SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Tgl Pengkajian : 12 April 2021

Ruangan : Kenanga

A. DATA UMUM

1. Inisial klien : Ny. W

2. Nama suami : Tn. F

3. Umur : 27 tahun

4. Alamat : Promaru utara Rt 08/ Rw 11 Margahayu

5. Pekerjaan Suami : Wiraswasta

6. Pekerjaan Istri : Ibu rumah tangga

7. Agama : Islam

8. Suku bangsa : Jawa

9. Status perkawinan : Kawin

10. Pendidikan terakhir : SMK

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri dan kencang pada perut.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan merasakan nyeri oleh adanya HIS yang datang lebih kuat, sering,
dan teratur, nyeri seperti di tusuk-tusuk di perut bagian bawah, skala nyeri 6.

3. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada kesehatan atau kehamilan masa lalu.

4. Keluhan Selama Hamil

Pasien mengatakan selama hamil mengeluh mual, muntah, lemas, dan mulas-mulas.

C. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 166 cm/75 kg

2. Berat badan sebelum hamil : 64 kg

3. Pengkajian Nyeri

P : Adanya HIS

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R : Perut bagian bawah

S : Skala nyeri 6

T : Datang lebih kuat, sering, dan teratur.

4. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah kesehatan khusus

 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : klien mengatakan alergi udang.

6. Diet khusus : pasien mengatakan tidak sedang diet khusus.

7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu *)

Lain-lain sebutkan :-

8. Frekuensi BAK : Normal (Pasien mengatakan BAK 4-6 kali/hari)

Masalah : Tidak ada masalah pada frekuensi BAK

9. Frekuensi BAB : Normal (Pasien mengatakan BAB 1 kali/hari)

Masalah : Tidak ada masalah frekuensi BAK

10. Kebiasaan waktu tidur : Pasien mengatakan jam tidur hanya 5-6 jam/hari.

D. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya

2. Status obstetrikus : G2 P1 A0

3. usia kehamilan : 39 minggu

4. HPHT : 29 Juni 2020

5. Taksiran partus : 06 April 2021

6. Jumlah anak di rumah : Satu (1)

No. Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1. Normal Normal 3200 gram Sehat 10 tahun

2. Normal Normal 3400 gram Sehat

7. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

 8. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali

9. Masalah kehamilan yang lalu : Pasien mengatakan tidak memiliki

masalaah pada kehamilan yang lalu.

10. Masalah kehamilan sekarang :Tidak ada masalah pada kehamilan.

11. Rencana KB : Pasien belum mengetahui terkait KB apa

yang ingin dipilih

12. Makanan bayi sebelumnya : ASI

13. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari): Pasien mengatakan pendidikan
kesehatan yang diinginkan saat ini adalah relaksasi, pernapasan, cara mengeran,
perawatan payudara, perawatan perineum.

14. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami

15. Masalah dalam persalinan yang lalu : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada

persalinan yang lalu.

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Jam 08.00 pagi, bayi lahir jam
19.33 WIB

2. Keadaan kontraksi : 10 jam , 3x dalam 10 menit 40 detik, keadaannya kuat dan

teratur.

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 148 kali/menit, kuat dan teratur.

4. Pemeriksaan fisik :
a. Penampilan/Keadaan Umum : Pasien tampak meringis kesakitan, lemah,
lemas, postur tubuh anatomis.

b. Kesadaran : Composmentis

c. Kenaikan BB selama kehamilan : 11 kg

d. Tanda-Tanda Vital :

