampuan 7.6 Anjurkan melakukan aktifitas secara
melakukan aktifitas bertahap
sehari-hari meningkat 7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
2.Pasien Mampu cara meningkatkan asupanmakanan
berpindahdenganatau
tanpa bantuan
3.Pasien mangatakan
dipsnea saat dan/atau
setelah aktifitas
Menurun
8. Ansietas b.d Tujuan : (Terapi reduksi I.09314)
kurang terpapar setelah dilakukan 8.1 Identifikasi saat tingkat ansietas
informasi tindakan keperawatan berubah
diharapkan tingkat 8.2 Pahami situasi yang membuat
ansietas menurun. ansietas
8.3 Dengarkan dengan penuhperhatian
Kriterian hasil : 8.4 Gunakan pendekatan yang teang dan
(Tingkat ansietas meyakinkan
L.09093) 8.5 Informasikan secara faktual mengenai
1.Pasienmengatakan diagnosis, pengobatan, danprognosis
telah memahami 8.6 Anjurkan keluarga untuk tetap
penyakitnya menemani pasien, jikaperlu
2.Pasien tampak 8.7 Anjurkan mengungkapkan perasaan
tenang danpersepsi
3.Pasien dapat
beristirahat dengan
nyaman
9.Defisit nutrisi Tujuan : (Manajemen gangguan makan I.03111)
b.d setelah dilakukan 9.1 Monitor asupan dan keluarnya
ketidakmampuan tindakan keperawatan makanan dan cairan serta kebutuhan
mencerna diharapkan status kalori
makanan, faktor nutrisi membaik. 9.2 Timbang berat badan secararutin
psikologis 9.3 Anjurkan membuat catatan harian
(mis:stress,keeng Kriteria hasil :(status tentang perasaan dan situasi pemicu
ganan untuk nutrisiL.03030) pengeluaran makanan
makan) 1. Porsi makan yang (mis:pengeluaran yang disengaja,
dihabiskanmeningkat muntah, aktivitasberlebihan)
2. Perasaan cepat 9.4 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
kenyangmenurun target berat badan, kebutuhan kalori
3. Nafsu makan dan pilihanmakanan
Membaik
10.Resiko Tujuan : (Edukasi Edema I.12370)
gangguan setelah dilakukan 10.1 Identifikasi kemampuan pasien dan
integritas kulit d.d tindakan keperawatan keluarga menerimainformasi
kelebihan volume diharapkan integritas 10.2 Persiapkan materi dan media edukasi
cairan kulit dan jaringan (mis: formulir balance cairan)
meningkat. 10.3 Berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya
Kriteria hasil : 10.4 Jelaskan tentang defenisi, tanda, dan
(integritas kulit dan gejalaedema
jaringan L.14125) 10.5 Jelaskan cara penanganan dan
1.Resiko kerusakan pencegahan edema
jaringan integritas 10.6 Intruksikan pasien dan keluarga
kulit meningkat untuk menjelaskan kembali definisi,
2. Tidak ada tanda penyebab, gejala dan tanda,
kemerahan penanganan dan pencegahanedema.
3..Tidak ada keluhan
nyeri pada daerah
edema

Sumber : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2018)

 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn U
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk RS : 01 April 2021
Pukul : 17.00 wib 43
No.Reg : 65 11

B. Tindakan Pra Hospital (RS)

Pasien datang tanggal 01 April 2021 dari rumah ke RS Advent Bandar Lampung dengan
keluhan nyeri dada dan nafas terasa berat. Saat di RS Advent diberikan oksigen serta
dilakukan rekam jantung (ekg) dan diperiksa oleh dokter.

C. Riwayat Masuk RS
Saat dilakukan pengkajian pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri tidak
tembus kepunggung belakang dan terasa seperti ditimpah benda berat sejak jam. 11.00 wib
sehabis berolahraga sepeda disertai dengan kepala pusing, mual dan nafas terasa berat.
Nyeri dirasakan hilang timbul dengan intensitas 4 menit dengan skala nyeri 7.

