FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 21 Desember 2020 Jam : 14.00 WIB

Tanggal MRS : 20 Desember 2020 No. RM : 1234XX
Ruang/Kelas : B2.1 Dx. Medis: Post Partum
Spontan Fisiologis

Nama Ibu: Ny. T Nama Suami: Tn. L Ke: 1

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: 32 tahun Umur: 35 tahun

Agama: Islam Agama: Islam
Pendidikan: Diploma Pendidikan: Diploma
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil
Keluhan Utama: Mulas dan nyeri di daerah kemaluan (luka episiotomy)

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:

Tanggal 20 Desember 2020 pukul 18.00 WIB klien datang ke UGD dengan keluhan
perutnya kenceng-kenceng sejak jam 17.30 WIB. Dari IGD langsung dibawa ke VK
Riwayat Obstetri MenstruasiRiwayat

Menarche: 13 tahun Siklus: 28 hari

Banyaknya: ± 35 ml Lama: 7 hari
HPHT: Dismenorhea: kadang
Usia Kehamilan: - Taksiran Partus:
Lain-lain: tidak ada
G....P.................
Jenis
Hami Usia Penyuli Usia anak KB/ Jenis/
persalina Penolong BB/PB
l ke- kehamilan t saat ini Lama
n
1 39 minggu spontan dokter tidak 2900 4 tahun Pil / 2
ada gram / tahun
49 cm
2 37 minnggu spontan dokter tidak 2600 1 hari -
ada gram /
48 cm

Keterangan:
Genogram leherKepalaiObservas

Keadaan umum: baik Kesadaran: komposmentris

Berat badan: 60 kg Tinggi badan: 152 cm
Tanda Vital: TD: 110/80 mmHg; Nadi: 90 x/mnt; Suhu: 36,8 0C; RR: 20 x/mnt
CRT: < 2 detik; Akral: hangat; GCS: 4 5 6
Rambut: tidak ada masalah
Mata: konjungtiva ananemis; Sklera anikterus; Pupil isokor
O Edema palpebra; O Penglihatan kabur; lain-lain: tidak ada
Hidung: O Epistaksis; lain-lain: tidak ada
Dada

Jantung: Irama: reguler; S1/S2: normal; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
dan
(Thoraks

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: normal

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: normal
 (AbdomePerut
 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: tidak ada
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 18 x/menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada; Lain-lain: tidak ada
Keputihan: tidak ada; Perdarahan: lochea
dan kakiTangan Genitalia

Laserasi: tidak ada gangguan; VT: Ø 2 cm; eff: -

Miksi: tidak ada gangguan; Defekasi: tidak ada gangguan
Lain-lain: terdapat luka episiotomy
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 5555
Refleks: Patella +; Triceps +; Biceps +; Babinsky: +
Brudzinsky: -; Kernig - Keterangan: normal
Edema: tidak ada; Luka: tidak ada
Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Nafsu makan baik, porsi makan Nafsu makan baik, porsi makan
habis, makan 3x sehari disertai habis, makan 3x sehari disertai
camilan camilan
Eliminasi BAK dan BAB lancar BAK dan BAB lancar
Istirahat/tidur Durasi tidur 5-6 jam perhari Durasi tidur 6-7 jam perhari
Aktivitas Aktivitas masih sebatas di
Mampu beraktivitas sehari-hari
Perubhan

tempat tidur dan berjalan ke

ringan
toilet
Seksual Jarang Belum
Kebersihan Diri Mandi 2x sehari, sikat gigi 3x Mandi 2x sehari, sikat gigi 3x
sehari, keramas 2 hari sekali sehari
Koping Baik Baik
Ibadah Sholat 5 waktu Tidak, Karena masa nifas
Konsep diri Siap menjadi calon ibu Menerima kehadiran bayi dan
peran menjadi ibu

*) coret yang tidakperlu

Perilaku KesehatanPengetahuan dan

Kontrasepsi: Sebelum hamil menggunakan KB Pil

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): beberapa dibantu sebagian beberapa mandiri
Merokok: tidak merokok
Obat-obatan/Jamu: tidak mengonsumsi
Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

dan TerapiPemeriksaan Penunjang Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Terapi/ Tindakan medis:

Biosanbe 1×1
Fetavita 1×1
Sangobion 1×1

Surabaya, 21 Desember 2020

Ners,

(Tantya Edipeni Putri)

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: klien mengeluh tidak Post Partum Spontan Ketidaknyamanan Pasca
nyaman pada bagian ↓ Partum
perut, terasa mulas dan Perubahan fisiologis
nyeri pada luka ↓
episotomy Involusi dan kontraksi uterus,
adanya luka episiotomy
↓
DO: Timbul rasa mules akibat
- Tampak meringis kontraksi, nyeri akibat luka
- Terdapat kontraksi uterus ↓
- Terdapat luka episiotomy Kenyamanan terganggu
- TD 110/80 mmHg ↓
- Nadi 90 x/menit Ketidaknyamanan Pasca
- RR 20 x/menit Partum
- Suhu 36,8 0C

DS: klien mengeluh payudara Post Partum Spontan Menyusui Tidak Efektif
terasa penuh ↓
Perubahan fisiologis
↓
DO: Penurunan HCG, estrogen,
- Payudara bengkak dan progesteron
- ASI tidak menetes / ↓
memancar Peningkatan produksi hormon
- Bayi menghisap tidak terus prolaktin
menerus ↓
Produksi ASI
↓
Isapan bayi tidak adekuat
↓
Bendungan ASI
↓
Payudara bengkak
↓
Menyusui Tidak Efektif

DS: klien mengatakan nyeri Post Partum Spontan Resiko infeksi

pada luka episiotomy ↓
Tindakan insisi episiotomy
↓
DO: Adanya luka episiotomy
- Terdapat luka episiotomy ↓
- TD 110/80 mmHg Port de entry
- Nadi 90 x/menit ↓
- RR 20 x/menit Resiko infeksi
- Suhu 36,8 0C
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Ketidaknyamanan pasca partum b.d. trauma perineum selama persalinan dan kelahiran d.d luka
episiotomy
SDKI D.0075

2. Menyusui tidak efektif b.d. payudara bengkak d.d ASI tidak menetes/memancar
SDKI D.0029

3. Resiko infeksi d.d efek prosedur

SDKI D.0142
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
23 Ketidaknyamanan pasca partum Setelah dilakukan tindakan Perawatan Pascapersalinan (SIKI I. 07225) 1. Tanda-tanda vital penting dipantau
Desember b.d. trauma perineum selama keperawatan selama 3x24 jam Observasi: untuk menilai kondisi umum ibu.
2020 persalinan dan kelahiran d.d luka diharapkan status kenyamanan 1. Monitor tanda-tanda vital. 2. Untuk mengetahui ada tidaknya
episiotomy pasca partum meningkat. 2. Monitor keadaan lochea yang meliputi kelainan atau komplikasi yang terjadi
warna, jumlah, bau dan bekuan. pada ibu.
SDKI D.0075 SLKI L. 07061 3. Periksa perineum atau robekan meliputi 3. Untuk melihat proses penyembuhan
Kriteria Hasil: kemerahan, edema, ekmosis, pengeluaran luka dan menentukan tindakan
1. Keluhan tidak nyaman dan penyatuan jahitan. perawatan yang tepat.
menurun 4. Monitor nyeri. 4. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan
2. Meringis menurun Terapeutik: klien dan menentukan rencana
3. Luka episotomy membaik 5. Beri kenyamanan pada ibu. perawatan sesuai tingkat nyeri yang
4. Kontraksi uterus menurun 6. Diskusikan tentang perubahan fisik dan dirasakan.
psikologis ibu post partum 5. Untuk memberikan efek relaksasi ibu.
7. Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi 6. Agar ibu mengenali dan siap
secara optimal menghadapi perubahan fisik dan
Edukasi: psikologisnya.
8. Ajarkan cara perawatan perineum yang 7. Menciptakan bounding sejak dini antara
tepat. ibu dengan anaknya.
9. Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara non 8. Agar ibu dapat melakukan perawatan
farmakologis. perineum secara mandiri dengan tepat.
9. Agar ibu mampu mengontrol diri saat
nyeri datang.