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 82 x/mnt

 Suhu : 36,7 0C

 Pernapasan :23 x/mnt

e. Pemeriksaan Persistem
1) Sistem Penglihatan
a) Posisi mata : Simetris
b) Kelopak mata : Normal
c) Gerakan mata : Normal
d) Pergerakan bola mata : Normal
e) Konjungtiva : Anemis
f) Kornea : Normal
g) Sklera : Ikterik
2) Sistem Pernafasan
a) Jalan nafas : Keadaan bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada sputum,
tidak ada lendir, tidak ada darah
b) Pernafasan : Tidak ada sesak nafas
c) Suara nafas : Vesikuler/normal
d) Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak menggunakan
3) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : normal 16-24 x/menit
b) Irama : Teratur
 c) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada murmur atau Gallop
d) Sakit dada : Tidak ada
4) Pola Nutrisi Metabolik
a) Jenis makanan : makanan biasa
b) Frekuensi : 3x/hari
c) Porsi yang dihabiskan : 1 porsi
d) Komposisi menu : nasi, lauk, sayur, buah
e) Pantangan : tidak ada
f) Nafsu makan : Baik
g) Jenis minuman : air putih dan susu
h) Porsi yang dihabiskan : 5-6 gelas
i) Sukar menelan : tidak ada
5) Sistem Pencernaan
a) Keadaan mulut : Gigi tidak ada carries, tidak memakai gigi palsu, keadaan
bersih
6) Sistem Eliminasi
a) BAB
 Frekuensi : 1 kali/hari
 Konsistensi : Pada lunak
 Warna/Bau : kunik kecoklatan/ Bau khas feses
 Kesulitan : tidak ada
 Upaya mengatasi : tidak ada
b) BAK
 Frekuensi : 6-5 kali/hari
 Konsistensi : cair
 Warna/Bau : kuning jernih/bau khas urine
 Kesulitan : tidak ada
 Upaya mengatasi : tidak ada
7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
a) Turgor kulit : Elastis
 b) Warna kulit : Sawo matang
c) Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada
d) Kesulitan dalam pergerakan : Biasanya sakit pada punggug
karena perut yang membesar
8) Wajah
a) Ada Cloasma gravidarum
9) Dada dan Axilla
a) Mammae : Membesar
b) Areolla mammae : Hitam atau hyperpigmentasi
c) Papila mammae : Menonjol. Tampak kotor.
d) Colostrum : Keluar, ASI keluar sedikit.
10) Abdomen
a) Inspeksi : perut bulat, tegang (+)
b) Auskultasi : BU (+) ± 10 x/menit
c) Palpasi : kontraksi (+), massage (+)
d) Perkusi : redup
11) Vulva
a) Warna kebiruan
b) Fluor albus
c) Odema
d) Pengeluaran pervaginaan
e) Adanya pembukaan serviks
12) Ekstremitas (edema/tidak) : tidak terdapat edema dibagian ekstremitas
13) Refleks : (+)
14) Pemeriksaan dalam (PD) pertama : Jam 16.30 oleh Bidan Mimin
Hasil : Pembukaan 4
15) Ketuban (utuh/pecah), jika pecah tgl/jam : porsio tipis lunak , Warna Jernih
16) Laboratorium : H2TL
17) Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Hemoglobin 11, Leukosit 11.100,
Hematokrit 31, Trombosit 261.000
F. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 4.000.000,-/bulan

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang

Pasien mengatakan panik dan takut seperti kelahiran anak pertama dan pasien senang
akan kelahiran anak keduanya.

3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang

Suami pasien mengatakan senang akan kelahiran anak keduanya.

4. Jelaskan respon sibling tehadap kehamilan sekarang

Pasien mengatakan sedikit menegangkan takut dan juga cemas, dan nyeri, lemas,
lemah tapi tak seperti anak pertama

G. LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN

Tanggal : 30 Maret 2021 Jam : 16.30 WIB

1. Tanda-tanda vital

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,

 Nadi : 60 x/mnt

 Suhu : 36,5.0C

 Pernapasan : 22 x/mnt

2. Pemeriksaan palpasi abodmen : Perut teraba kencang

3. Hasil pemeriksaan dalam : terjadi pembukaan serviks, penyusupan serta

selaput ketuban, warna dan jumlah air ketuban dapat sewaktu-waktu.
 4. Persiapan perineum : Persiapan mental dan fisik.

5. Dilakukan klisma :Tidak dilakukan klisma, karena ibu tidak

mengalami sembelit.