D. Pengkajian Primer
1. Kesadaran AVPU : Sadar penuh (Alert), Dapat berkomukasi dengan baik (Verbal),
Nyeri dada (Pain), Respon pasien baik (Uneposive) dan nadi karotis teraba.
Masalah keperawatan : Nyeri akut
Tindakan :
a. Managemen nyeri
b. Identifikasi faktor yang menyebabkan nyeri
c. Mengajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

2. Airway
Inspeksi : tidak ada sumbatan, benda asing, oedem/massa
Auskultasi : suara nafas baik tidak dijumpai gangguan
Masalah Keperawatan : --
Tindakan : --

3. Breathing
Inpeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, terlihat pengunaan otot bantu nafas,
baatuk
Auskultasi :ronchi (+)
Palpasi : tidak dijumpai adanya sumbatan jalan nafas RR,28 x/menit, Spo2 94%
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
Tindakan :
a. Monitir tanda-tanda vital
b. Monitor bunyi nafas tambahan
c. Berikan posisi semi fowler
d. Pemberi oksigenisasi mengunakan Non Rebreatihing Mask (NRM)
 4. Circulation
Nadi teraba cepat dan kuat, daerah akrat teraba dingin dan keluar keringat dingin dan
kulit terlihat pucat dan lembab serta tida dijumpai adanya perdarahan, CRT>3 detik.
Masalah Keperawatan : Perfusi perifeer tidak efektif
Tindakan :
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor sirkulasi perifer (nadi,suhu, warna kulit, pengisian
peerifer
c. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi

5. Disability
Kesadaran compos mentis, GCS. 15 E4 V5 M6, pupil anisokor dan tidak dijumpai
fraktur dan kelemahan anggota gerak.
Masalak Kepeerawatan : --
Tindakan :--

E. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan : Nyeri dada sebelah kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien sebelumnya tidak mempunyai penyakit Hipertensi,
DM dan penyakit paru.
4. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kesadaran compos mentis, GCS.15, TD.152/98 mmhg, Nadi.107 x/menit, RR.28
x/menit, Suhu. 30’C, SPO2 94 %
5. Pengkajian Head to Toe
d. Kepala
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih dan rambut beruban.
e. Leher : tidak dijumpai pembesaran vena jugolaris dan pembesaran kelenjar tyroid.
f. Thorak
Inpeksi : Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, terlihat pengunaa
otot bantu nafas
Auskultasi :Bj I tterdengar tunggal (lup) dan BjII Terdengar Tunggal(dup),
Ronchi (+)
g. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris,
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium, kembung
Perkusi : redup
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
h. Ekstermitas
Tidak terdapat fraktur dan kelemahan pada kedua anggota gerak sebelah kanan dan
kiri.
i. Integument
Keadaan kulit bersih dan lembab, tampak pucat dan dingin pada daerah akral.
j. Laboratorium

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. 01-04-2021 Darah Lengkap
-Haemoglobin 16.4 13.2-17.3 g/dl
-Leukosit 11.400 3.800-10.600 /ul
-Eritrosit 5.3 4.4-5.9 juta/ul
-Hematokrit 45 40-52 g
-Trombosit 277.000 150.000-440.000 /ul
-MCV 86 80-100 eL
 -MCH 31 26-34 pg
-MCHC 36 32-36 g/dl
-Basofil 0 1.1 g
-Eosinofil 0 2-4 g
-Batang 0 3-5 g
-Segmen 43 50-70 g
-Lietosit 49 25-40 g
-Monosit 9 2-8 g

Kimia darah :
-GDS 144 < 140 mg/dl
-Creatinen 20 18-55 mg/dl
-Ureum 1.00 < 1.2 mg/dl
-Kalium 142 135-147 mmol/L
-Kalsium 3.8 3.5-5.0 mmol/L
-Natrium 9.5 8.8-10.3 mg/dl
-Chlorida 111 95-1-5 mmol/L
-CKMB 32 < 25 U/L

2. 01-04-2021 Rapid Antigen Negatif

k. Terapi

Nama Obat Dosis Cara Indikasi Efek Samping

Pemberian Pemberian
-Ringer lactat 20 tpm/micro Drip Resusitasi/ruwatan Ruam, gatal,
cairan sakit kepala