24 Menyusui tidak efektif b.d. Setelah dilakukan tindakan Pendampingan Proses Menyusui 1. Untuk meninjau seberapa jauh ibu
Desember payudara bengkak d.d ASI tidak keperawatan selama 3x24 jam (SIKI I.03130) mampu menyusui anaknya.
2020 menetes/memancar diharapkan status menyusui Observasi: 2. Untuk meninjau seberapa jauh bayi
membaik. 1. Monitor kemampuan ibu menyusui. mampu menyusu pada ibunya.
SDKI D.0029 2. Monitor kemampuan bayi menyusu. 3. Untuk melihat dan menganalisa proses
SLKI L. 03029 Terapeutik: menyusui.
Kriteria Hasil: 3. Dampingi ibu selama kegiatan menyusui 4. Untuk proses menyusui yang benar dan
1. Tetesan / pancaran ASI berlangsung. efektif.
meningkat 4. Dampingi ibu memposisikan bayi dengan 5. Untuk mengetahui faktor penyulit
 2. Suplai ASI meningkat benar untuk menyusui pertama kali. proses menyusui dan menentukan
3. Perlekatan bayi pada payudara 5. Diskusikan masalah selama menyusui rencana perawatan yang tepat.
ibu meningkat seperti payudara bengkak, lecet pada puting, 6. Agar ketika bayi merasa lapar ibu siap
4. Hisapan bayi meningkat dll. untuk menyusuinya.
Edukasi: 7. Untuk proses menyusui yang efektif dan
6. Ajarkan ibu tanda-tanda bayi siap menyusu. menghindari puting lecet.
7. Ajarkan ibu mengarahkaan mulut bayi dari 8. Untuk menghindari cara menyusui yang
arah bawah kearah puting ibu. salah dan memberikan rasa nyaman
8. Ajarkan perlekatan yang benar: perut ibu pada ibu dan bayi saat menyusui
dan bayi berhadapan, tangn kaki bayi satu berlangsung.
garis lurus, mulut bayi terbuka lebar dan 9. Agar ibu mampu memerah ASI secara
dagu bayi menempel pada payudara ibu. mandiri dan bertujuan untuk
9. Ajarkan memerah asi dengan posisi jari jam mengosongkan payudara agar tidak
12-6 dan jam 9-3. bengkak dan agar produksi ASI tetap
10.Informasikan ibu untuk selalu lancar.
mengosongkan payudara pada payudara 10.Untuk menghindari bendungan ASI
yang belum disusui dengan memerah ASI. yang menyebabkan payudara bengkak,
dan ketika payudara kosong ASI akan
cepat diproduksi.

25 Resiko infeksi d.d efek prosedur Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (SIKI I.14539) 1. Untuk memantau dan mengenali infeksi
Desember keperawatan selama 3x24 jam Observasi: yang terjadi pada pasien untuk
2020 SDKI D.0142 diharapkan tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi baik lokal menentukan rencana perawatan yang
menurun. ataupun sistemik. tepat.
Terapeutik: 2. Untuk membersihkan dan mempercepat
SLKI L.14137 2. Berikan perawatan pada área luka. proses penyembuhan luka.
Kriteria Hasil: 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak 3. Untuk menghindari perpindahan
1. Nyeri menurun dengan pasien dan lingkungan pasien. mikroorganisme melalui tangan
2. Kemerahan menurun Edukasi: perawat.
3. Bengkak menurun 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. 4. Agar pasien mengenali tanda dan gejala
4. Demam menurun 5. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar. infeksi secara mandiri, dan segera
6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka. melapor kepada petugas kesehatan.
5. Agar pasien mampu mencuci tangan
secara mandiri dengan benar untuk
menghindari penyebaran patogen.
6. Agar pasien mampu mengenali kondisi
lukanya dan melapor apabila terjadi
masalah.