6. Pengeluaran pervaginam : keluar cairan berupa darah lendir dan kadang-

kadang ada air ketuban

7. Perdarahan pervaginam : Adanya perdarahan 250 cc.

8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 11 jam 3x dalam 10 menit

40 detik, semakin lama semakin kuat, dirasakan di daerah punggung, menyebabkan
serviks membuka dan menutup dan lamanya kontraksi 45-75 detik.

9. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 145x/menit, kualitas baik

10. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Hidup.

H. KALA PERSALINAN

KALA I

1. Mula persalinan : tanggal 30 Maret 2021 jam :16.30 WIB, klien pembukaan 2.

2. Tanda dan gejala : Klien merasa kenceng-kenceng pada perut, mules dan nyeri.

3. Pemeriksaan TTV

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,

 Nadi : 60 x/mnt

 Suhu : 36,5.0C

 Pernapasan : 22 x/mnt

4. Lama kala I : 3 jam 10 Menit 40 Detik

5. Keadaan psikososial : Baik

6. Kebutuhan khusus klien : Makan dan Minum

7. Tindakan : Induksi

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

30 Maret 2021 3 kali 10 menit 30 detik 145 kali/menit Inpartus kala I masa aktif.

Jam 16.30 WIB

Jam 17.30 WIB HIS 3 kali 10 menit 35 140 kali/menit Inpartus kala I masa aktif.
detik
Jam 19.30 WIB 148 kali/menit Inpartus kala I masa aktif.
3 kali 10 menit 40 detik

KALA II

1. Kala II mulai : tanggal 30 Maret 2021 jam 19.30 WIB

2. Lama kala II : 3 menit jam 19.33 WIB

3. Tanda dan gejala

Klien merasa mulas sangat hebat, dorongan mengejan, tekanan pada anus, perineum
menonjok, vulva terbuka.

4. Jelaskan upaya meneran :

Tarik nafas panjang lalu mengedan dibagian bawah perut dengan mata membuka
melihat kearah perut dan gigi dirapatkan.

5. Keadaan psikososial : Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir akan kondisi
bayinya.

6. Tindakan : Hecting grad II

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam : 19.33 WIB

2. Nilai APGAR :

 1 menit : 8/9

Denyut Jantung :2

Pernapasan :2

Tonus Otot :2

Peka Rangsang :1

Warna Kulit :1

 5 menit : 9/9

Denyut Jantung :2

Pernapasan :2

Tonus Otot :1

Peka Rangsang :2

Warna Kulit :2

3. Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, (v) ruptur, tingkat grad II

4. Bonding ibu dan bayi : IMD 1 jam

5. Pengobatan : Kala II Oksitosin 2 ampul, Lidokain 1 ampul.

KALA III
1. Tanda dan gejala : Uterus teraba keras dengan fundus uteri 2 jari diatas pusat,
semburan darah tali pusat memanjang.

2. Plasenta lahir jam : 20.15 WIB

3. Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan spontan dengan karakteristik plasenta
tidak utuh sehingga dilakukan plasenta manual.

4. Panjang tali pusat : 20 cm.

5. Ukuran : 450 gram

KALA IV

1. Mulai jam : 12:20 WIB

2. Tanda-tanda vital :

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg,

 Nadi : 60 x/mnt

 Suhu : 36,5.0C

 Pernapasan : 22 x/mnt

3. Keadaan uterus : uterus teraba keras dengan fundus uteri sejajar tali pusat,
massage perut dilakukan oleh bidan.

4. Perdarahan : 250 cc darah berwarna merah segar, tidak berbau.

5. Bonding ibu dan bayi : IMD 1 jam.

6. Tindakan : Ibu perlu motivasi tentang bagaimana menyusui yang

benar.

