RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

“A” DENGAN
DIAGNOSA MEDIK “FEBRIS” DI RUANGAN IGD

RUMAH SAKIT FATIMA MAKALE

TGL 14 APRIL 2021

OLEH :

DORIS KADUTTU, S.Kep

Ns 20.012

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………...) (..........................................)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN LAKIPADADA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 RESUME KEPERAWATAN

1. Identitas klien
1) Nama : An ”A”
2) Umur : 6 tahun
3) Alamat : Awa tiromanda
4) Jenis kelamin : laki-laki
5) Pekerjaan :-
6) No.RM : 00-15-66-75
7) Tgl Masuk : 14 April 2021
8) Tgl. Pengkajian : 14 April 2021
2. Tindakan Pra Hospital : -
3. Triage
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Keluhan Utama :
Satu hari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengeluh
demam karna kondisi tersebut ibu klien memutuskan membawah
anaknya ke rumah sakit Fatima makale
Pada saat dikaji tanggal 14 april 2021 ibu klien menrgatakan
demam sejak 3 hari yang lalu, ibu klien juga mengatakan suhu tubuh
klien naik turun, setelah dilakukan pegkajian suhu tubuh klien 38oC ,
Nadi 113x/menit, teraba hangat, Ibu klien juga mengatakan klien
mengalami mual muntah dirumah dengan frekuensi 5x, klien tapak
lemas, ibu klien mengatakan khawatir dengan keadaan anaknya, ibu
klien tampak gelisah.
Tanda-tanda Vital
TD : -
N : 113x/menit
P : 20x/menit
S : 38ºC
4. Pengkajian Primer
a. Airway : tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing : RR 20x/menit, pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
c. Circulation : N : 113 x/menit, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
d. Disintegrity : GCS 15 (composmentis), reaksi pupil +/+
5. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, tidak
rontok dan bersih, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : bentuk wajah simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, palpebral tidak ada edema,
sclera berwarna putih, dapat menutup dan membuka
kelopak mata, mata terlihat sembab, tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : Septum ditengah, tidak ada polip, terdapat secret dan tidak
ada epistaksis, tidak ada pergerakan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir agak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak
ada kelainan bentuk
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada
mengikuti pola napas, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

a. Paru-paru
Inspeksi : Pola pernapasan teratur tanpa penggunaan otot bantu
tambahan
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan
Auskultasi :Suara napas Vasikuler , tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis di ICS 5-6 line mid klavicula
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : S2 “Lup” pada katup aorta katup pulmonal
: S1 “Dup” pada katup trikuspidalis dan mitral
7. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan,
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
Perkusi : Bunyi thympani
Palpasi : Tidak nyeri tekan
8. Ekstremitas
a. Atas.
Tangan kanan : Tidak ada lesi dan tidak teraba pembengkakan.
Tangan kiri : Terpasang infuse RL 20 tpm, tidak teraba
pembengkakan.
b. Bawah.
Kaki kanan : Tidak ada lesi, tidak ada teraba pembengkakan.
Kaki kiri : Tidak ada lesi, tidak ada teraba pembengkakan.
Kekuatan Otot 5 5
5 5
9. Terapi Medikasi
 IVFD RL 20 tpm
 Parectamol infus 200 ml/ iv

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Ibu klien mengatakan klien
 Klien lemas
demam
TTV:
 Ibu klien mengatakan klien  Suhu : 38◦c
demam sejak 3 hari yang lalu  RR : 20x/menit,
 Nadi : 113x/menit
 Ibu klien mengatakan demam
 Mukosa agak bibir kering
klien naik turun  Terba hangat
 Ibu klien mengatakan klien  Ibu klien terlihat cemas
mengalami mual muntah 5x
 Ibu kien mengatakan khawatir
dengan keadaan anaknya