-Aspilet 80 1x80 mg Oral Menghambat Gangguan

mg pembentukan lambung, mual
trombus,
pengurang sakit

-CPG 1x1 tab Oral Menurunkan Demam,

kejadian lelah,ggn saraf
trombotik sentral dan
perifer

-ISDN 5 mg 3x5mg Oral Mempelebaran Detak jantung

pembuluh darah/ meningkat,
Vasodilator penurunan
kesadaran

F. Analisa Data

No Tanggal / Data Masalah Keperawatan Etiologi

. Jam
1. 01-04-2021 S: Nyeri Akut Agen pencedera
-Pasien mengeluh nyeri fisiologis
 pada dada sebelah kiri
-Pasien mengatakan
dadanya terasa seperti
tertimpah benda berat
-Pasien mengatakan nafas
terasa sesak dan tersengal-
sengal

O:
-pasien tampak selalu
memegangi dadanya
-Tampak sesak
-Gelisah
-Skala nyeri 7
-Durasi nyeri 4 menit hilang
timbul

2. 01-04-2021 S: Perfusi perifer tidak Peningkatan

-Pasien mengatakan badan efektif tekanan darah
terasa lemas
-
O:
-Pasien terlihat lemah
-Keringat dingin
-CRT>3 detik
-Gelisah
-tampak pucat
-TD.152/98 mmhg
-Hr.107 x/menit
-RR.28x/menit
-SpO2 94%

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah

H. Rencana Tindakan keperawatan

Nama Klien : Tn. U

Dx. Medis :CHF
Ruang : IGD RSUD AM
No. MR : 65 11 43

No Tanggal Diagnosa Tujuan

Keperawatan ( SMART ) Rencana Tindakan Rasional Paraf
dan Data
Penunjang
1. 01.04.2021 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan (Manajemen nyeri 1.untuk mengetahui
agen pencedera dilakukan I.08238) karateristik nyeri
fisiologis tindakan 2.untuk mengetahui
 keperawatan 1.Manajemen nyeri derajat nyeri
diharapkantingkat 3.mengetahui apa
nyerimenurun. 2.Identifikasi skalanyeri yang penyebab
nyeri
3.Identifikasifaktoryang 4.untuk
Kriteriahasil memperberatdan mengurangi rasa
: Tingkat memperingannyeri nyeri
nyeri 4.Berikan terapi non 5.membatasi
(L.08066) farmakologis untuk suasana lingkungan
1. Pasien mengatakan mengurangi rasanyeri 6.memantau nyeri
nyeri berkurang dari 5.Kontrol lingkungan secara berkala
skala 7 menjadi 2 yang memperberat rasa 7.memudahkan
2.Pasien menunjukkan nyeri pasien mengatasi
ekspresi wajah tenang 6.Anjurkan memonitor rasa nyeri secara
3.Pasien dapat nyeri secara mandiri mandiri
beristirahat dengan 7.Ajarkan teknik non 8.Untuk
nyaman farmakologis untuk mengurangi nyeri
mengurangi nyeri
8.Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

(Perawatan sirkulasi
I.02079)
1.Periksa
sirkulasiperifer

2.Identifikasi
2. 01.04.2021 Perfusi perifer faktor resiko
tidak efektif b.d Setelah dilakukan gangguan
peningkatan tindakan keperawatan sirkulasi
tekanan darah diharapkan perfusi 3.Lakukanhidrasi 1.mengetahui
perifer meningkat. 4.Anjurkan keadaan aliran
menggunakan obat darah arteri/vena
penurun tekanan 2.mengetahui
Kriteria hasil : darah, antikoagulan, keadaan yang
perfusi perifer dan penurun menganggu
(L.02011) 1.Nadi kolestrol sirkulasi
perifer teraba kuat 5.Anjurkan 3.mengurangi
2. Akral teraba hangat minum obat terjadinya dehidrasi
3.Warna kulit tidak pengontrol dipembuluh darah
pucat tekanan darah 4.untuk
secarateratur mengurangi
6.Informasikan tanda sumbatan
dan gejaladaruratyang dipembuluh darah
harus dilaporkan. 5.menurunkan
tekanan darah
6.memantau
kondisi gangguan
sirkulasi