BAYI
1. Bayi lahir : 30 Maret 2021 jam 19.33 WIB

2. Jenis kelamin : Normal

6. Nilai APGAR :

 1 menit : 8/9

Denyut Jantung :2

Pernapasan :2

Tonus Otot :2

Peka Rangsang :1

Warna Kulit :1

 5 menit : 9/9

Denyut Jantung :2

Pernapasan :2

Tonus Otot :1

Peka Rangsang :2

Warna Kulit :2

3. BB/PB bayi : 3400 gram, 49 cm

4. Karakteristik bayi : Baik

5. Lingkar kepala : 35.cm

6. Kaput suksendanum : ( - ), sefalhematom ( - )

7. Suhu : 36,7 0C

8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat : Baik

DATA FOKUS
 Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan merasakan sakit oleh 1. Penampilan/Keadaan Umum : Pasien
adanya HIS yang datang lebih kuat, tampak merasakan meringis kesakitan,
sering, dan teratur. lemah, lemas, postur tubuh anatomis.
2. Pengkajian Nyeri 2. Kesadaran : Composmentis
P : Adanya HIS 3. Tanda-Tanda Vital :
Q : Seperti ditusuk-tusuk  Tekanan Darah : 110/70 mmHg
R : Perut bagian bawah  Nadi : 82 x/mnt
S : Skala nyeri 6  Suhu : 36,7 0C
T : hilang timbul.  Pernapasan :23 x/mnt
3. Klien mengatakan merasa mulas sangat 4. Pemeriksaan abdomen : perut teraba
hebat kencang
4. Klien mengatakan perih pada bagian 5. TFU 2 jari dibawah pusat.
kemaluan 6. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya,
5. Pasien mengatakan belum mengetahui kekuatan) : 11 jam 3x dalam 10 menit
terkait KB apa yang ingin dipilih 40 detik, semakin lama semakin kuat,
dirasakan di daerah punggung,
menyebabkan serviks membuka dan
menutup dan lamanya kontraksi 45-75
detik.
7. Tampak luka perineum grad II
8. Rest plasenta
9. Terihat perineum menonjol, tekanan
pada anus, perineum menonjol dan
vulva membuka.
10. Klien belum menentukan pilihan terkait
KB yang tepat
 ANALISA DATA

No Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif : Nyeri Melahirkan b.d
1. Pasien mengatakan merasakan sakit oleh adanya HIS Dilatasi serviks (Kontraksi
yang datang lebih kuat, sering, dan teratur. Uterus, Pembukaan
2. Pengkajian Nyeri Serviks)
P : Adanya HIS
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 6 (menggunakan face scale rate)
T : hilang timbul.
3. Pasien mengatakan merasa mulas sangat hebat
Data Objektif :
1. Penampilan/Keadaan Umum : Pasien tampak
merasakan meringis kesakitan, lemah, lemas, postur
tubuh anatomis.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 82 x/mnt
 Suhu : 36,7 0C
 Pernapasan :23 x/mnt
4. TFU 2 jari dibawah pusat.
5. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 11
jam 3x dalam 10 menit 40 detik, semakin lama
semakin kuat, dirasakan di daerah punggung,
menyebabkan serviks membuka dan menutup dan
lamanya kontraksi 45-75 detik
6. Terihat perineum menonjol, tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka.
 7. Pemeriksaan abdomen : perut teraba kencang
2. Data Subjektif Gangguan Integritas Kulit
1. Klien mengatakan perih pada bagian kemaluan b.d Faktor Mekanis
Data Objektif (robekan pada saat
1. Tampak luka perineum grad II melahirkan)
2. Rest plasenta
3. Data Subjektif : Kesiapan peningkatan
1. Pasien mengatakan belum mengetahui terkait KB apa pengetahuan tentang KB
yang ingin dipilih

Data Objektif :
1. Klien belum menentukan pilihan terkait KB yang
tepat

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Keluhan
1. Nyeri Melahirkan b.d Dilatasi serviks (Kontraksi Uterus, Pembukaan Serviks)

2. Gangguan Integritas Kulit b.d Faktor Mekanis (robekan pada saat melahirkan)

3. Kesiapan peningkatan pengetahuan tentang KB

 NURSING CARE PLAN (NCP)

Data Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Dx. Kep Kode Hasil Kode Interveni Kode

