RESUME KEPERAWATAN

PADA An.B DENGAN DIAGNOSA DIARE

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :
Nama: Syahidah
NIM : 2019032096

CI INSTITUSI

Ns. Ismawati.,M.Sc
NIK. 20110901018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS MAHASISWA
Nama :Syahidah.,S.Kep
NIM :2019032096
Kelompok : 1

II. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : An. B
Usia : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa Medik : Diare
TRIAGE: P1 P2 P3 P4

An.B dikategorikan triage merah : Gawat darurat

III. KELUHAN UTAMA MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan utama : BAB encer lebih dari 10 kali sehari
b. Keluhan saat masuk rumah sakit :BAB encer disertai mual & muntah
sejak dua hari yang lalu, keluhan dirasakan setelah klien mengkonsumsi
Es kelapa
P : Klien BAB encer setelah mengkonsumsi Es kelapa
Q : Sakit perut Melilit
R : Pada semua kuadran perut
S : 8 dari 10 (berat)
T : Hilang timbul

IV. PENGKAJIAN PRIMER AIRWAY

A. Airway
Jalan napas paten,suara napas normal, tidak terdapat cairan maupun benda
asing dan tidak ada cedera servikal.
B. Breathing
Nampak sesak, R; 36 X/Menit, terpasang O2 nasal 4 liter/menit.
 C. Circulation
Frekuensi Nadi;98 X/Menit teraba lemah dan dalam, turgor kulit tidak
elastis, terpasang IVFD NaCl 0,9% dua jalur. Akral teraba dingin dan
pucat.

D. Dissability
Keadaan umum lemah, kesadaran: delirum .GCS;E3 V3 M4=10
Klien mampu membuka mata dengan mengikuti perintah,berbicara racau,
kliem mampu menggerakkan anggota tubuh menjauhi sumber stimulus
nyeri. Reaksi pupil isokor

E. Exposure
Tidak terdapat deformitas, contusio, abrasi penetrasi, laserasi, edema pada
seluruh bagian tubuh klien . Suhu 37,8 ºC.

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk IGD Rumah sakit Anutapura Palu Pada tanggal 24
November 2020 pukul 10.00 WITA diantar oleh orang tuanya dengan
keluhan BAB encer disertai mual & muntah sejak dua hari yang lalu.
Keluarga klien mengatakan, keluhan dirasakan oleh klien setelah minum Es
Kelapa.BAB encer lebih dari 10 kali sehari disertai muntah,ibu klien
mengatakan sebelumnya ia sudah memberikan oralit kepada anaknya
namun tidak ada perubahan sehingga orang tua klien memutuskan untuk
membawa anaknya kerumah sakit.
B. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang sama.keluarga tidak memiliki penyakit penyakit
keturunan dan menular.
 Anamnesa singkat (AMPLE)
Allergies : tidak ada alergi
Medikasi :
Nyeri : pada bagian perut
Terakhir kali makan: minum es kelapa muda
Event of injury/penyebab injury:

VI. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. KEPALA
Tidak ada hematom/luka pada kepala klien, Wajah nampak pucat.
- RAMBUT
Rambut ikal,Warnah rambut hitam, penyebaran rambut merata,
- MATA
Garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan baik,
pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka mata dengan rangsangan
suara, konjungtiva enemis, Palpebra nampak cekung, klien tidak
mengguganakan kaca mata, tidak ada nyeri tekan pada mata
- TELINGA
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak ada serumen, tidak mengalami otitis media,tidak terdapat nyeri
tekan pada tulang mastoideus.
- HIDUNG
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat di tengah, tidak
terjadi penyimpangan, tidak pengeluaran secret, tidak ada
pembengkakan pada hidung, tidak terdapat polip dan
sinusitis,terpasang O2 nasal 4L/menit.
- MULUT
Mukosa bibir nampak kering, tidak mengalami kelainan bawaan, gusi
tidak terdapat pembengkakan, gigi masih lengkap, kemampuan
menelan baik.
2. LEHER
 Inspeksi : simetris, tidak terdapat kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe
3. DADA
Inspeksi :Bentuk dada normal chest, tidak ada benjolan, Nampak
mengunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada peradangan, dan tidak
terdapat massa
Perkusi :Sonor
Auskultasi :bunyi napas vesikuler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
4. ABDOMEN
Inspeksi :Tidak terdapat lesi, bentuk datar
Auskultasi :Terdengar peristaltik usus, 30x/menit
Palpasi :Tidak teraba adanya massa, terdapat nyeri tekan pada semua
kuadran
Perkusi :Bunyi hipertymphani, dan kembung
5. Ekstermitas/musculoskeletal
a. Ekstremitas atas
Rentang gerak aktif, tidak ada edema,tidak ada nyeri tekan,
akral teraba dingin, Nampak terpasang IVFD NaCl 0,9% 2
jalur
Kekuatan otot 3 3

b. Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan, rentang gerak aktif, tidak ada edema,tidak ada
nyeri tekan dan akral teraba dingin.
Kekuatan otot
3 3
 c. Kulit/integumen:
Inspeksi :warna kulit Nampak kemerhan
Palpasi :teraba hangat,turgor kulit tidak elastis, tidak ada
dekubitus,Suhu;37,8oC.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil laboratorium:
- Hemoglobin 8,3%
- Leukosit 18.500/ul
- Limfosit 30%
- Hematocrit 29%
- Trombosit 460.000 ul

Elektrolit
- Natrium 140 Mmol/L
- Kalium 3,2 Mmol/L
- Chloride 90 Mmol/L

VIII. TERAPI
- O2 nasal 4l/menit
- IVFD NaCl 0,9% 2 jalur
- Ondansentron
- Omeprazole
 LINE OUT PENULISAN RESUME

A. PENGKAJIAN
DATA PASIEN
Nama : An.B
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : BTN Palupi Permai
Suku : Bugis
Status : Belum menikah
Tanggal MRS :24 november 2020
No. RM : 242424

B. PENGUMPULAN DATA
1. Orang tua klien mengatakan klien BAB disertai mual dan muntah
2. Orang tue klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu
3. Orang tua klien mengatakan keluhan dirasakan setelah minum es kelapa
4. Orang tua klien mengatakan Klien BAB lebih dari 10x/hari
5. Orang tua klien mengatakan Volume feses Klien kurang lebih 2 gelas/ kali
BAB
6. Tanda – Tanda Vial:
N :98x/menit
RR : 36x/menit
SB : 37,8 ºC
7. Keadaan Umum : Lemah
8. Skala nyeri 8 (berat)
9. Klien memegang perut
10. Peristaltik usus 30x/menit
11. Palpebra cekung
12. SPO2: 99%
 13. Mukosa bibir kering
14. Turgor kulit tidak elastis
15. Wajah pucat
16. Leukosit : 18,500/µL
17. Tingkat kesadaran : Delirium
18. Akral teraba dingin
19. Konjungtiva anemis
20. Ekspresi wajah meringis
21. Elektrolit
Natrium 140 Mmol/L
Kalium 3,2 Mmol/L
Chloride 90 Mmol/L
22. O2 nasal 4l/menit
23. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur

C. KLASIFIKASI DATA

Data Subjekti f Data Objektif

1. Orang tua klien mengatakan klien 1. Tanda – Tanda Vial:
BAB disertai mual dan muntah N :98x/menit
2. Orang tue klien mengatakan RR : 36x/menit
keluhan dirasakan sejak 2 hari yang SB : 37,8 ºC
lalu 2. Keadaan Umum : Lemah
3. Orang tua klien mengatakan 3. Skala nyeri 8 (berat)
keluhan dirasakan setelah minum es 4. Klien memegang perut
kelapa 5. Peristaltik usus 30x/menit
4. Orang tua klien mengatakan Klien 6. Palpebra cekung
BAB lebih dari 10x/hari 7. SPO2: 99%
5. Orang tua klien mengatakan 8. Mukosa bibir kering
Volume feses Klien kurang lebih 2 9. Turgor kulit tidak elastis
 gelas/ kali BAB 10. Wajah pucat
11. Leukosit : 18,500/µL
12. Tingkat kesadaran : Delirium
13. Akral teraba dingin
14. Konjungtiva anemis
15. Ekspresi wajah meringis
16. Elektrolit
Natrium 140 Mmol/L
Kalium 3,2 Mmol/L
Chloride 90 Mmol/L
17. O2 nasal 4l/menit
18. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur

D. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: kehilangan Defisien volume
1. Orang tua klien mengatakan klien cairan aktif cairan
BAB disertai mual dan muntah
2. Orang tue klien mengatakan
keluhan dirasakan sejak 2 hari
yang lalu
3. Orang tua klien mengatakan
Klien BAB lebih dari 10x/hari
4. Orang tua klien mengatakan
Volume feses Klien kurang lebih
2 gelas/ kali BAB
DO:
1. TTV:
N :130x/mnt
RR : 40x/mnt
SB : 39,5 ºC
2. KU: lemah
3. Palpebra cekung
4. Mukosa bibir kering
5. Turgor kulit tidak elastis
6. Wajah pucat
7. Tingkat kesadaran : Delirium
8. Akral teraba dingin
9. Konjungtiva anemis
10. Elektrolit
Natrium 140 Mmol/L
Kalium 3,2 Mmol/L
Chloride 90 Mmol/L
 11. O2 nasal 4l/menit
12. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur

2. DS: Penggunaan zat Diare

1. Orang tua klien mengatakan klien berlebihan
BAB disertai mual dan muntah
2. Orang tue klien mengatakan
keluhan dirasakan sejak 2 hari
yang lalu
3. Orang tua klien mengatakan
keluhan dirasakan setelah minum
es kelapa
4. Orang tua klien mengatakan
Klien BAB lebih dari 10x/hari
5. Orang tua klien mengatakan
Volume feses Klien kurang lebih
2 gelas/ kali BAB

DO:
13. TTV:
N :130x/mnt
RR : 40x/mnt
SB : 39,5 ºC
1. KU: lemah
2. Peristaltik usus 30x/menit
3. Palpebra cekung
4. Mukosa bibir kering
5. Turgor kulit tidak elastis
 6. Wajah pucat
7. Leukosit : 18,500/µL
8. Tingkat kesadaran : Delirium
9. Akral teraba dingin
10. Konjungtiva anemis

3 DS: Agen cedera Nyeri akut

DO: biologis
1. Tanda – Tanda Vital:
N :98x/menit
RR : 36x/menit
SB : 37,8 ºC
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Skala nyeri 8 (berat)
4. Ekspresi wajah meringis
5. Klien memegang perut
6. Peristaltik usus 30x/menit
7. Palpebra cekung
8. Wajah pucat
9. Tingkat kesadaran : Delirium

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisien volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Diare berhubungan dengan Penggunaan zat berlebihan
 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

F. INTERVENSI

Waktu Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

(tgl/jam) Hasil
1 24/11/20 Setelah dilakukan 1. Monitor status hidrasi 1. Perubahan status
(10.00)
tindakan keperawatan (kelembaban membran hidrasi memmbran
(10.05) selama 1x24 jam mukosa, nadi adekuat, mukosa, turgot kulit
diharapkan kekurangan tekanan darah ortostatik), menggambarkan berat
volume cairan teratasi jika diperlukan ringannya kekurangan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor vital sign cairan
(10.10) 1. Tekanan darah, 3. Anjurkan klien untuk
2. Perubahan vital sign
nadi, suhu tubuh banyak minum
dapat menggambarkan
(10.15) dalam batas normal
keadaan umum klien
2. Tidak ada tanda 4. Pertahankan catatan
tanda intake dan output yang 3. Asupan cairan sangat
(10.20)
dehidrasi,Elastisitas akurat di perlukan untuk
turgor kulit baik, menambah volume
membran mukosa 5. Kolaborasi pemberian cairan
(10.25)
lembab, tidak ada cairan IV
4. Menetahui balance
rasa haus yang
cairan sebagai
berlebihan
pedoman untuk
mengganti cairan