I. Catatan Perkembangan Terintegrasi

Nama Klien : Tn. U

Dx. Medis :CHF
Ruang : IGD RSUD AM
No. MR : 65 11 43
 HASIL ASESMEN PASIEN & Review dan
PEMBERI PELAYANAN Verifikasi
Profesiona
Tanggal (Tulis dengan format SOAP/ADIME, Instruksi PPA termasuk instruksi DPJP (tulis
l Pemberi
dan Jam disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pasca bedah (instruksi ditulis nama, paraf
Asuhan
pada akhir catatan) dengan rinci) tanggal dan
jam)

01/04/ Ners S: - Mengkaji nyeri mengunakan

2021 -Pasien mengatakannyeri pada dada PGRST
sudah mulai berkurang
- Monitor TTV
-Pasien mengatakan nyeri kadang-
kadang masih timbul - Mengajarkan tehnik
relaksasi dan distraksi
- Mengontrol faktor
O: lingkungan yang
-pasien mulai tampak terlihat tenang mempengaruhi nyeri : suhu,
-Skala nyeri 5 cahaya, kebisingan dan
-Durasi nyeri 20 menit hilang timbul ruangan
- Mengajarkan tehnik
A: nonfamakologi untuk
- Nyeri akut meredakan nyeri (menarik
nafas)
P: - Menjelaskan tentang proses
1.Manajemen nyeri penyakit (pengertian, tanda
2.Identifikasi skalanyeri
dan gejala)
3.Identifikasifaktoryang
memperberatdan memperingannyeri - Kolaboratif :
4.Berikan terapi non farmakologis 1. Ivfd RL 20 tpm
untuk mengurangi rasanyeri 2. Aspilet 4 tablet
5.Kontrol lingkungan yang
3. CPG 4 tablet
memperberat rasa nyeri
6.Anjurkan memonitor nyeri secara 4. ISDN 5 mg 1 tablet
mandiri
7.Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
8.Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

01/04/ Ners S: 1.Memeriksa

sirkulasiperifer
2021 -Pasien mengatakan badan terasa
2.Mengidentifikasi faktor
lemas resiko gangguan sirkulasi
- 4.Menganjurkan
O: menggunakan obat penurun
-Pasien terlihat lemah tekanan darah, antikoagulan,
-Keringat dingin dan penurun kolestrol
-CRT>3 detik 5.Menganjurkan minum
-Gelisah obat pengontrol tekanan
-tampak pucat darah secarateratur
-TD.152/98 mmhg 6.menginformasikan tanda dan
-Hr.107 x/menit gejaladarurat untuk dipantau dan
dilaporkan
A:
 Perfusi perifer tidak efektif

P:
1.Periksa sirkulasiperifer

2.Identifikasi faktor resiko

gangguan sirkulasi
3.Lakukanhidrasi
4.Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah, antikoagulan,
dan penurun kolestrol
5.Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secarateratur
6.Informasikan tanda dan
gejaladaruratyang harus dilaporkan.

01/04/2 Dokter - Ivfd RL 20 tpm (macro)

021 S: - Aspilet 1 x 1
-Pasien mengatakan nyeri dada - CPG 1 x 1 malam
sebelah kiri - Arixtra 1x 2.5 mg
-Pasien mengatakan nafas sesah - ISDN 5 mg 3 x1
-Pasien mengatakan sakit kepala
O:

-Sesak (+)

- ronchi(+)

-Gelisah(+)

-TD.152/98mmh, Hr.107x/menit,
S.36”C, RR.28x/menit

A : CHF

P:

-Oksigenisasi 8-10 liter/menit (NRM)

-cek laboratorium

-Rongent Thorax PA

-Lanjutkan teerapi

BAB III
PEMBAHASAN
 Pasien sebelumnya telah berobat di Rumah SakitAdvent pada tanggal 01 April 2021 pukul
15.00 wibnyeri dada sebelah kiri dan disertai nafas sesak dan sakit kepala kemudian pasien dirujuk
ke Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek. Pada tanggal 01 April 2021 pasien tiba di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek pukul 17.30 wib dilakukan pengkajian oleh
mahasiswa dan diketahui keluhan saat ini. Pasien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri tidak
tembus kepunggung belakang sehabis berolah raga sepeda disertai dengan nafas terasa sesak
seperti ditindih beban berat, sakit kepala dan mual. Berdasarkan pathway nyeri akut yang dirasakan
dikarena adanya nyeri didaerah dada.