Data Subjektif : Nyeri Melahirkan b.d SDKI Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri I.08238
1. Pasien mengeluh kencang Dilatasi serviks D.0077 keperawatan selama 1 x 24 jam Tindakan Observasi :
pada perut. (Kontraksi Uterus, diharapkan kondisi pada periode 1. Identifikasi lokasi,
2. Pasien mengatakan Pembukaan Serviks) persalinan membaik dengan L.0706 karakteristik, durasi,
merasakan sakit oleh kriteria hasil : 0 frekuensi, kualitas dan
adanya HIS yang datang Status Intrapartum : intensitas nyeri.
lebih kuat, sering, dan  Memanfaatkan Teknik untuk 2. Identifikasi faktor yang
teratur. memfasilitasi persalinan memperberat dan
3. Pasien mengatakan  Dilatasi serviks lengkap. memperingan nyeri.
merasa mulas sangat  Nyeri dengan kontraksi 3. Identifikasi pengetahuan dan
hebat, dorongan menurun keyakinan tentang nyeri.
mengejan, tekanan pada
anus, perineum menonjol, Tindakan Terapeutik :
vulva terbuka. 1. Berikan teknik non
4. Pengkajian Nyeri farmakologis untuk
P : Adanya HIS mengurangi nyeri :
Q : Seperti ditusuk-tusuk  Ajarkan teknik relaksasi
R : Perut bagian bawah nafas dalam.
 S : Skala nyeri 6  Anjurkan klien minum air
(menggunakan face scale hangat
rate) 2. Anjurkan pasien untuk
T : hilang timbul. istirahat

Data Objektif : Tindakan Edukasi:

1. Penampilan/Keadaan 1. Jelaskan penyebab, pemicu
Umum : Pasien tampak dan periode nyeri.
merasakan meringis 2. Anjurkan pasien untuk
kesakitan, lemah, lemas, memonitor nyeri secara
postur tubuh anatomis. mandiri.
2. Kesadaran :
Composmentis
Perawatan Keyamanan
3. Tanda-Tanda Vital :
Tindakan Observasi : I.08245
 Tekanan Darah :
110/70 mmHg 1. Identifikasi gejala yang tidak
 Nadi : 82 menyenangkan
x/mnt
Tindakan Terapeutik :
 Suhu : 36,7
0
C 1. Berikan posisi yang nyaman

 Pernapasan :23 2. Berikan pemijatan

 x/mnt 3. Dukung keluarga terlibat
4. TFU 2 jari dibawah pusat. dalam terapi
5. Kontraksi uterus
(frekuensi, lamanya,
kekuatan) : 11 jam 3x
dalam 10 menit 40 detik,
semakin lama semakin
kuat, dirasakan di daerah
punggung, menyebabkan
serviks membuka dan
menutup dan lamanya
kontraksi 45-75 detik.
Data Subjektif Gangguan Integritas D.0129 Setelah dilakukan tindakan asuhan L.1412 Perawatan Area Insisi : I.14555
1. Klien mengatakan perih Kulit b.d Faktor keperawatan selama 2 x 24 jam 5 Tindakan Observasi 8
pada bagian kemaluan Mekanis (robekan diharapkan keutuhan kulit atau
1. Periksa lokasi insisi adanya
Data Objektif pada saat melahirkan) jaringan dapat teratasi dengan
kemerahan, bengkak.
1. Tampak luka perineum kriteria hasil :
2. Identifikasi karakteristik
grad II  Tidak ada nyeri
drainase.
2. Rest plasenta  Tidak ada perdarahan
3. Monitor tanda dan gejala
 Tidak ada kemerahan
infeksi.
 Tidak ada hematoma
 Tidak ada nekrosis
 Tindakan Terapeutik :

1. Bersihkan area insisi dengan

pembersih yang tepat.
2. Usap area insisi dari area
yang bersih menuju area yang
kurang bersih.
3. Bersihkan area disekitar
tempat pembuangan atau
tabung drainase.
4. Berikan salep antiseptic jika
perlu.

Tindakan Edukasi

1. Ajarkan cara merawat area

insisi.