5. Pemberian cairan IV
untuk mengganti
cairan yang terbuang
secara cepat dan
sesuai kebutuhan
2. 24/11/20 Setelah dilakukan 1. Monitor penyebab diare 1. Mencari tahu
(10.30)
tindakan keperawatan 2. Anjurkan orang tua penyebab diare
(10.35) 1x24 jam diharapkan untuk member minum untuk menetukan
diare teratasi dengan oralit setiap kali BAB teraphy
(10.40) criteria hasil: cair 2. Larutan oralit
1. Feses berbentuk 3. Anjurkan orang tua berguna untuk
2. Menjaga daerah untuk member makanan mengganti cairan
sekitar rectal dari rendah serat, tinggi 3. Dapat mengurangi
(10.50)
iritasi protein dengan tinggi iritasi, didasarkan
3. Tidak mengalami kalori jika pada kebutuhan
diare memungkinkan klien
(11.00)
4. Menjelaskan 4. Berikan diet cair untuk
penyebab diare mengistirahatkan usus 4. Menghindari iritasi,
5. Memperbaiki turgor 5. Observasi turgor kulit meningkatkan
kulit secara rutin istirahat usus
6. Kolaborasi pemberian 5. Turgor kulit jelek
cairan dan obat sesuai dapat
indikasi menggambarkan
keadaan klien
6. Menurunkan
motalitas atau
peristaltic usus dan
menunjukkan sekresi
degestif untuk
menghilangkan kram
dan dia
3 24/11/20 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Agar dapat
tindakan keperawatan nyeri yang melakukan tindak
1x24 jam diharapkan komprehensif, meliputi keperawatan yang
nyeri berkurang/ hilang lokasi, karakteristik, sesuai dengan
dengan criteria hasil: durasi, frekuensi, manajemen nyeri
1. Mengenali awitan kualitas, intensitas atau
nyeri keparahan nyeri
2. Mampu melaporkan 2. Observasi isyarat non
nyeri dapat verbal, ketidak 2. Untuk melihat
dikendalikan nyamanan,khususnya kondisi klien pada
3. Mampu melaporkan pada mereka yang tidak saat kambuh
skala nyeri mampu berkomunikasi
4. Ekspresi wajah klien efektif
tidak meringis lagi 3. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti
3. Memberikan
penyebab nyeri, berapa
pengetahuan
lama akan berlangsung
mengenai penyebab
dan antisipasi ketidak
nyeri pasien
nyamanan akibat
4. Meringankan atau
prosedur
mengurangi nyeri
4. Ajarkan tekhnik non
sampai pada
farmakologis relaksasi
tingkatyang dapat
napas dalam
diterima pasien
5. Kolaborasi dalam
5. Untuk memblok rasa
pemberian analgetik
nyeri
G. IMPLEMENTASI

No Waktu Implementasi Respon klien/Hasil Ttd

(tgl/jam) (S,O)
1 24/11/20 1. Memonitor status hidrasi 1. S:
(10.00)
(kelembaban membran mukosa, O:
nadi adekuat, tekanan darah - mukosa bibir kering
ortostatik) - nadi teraba lemah dan
(10.05) 2. Memonitor vital sign dalam
(10.10)
3. Menganjurkan klien untuk banyak - turgor kulit tidak
minum elastis
(10.15)
4. Mempertahankan catatan intake 2. S:
dan output yang akurat O:
(10.20)
5. Berkolaborasi pemberian cairan IV TTV:
N :98x/menit
RR: 28x/menit
SB: 37,5 ºC
3. S:- ibu klien mengatakan
akan memberikan
banyak minum kepada
klien
O: klien nampak tidak
mau minum
4. S:
O: selama 6 jam di IGD
- Input
cairan NaCl 2 jalur
(1000 cc)
- Output
BAB encer lebih
dari 6 kali disertai
 muntah,volume
feses ± 250 cc/x
BAB
5. S: Orang tua klien
mengatakan setuju anaknya
dipasang infus
O: Terpasang cairan NaCl
2 jalur
2 24/11/20 1. Memonitor penyebab diare 1. S: ibu klien mengatakan
(10.30)
2. Menganjurkan orang tua untuk anaknya diare setelah ia
(10.35) member minum oralit setiap kali mengkonsumsi es kelapa
BAB cair O: leukosit : 18.500/µL
(10.40)
3. Menganjurkan orang tua untuk -Trombosit 460.000 ul
(10.55)
member makanan rendah serat,
tinggi protein dengan tinggi 2. S: orang tua klien
kalori jika memungkinkan mengatakan klien selalu
(11.00)
4. Memberikan diet cair untuk memuntahkan setiap kali
mengistirahatkan usus diberikan
5. Mengobservasi turgor kulit secara O: klien nampak mual dan
rutin muntah setiap kali ada
6. Berkolaborasi pemberian cairan makanan yang masuk
dan obat sesuai indikasi 3. S: ibu klien mengatakan ia
memberi anaknya bubur dan
telur rebus
O: klien nampak mual dan
muntah
4. S: orang tua klien
mengatakan anaknya susah
makan dan minum
O:kesadaran klien menurun
5. S:
 O: turgor kulit tidak elastis
6. S:
O: -terpasang IVFD NaCl 2
jalur
- therapy O2 4L/ menit
-Ondansentron
-Omeprazole sudah
dilayani