Pada kasus ini, mahasiswa mengangkat tiga masalah keperawatan yaitu, nyeri akut, pola
nafas tidak efektif dan perfusi perifer tidak efektif.Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
menjadi prioritas pertama.Dalam penentuan prioritas diagnosa berdasarkan tingkat kegawat daruratan,
maka diagnosa pola nafas tidak efektifmenjadi prioritas tinggi. Dimana menggambarkan situasi yang
mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan segera. Pada saat masuk
pasien diberikan oksigenisasi 8-10 liter/menit dikarenakan SPO2 94% dan kemudian dilakukan observasi
sampai pola nafas pasien teratasi.

Pada diagnosa nyeeri akut dilakukan asuhan keperawatan oleh mahasiswa dengan melakukan
managemen nyeri, melakukan tehnik distraksi dan relaksasi serta dilakukan kolaborasi pemberian tablet
ISDN 5 mg, Aspilet 4 tablet dan CPG 4 tablet. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan pemberian
kolaborasi terapi nyeri akut berangsur-angsur berkurang

Pada diagnose yang terakhir yaitu perfusi perifer tidak efektif, dimana mahasisawa memantau
tanda-tanda vital serta gangguan sirkulasi dari arteri atau vena dan memonitor hidrasi disirikulasi. Sehingga
gangguan perfusi perifer pasien dapat terpantau dan teratasi dan bila terjadi kegawat daruratan dalam tanda
dan gejala yang dijumpai dapat dilaporkan.

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil pengkajian hingga catatan perkembangan pada pasien Tn. U dengan diagnose
medis Congestive Hearth Failure ( CHF ) tidak terlalu banyak perubahan signifikan yang terjadi
dikarena keluhan pasien masih dirasakan. Namun intervensi yang telah direncanakan tetap
dilaksanakan dengan semaksimal mungkin untuk mengurangi keluhan pasien.Pasien direncanakan
menjalani perawatan yang lebih intesif diruang perawatan jantung.Perawat perlu memperhatikan
masalah-masalah keperawatan yang muncul serta penyakit penyerta yang dialami oleh pasien
dikarenakan perawat, dokter dan tim kesehatan lain harus memperhatikan tindakan yang tidak
akan merugikan pasien terlebih pasien dengan kondisi penyakit seperti kasus yang telah dibahas..

B. SARAN

Bagi mahasiswa dan perawat di ruangan yang melakukan asuhan keperawatan harus
memperhatikan kondisi pasien dengan seksama, dan menjalankan intervensi keperawatan yang
telah disusun dengan maksimal agar tujuan yang diharapkan dapat diperoleh dengan maksimal
dan tidak merugikan pasien.Perawat juga harus mampu melakukan edukasi yang baik pada dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Ananda Putra, R. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Congestive

Heart Failure (CHF) Di Bangsal Jantung RSUP Dr.Djamil Padang. Retrieved
From Http://Pustaka.Poltekkespdg.Ac.Id/Index.Php?P=Show Detail&Id=
5245&Keywords=
Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien Gangguan
Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Dinarti,&Muryanti,Y.(2017).BahanAjarKeperawatan:DokumentasiKeperawatan.1–
172.Retrievedfromhttp://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wpcontent/uploads
/2017/11 /praktika-dokumen keperawatan - dafis. pdf.

Nugroho, F. A. (2018). Perancangan Sistem Pakar Diagnosa Penyakit Jantung

dengan Metode Forward Chaining.Jurnal Informatika Universitas Pamulang,
3(2), 75. https://doi.org/10.32493/informatika.v3i2.1431.

Nurarif,a.h. (2015).Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis

Dan Nanda Nic Noc.yogyakarta : medication publishing yogyakarta.

Ongkowijaya, J., & Wantania, F. E. (2016).Hubungan Hiperurisemia Dengan

Kardiomegali Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif.4, 0–5.

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP .(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.DPP
PPNI. Jakarta Selatan.

Pusat Data dan Informasi. (2014). Infodatin : Situasi Kesehatan Jantung. Pusat Data
Dan InformasiKementerianKesehatanRI, 1–8.Retrieved from
www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodatin-
jantung.pdf.