Data Subjektif : Kesiapan peningkatan D.0113 Setelah dilakukan tindakan asuhan L.1211 Promosi Kesiapaan Penerimaan I.12470
1. Pasien mengatakan belum pengetahuan tentang keperawatan selama 2 x 24 jam 1 Informasi
mengetahui terkait KB KB diharapkan kecukupan informasi Observasi :
apa yang ingin dipilih kognitif yang berkaitan dengan
1. Identifikasi informasi yang
topik KB meningkat dengan
akan disampaikan saat ini
Data Objektif : kriteria hasil :
1. Klien belum menentukan 1. Perilaku sesuai dengan anjuran 2. Identifikasi kesiapan
pilihan terkait KB yang 2. Kemampuan menggambarkan menerima informasi
tepat pengalaman sebelumnya yang
Teurapetik :
sesuai dengan topik
1. Libatkan pengambilan
keputusan dalam keluarga
untuk menerima informasi
2. Fasilitasi mengenali kondisi
tubuh yang membutuhkan
layanan keperawatan
3. Dahulukan penyampaian
informasi baik sebelum
informasi kurang baik

Edukasi :

1. Berikan informasi berupa

alur, leaflet atau gambar untuk
memudahkan pasien
mendapatkan informasi
2. Anjurkan keluarga tetap
mendampingi pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI PERTAMA

No Diagnosa Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan b.d Senin, 12 April Manajemen Nyeri Subjektif :

Dilatasi serviks 2021
Tindakan Observasi :  Pasien mengatakan mengetahui lokasi
(Kontraksi Uterus,
Kala 1 nyerinya yaitu di bagian bawah perut. jika
Pembukaan Serviks) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyerinya timbul seperti di tusuk-tusuk
Jam 09.00 WIB frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
durasi nyerinya sekitaran 5-8 menit.
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
 Pasien mengatakan nyeri pada bagian
dan memperingan nyeri.
bawah perut.
3. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri.  Pasien mengatakan sudah mengetahui
Tindakan Terapeutik : faktor memperingan nyeri yaitu dengan
istirahat.
1. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi  Pasien mengatakan sudah mengetahui
nafas dalam teknik tarik nafas dalam jika nyeri sedang
2. Menganjurkan pasien untuk istirahat timbul.
Tindakan Edukasi:
Objektif :
1. Menjelaskan penyebab, pemicu dan periode
 Ekspresi wajah pasien tampak meringis
nyeri.
2. Menganjurkan pasien untuk memonitor nyeri  Pasien tampak melakukan teknik untuk

secara mandiri. mengurangi nyerinya yaitu tarik nafas

dalam

 Skala nyeri 6 (face scale rate).

Analisa

Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Planning

Intervensi dilanjutkan dikala 2.

 Subjektif :

Kala 2  Pasien mengatakan nyeri di jalan lahir,

karena penguluaran kepala bayi, rasa nyeri
Jam 19.30 WIB
intens, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk

Objektif :

 Klien mampu mengikuti Tarik nafas dalam

 Ekspresi klien ketika sedang melahirkan

meringis

 Skala nyeri 8 (face scale rate)

 Rr : 24x/menit

Analisa :

Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

 Planning:

Intervensi di lanjutkan ke kala 3

Subjektif :

Kala 3 Pasien mengatakan masih nyeri di perut, karena

pengeluaran plasenta, rasa nyeri seperti tertusuk-
Jam 20.15 WIB
tusuk, skala nyeri 4

Objektif :

 Plasenta keluar tidak lengkap, plasenta

mengalami rupture

 Ekspresi wajah klien meringis

 TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 82x/menit,

S: 36,7c, Rr: 23x/menit

 Semburan darah, talipusat memanjang

 Uterus globuler

Analisa :
 Masalah keperawatan belum teratasi

Planning :

Intervensi dilanjutkan dikala 4

Subjektif :

Pasien mengatakan masih nyeri di perut, karena

pengeluaran plasenta, rasa nyeri seperti tertusuk-
Kala 4
tusuk, skala nyeri 3
Jam 21.30 WIB
Objektif :

 Ekspresi wajah klien rileks

 TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 60x/menit,

S: 36,5c, Rr: 22x/menit

 TFU : sejajar tali pusat

 Kontraksi uterus kuat

 Perdarahan 250 cc, warna merah segar,

 tidak berbau

 Bonding ibu dan bayi : IMD 1 jam

Analisis

Masalah keperawatan teratasi

Planning :