3 24/11/20 1. Melakukan pengkajian nyeri yang 1. S:

komprehensif, meliputi lokasi, O: - klien nampak
karakteristik, durasi, frekuensi, memegang perut seluruh
kualitas, intensitas atau keparahan kuadran
nyeri 2. S:
2. Mengobservasi isyarat non O: klien nampak meringis
verbal, ketidak 3. S: orang tua klien
nyamanan,khususnya pada mengatakan masih bingung
mereka yang tidak mampu O:
berkomunikasi efektif 4. S:
3. Memberikan informasi tentang O:klien tidak mampu
nyeri, seperti penyebab nyeri, melakukan
berapa lama akan berlangsung 5. S:
dan antisipasi ketidak nyamanan O: Memasang O2 4L/menit
akibat prosedur
4. Mengajarkan tekhnik non
farmakologis relaksasi napas
dalam
5. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik

H. EVALUASI
No Waktu Catatan Perkembangan (S,O,A,P) Ttd
(tgl/jam)
1. 24/11/2020 S : -ibu klien mengatakan akan memberikan banyak
minum kepada klien
-Orang tua klien mengatakan setuju anaknya dipasang
infus
O: -mukosa bibir kering
- nadi teraba lemah dan dalam
- turgor kulit tidak elastis
- TTV: N :98x/menit, RR: 28x/menit
SB: 37,5 ºC
- klien nampak tidak mau minum
- selama 6 jam di IGD
- Input
cairan NaCl 2 jalur
(1000 cc)
- Output
BAB encer lebih dari 6 kali sehari disertai
muntah,volume feses ± 200 cc/x BAB
- Terpasang cairan NaCl 2 jalur

A: Masalah defisien volume cairan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1 sampai 5 diruang

perawatan

2. 24/11/2020 S:- ibu klien mengatakan anaknya diare setelah ia

 mengkonsumsi es kelapa
- orang tua klien mengatakan klien sudah jarang
memuntah saat diberikan makan dan minum
- orang tua klien mengatakan anaknya mulai makan
dan minum

O : leukosit : 18.500/µL
-Trombosit 460.000 ul
- ibu klien mengatakan ia memberi anaknya bubur dan
telur rebus
- klien mulai mau minum
- kesadaran klien mulai membaik
- turgor kulit tidak elastic
- terpasang IVFD NaCl 2 jalur
- therapy O2 4L/ menit
- Ondansentron
- Omeprazole sudah dilayani

A: Masalah Diare belum teratasi

P: lamjutkan intervensi 1sampai 6 diruang perawatan

3. 24/11/2020 S : orang tua klien mengatakan masih bingung

O:- klien masih memegang perut seluruh kuadran

- klien masih meringis
- klien masih belum mampu melakukan relaksasi
napas dalam
- theraphy O2 4L/menit

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1 sampai 5 di ruang perawatan