LAMPIRAN II(PIN.1/94)

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1.     NAMA PENUH  :MOHD HATTA BIN TARSOM

2.     (a)     JAWATAN YANG DISANDANG  : GURU PENOLONG KANAN

KOKURIKULUM

         (b)     KUMPULAN  : PPPLD

         (c)     GRED  : DGA 32

         (d)     BIDANG-BIDANG/MATA PELAJARAN YANG DIAJAR  :

I. PENDIDIKAN MORAL TAHUN 5

II. PENDIDIKAN MORAL TAHUN 4

         (e)     KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK) : TIDAK

         (f)     NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK :-

                  IJAZAH LANJUTAN / SARJANA / PHD. YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT :

                               KELAYAKAN             TEMPAT PENGAJIAN                            TAHUN    

                  i )          DIPLOMA BUSINESS STUDIES ITM SHAH ALAM 1986 - 1989

                  ii)          ______________________________________________________

                  iii)         ______________________________________________________

               

        (g)      KURSUS-KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI SEPERTI BERIKUT :

                               KELAYAKAN               TEMPAT PENGAJIAN                            TAHUN

i) TIADA

                   ii)       _______________________________________________________

                    iii)      _______________________________________________________

                                   ( Gunakan kertas berasingan jika ruangan tidak mencukupi )

3.     (a)     TARAF PEGAWAI (BERPENCEN/TIDAK BERPENCEN ) :BERPENCEN

         (b)     TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN : 01/03/2000

                    ( BILANGAN RUJUKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN SPP/SPA )

SPP.70/1/7-5083/(11)            
4.     ALAMAT PEJABAT/ SEKOLAH :SEKOLAH KEBANGSAAN KAHANG,

KM 45 JALAN MERSING, 86700 KAHANG, KLUANG,

JOHOR .

5.      (a)      TARIKH LAHIR :24 HB OGOS 1963

          (b)      UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : 53 TAHUN

6.      TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : 1 HB JUN 2016

7.      NO. KAD PENGENALAN BARU : 630824-01-5923                                          

   LAMA : 7141459

8.      (a)     GAJI BULANAN :4073.12

          (b)     ELAUN - ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) : 650.00

9.       TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN :    (a)     DARI 20/2/1997 HINGGA 1/6/2016

                                                                    (b)   18 TAHUN 3BULAN 12 HARI

10.      SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

           (Sila nyatakan dengan jelas jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan   laporan pakar
perubatan dari hospital kerajaan: jika atas sebab tekanan/ prestasi kerja, sertakan laporan bertulis daripada
Ketua Jabatan)

I. MENJAGA BAPA YANG SUDAH UZUR

            II BEKERJA SENDIRI

            _______________________________________________________________________

           _______________________________________________________________________

11.       ALAMAT RUMAH/POS SELEPAS BERSARA PILIHAN SENDIRI :

            NO. 99 KAMPUNG TENGAH, RENGAM, 86300 KLUANG, JOHOR

     

    TARIKH : ______________________ _____________________________________

                                                                            TANDATANGAN PEGAWAI YANG AKAN BERSARA

                                                                                -- 2  --

 
 ULASAN GURU BESAR / PENGETUA / KETUA JABATAN

( CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI ;  

GUNA KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU )  

TARIKH _______________________                          __________________________________

                                                                                     GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN

_____________________________________________________________________________

Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia,
Bahagian Sumber Manusia,
Aras 1-5, Blok  E12,
Kompleks Kerajaan Parcel  E,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62604 PUTRAJAYA.

TARIKH _______________________                       ____________________________________

                                                                                                    ( PENGARAH PELAJARAN ) 

PERINGATAN :

Semua permohon Bersara Pilihan Sendiri hendaklah sampai di Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan,
Kementerian Pelajaran Malaysia lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang dicadangkan

                                        

                                                                               -- 3  --

 
 

LAMPIRAN III

PENYATA TATATERTIB

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa MOHD HATTA BIN TARSOM

K/P : 630824-01-5923 pernah / sedang / tidak pernah dikenakan tindakan Tatatertib menurut Peraturan-
Peraturan Pegawai-Pegawai

Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) Perintah-Perintah Am Bab 'D' 1969 dan Perintah-Perintah

Am Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) Bab 'D' 1980 sepanjang tempoh perkhidmatan

beliau.

Adalah disahkan juga penama * ada / tiada tindakan mahkamah.

( Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/1992 )

Tandatangan :...................................

Ketua Jabatan : ................................

Nama : ...........................................

Tarikh : ..................................                         Jawatan : .......................................

Catatan :

* Potong mana yang tidak berkaitan

 
 LAMPIRAN IV

PENGESAHAN KETUA JABATAN

SAMA ADA TERIKAT ATAU BEBAS DARI APA-APA
SYARAT-SYARAT KONTRAK BIASISWA KERAJAAN
MENGIKUT SURAT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 3 TAHUN 1992

Dengan ini saya mengesahkan bahawa MOHD HATTA BIN TARSOM

(No Kad Pengenalan 63082401-5923) yang bertugas sebagai

GURU PENOLONG KANAN KOKURIKULUM.  di Jabatan / Agensi /

Bahagian / Maktab / Sekolah / Politeknik / ini * ada / tidak ada mempunyai ikatan kontrak

atau biasiswa  dengan Kerajaan Malaysia.

Tandatangan : ...........................................

Ketua Jabatan : ..........................................

Nama : .....................................................

Tarikh : ...............................                Jawatan : .................................................

Catatan :

*  Potong mana yang tidak berkaitan