Intervensi di hentikan

2. Gangguan Integritas Perawatan Area Insisi : Subjektif :

Kulit b.d Faktor Tindakan Observasi
1. Pasien mengatakan paham tentang cara
Mekanis
1. Memeriksa lokasi insisi adanya kemerahan, merawat area insisi.
Jam 22.00 WIB
bengkak.
Objektif :
2. Mengidentifikasi karakteristik drainase.
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi. 1. Tampak kemerahan pada luka

Tindakan Terapeutik : 2. Tampak tidak ada rembesan darah/nanah di

area luka.
1. Membersihkan area insisi dengan pembersih
yang tepat. 3. Tampak tidak ada tanda dan gejala infeksi.
2. Mengusap area insisi dari area yang bersih
4. Melakukan tindakan perawatan luka.
menuju area yang kurang bersih.
5. Memberikan salep betadine dengan kassa steril
3. Membersihkan area disekitar tempat pada luka pasien.
pembuangan atau tabung drainase.
6. Pasien tampak kooperatif dalam menerima
4. Memberikan salep antiseptic jika perlu.
informasi.
Tindakan Edukasi
7. Pasien mampu mengulangi apa yang diajarkan
1. mengajarkan cara merawat area insisi. oleh perawat.

Analisa

 Masalah belum teratasi

Planning

Intervensi dilanjutkan.

CATATAN PERKEMBANGAN
 HARI KEDUA

No Diagnosa Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1. Gangguan Integritas Selasa, 13 April Perawatan Area Insisi : Subjektif :

Kulit b.d Faktor 2021 Tindakan Observasi
1. Pasien mengatakan masih ingat tentang cara
Mekanis
08.00-09.00 1. Memeriksa lokasi insisi adanya kemerahan, merawat area insisi.
bengkak.
2. Pasien mengatakan menggunakan betadine
2. Mengidentifikasi karakteristik drainase.
dengan kassa steril pada luka setelah selesai
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi.
BAK.
Tindakan Terapeutik :
3. Pasien mengatakan merasa nyaman setelah
1. Membersihkan area insisi dengan pembersih lukanya di bersihkan.
yang tepat.
Objektif :
2. Mengusap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih. 1. Tampak kemerahan pada luka
3. Membersihkan area disekitar tempat
2. Tampak tidak ada rembesan darah/nanah di
pembuangan atau tabung drainase.
area luka.
4. Memberikan salep antiseptic jika perlu.
3. Tampak tidak ada tanda dan gejala infeksi.
Tindakan Edukasi
Mengajarkan cara merawat area insisi. 4. Melakukan tindakan perawatan luka.
 5. Pasien tampak kooperatif dalam merawat area
insisi.

6. Pasien mampu mengulangi kembali cara

merawat area insisi.

Analisa

 Masalah teratasi.

Planning

Intervensi dihentikan

2. Kesiapan Selasa, 13 April Promosi Kesiapaan Penerimaan Informasi S:

peningkatan 2021 Observasi :
1. Klien mengatakan paham dengan penjelasan
pengetahuan tentang
09.00-10.00 3. Mengidentifikasi informasi yang akan yang disampaikan
KB
disampaikan saat ini
2. Klien mengatakan mau mengikuti anjuran
4. Mengidentifikasi kesiapan menerima
pihak fasyankes untuk penggunaan KB
informasi
3. Klien ingin mengikuti anjuran pemerintah
Teurapetik :
dengan 2 anak lebih baik
4. Melibatkan pengambilan keputusan dalam
O:
keluarga untuk menerima informasi
5. Memfasilitasi mengenali kondisi tubuh yang
 membutuhkan layanan keperawatan 1. Klien mengangguk saat diberikan penjelasan
6. Mendahulukan penyampaian informasi baik
A:
sebelum informasi kurang baik
Edukasi : Masalah teratasi

3. Memberikan informasi berupa alur, leaflet P :

atau gambar untuk memudahkan pasien
Intervensi dihentikan pasien pulang
mendapatkan informasi
4. Menganjurkan keluarga tetap mendampingi
pasien