DIAGNOSA & INTERVENSI

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC :
dengan proses penyakit keperawatan selama 1X24 1. Monitor suhu
Data subjekif : jam hipertermi menuru sesering mungkin
 Ibu klien mengatakan dengan kriteria hasil: 2. Monitor RR dan
klien demam Nadi
1. Suhu tubuh kembali
 Ibu klien mengatakan 3. Anjurkan keluarga
normal
klien demam sejak 1 klien untuk
minggu yang lalu 2. TTV dalam batas normal memberi klien
 Ibu klien mengatakan banyak minum air
demam klien naik 4. Anjurkan untuk
turun kompres air hangat
Data objektif : 5. Kolaborasi
 Klien lemas pemberian
S : 38◦c antiperiuetik
 RR : 20x/menit,
 N : 113x/menit
 Teraba hangat
 Mukosa bibir kering
2. Risiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan
volume cairan keperawatan selama 1X24 catatan intake dan
berhubungan dengan jam risiko kekurangan output yang akurat
intake yang tidak adekuat volume cairan berkurang 2. Monitor status
Data Subjektif : dengan kriteria hasil: hidrasi
- Ibu klien mengatakan ( kelembaban
- Mempertahankan urine
klien mengalami mual membaran
output sesuai dengan usia
muntah 5x mukosa , nadi
dan BB,BJ urine,
Data Obektif : adekuat, tekanan
- pH, urine normal
- Klien tampak lemas, darah ortostatik ),
- TTV dalam batas normal
lesu jika diperlukan
- Tidak ada tanda – tanda
- Suhu tubuh klien 38 3. Monitor vital sign
dehidrasi, Elastisitas
 °C turgor kulit baik, setiap 15 menit – 1
- RR : 20 x menit, Nadi membran mukosa lembab, jam
: 113 x menit tidak ada rasa haus yang 4. Berikan cairan oral
- Klien terpasang IVFD berlebihan 5. Kolaborasi
RL 20 tetes / menit - Elektrolit, Hb, Hmt dalam pemberian cairan
batas normal Intake oral IV
dan intravena adekeuat

3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tingkat

dengan kurang keperawatan selama 1X24 kecemasan
pengetahuan jam ansietas berkurang 2. Gunakan
Data Subjektif : dengan kriteria hasil: pendekatan yang
- Ibu kien mengatakan menenangkan
-Ekspresi wajah,
khawatir dengan 3. Berikan informasi
-bahasa tubuh dan tingkat
keadaan anaknya faktual mengenai
aktivitas menunjukkan
Data Objektif : diagnosis, tindakan
berkurangnya kecemasan
- Ibu klien terlihat prognosis
cemas 4. Dorong keluarga
untuk menemani
anak
5. Dengarkan dengan
penuh perhatian

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO Implementasi Evaluasi
.1. 1. Memonitor suhu sesering mungkin S : Ibu Klien
Hasil: S: 38oC mengatakan klien
2. Memonitor RR dan Nadi masih demam
Hasil: N: 113x/mnt P: 20x/mnt O :
3. Menganjurkan keluarga klien untuk memberi - klien lemah
klien banyak minum air - S:37,4oC
Hasil: klien minum air putih  Mukosa bibir kering
4. Menganjurkan untuk kompres air hangat  TTV : RR: 20x/menit
Hasil: keluarga klien memberikan kompres N: 113x/menit
air hangat pada anaknya A : Hipertermi (masalah
5. Kolaborasi pemberian obat antipriutik belum teratasi)
Hasil: Parectamol 200 ml/iv P : lanjutkan intervensi
1,2,3,5…
2. 1. Mempertahankan catatan intake dan output S:
yang akurat - Ibu klien mengatakan
Hasil : catatan intake dan output akurat klien anaknya sudah
2. Monitor status hidrasi ( kelembaban tidak muntah
membaran mukosa , nadi adekuat, tekanan O:
darah ortostatik ), jika diperlukan - Klien tidak muntah
Hasil : membran mukosa bibir agak kering - Suhu tubuh klien 37,4
3. Memonitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam o
C
Hasil : RR: 20x/menit Nadi 113x/menit - RR : 20 x menit,
4. Menganjurkan ibu sering memberi klien Nadi : 113 x menit
minum - Klien terpasang
Hasil: Pasien tampak minum IVFD RL 20 tetes /
5. Kolaborasi pemberian cairan IV menit
Hasil : memberikan infus RL 20 tpm A: Risiko kekurangan
volume cairan
(Teratasi sebagian)
P: lanjutkan intervensi
 1,2,3,4,5
3. 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S : Ibu Klien mengatakan
Hasil: Kecemasan dalam tingkat sedang sudah tidak khawatir
2. Menggunakan pendekatan yang dengan keadaan
menenangkan anaknya
Hasil : Pendendekatan yang tenang O : Ibu klien tampak
didunakan tenang
3. Memberikan informasi faktual mengenai A : Masalah Teratasi
diagnosis, tindakan prognosis P : Pertahankan
Hasil : Informasi faktual mengenai intervensi
diagnosis, tindakan prognosis
diberikan
4. Mendorong keluarga untuk menemani anak
Hasil: Keluarga menemani selalu menemani
anak
5. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : Keluhan didengarkan