TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

SEORANG WANITA BERUSIA 40 TAHUN DENGAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM DAN HEPATITIS B

PENYUSUN
Dedek Dani F, S.Ked, J510215087
Suriyani Januwarsih. S.Ked, J510215119

PEMBIMBING
dr. I Wayan Mertha, Sp.PD, 19640401 199003 2 003

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Seorang wanita berusia 40 tahun dengan ketoasidosis diabetikum

dan hepatitis B
Penyusun : Dedek Dani F, S.Ked, J510215087
Suriyani S.ked, J510215
Pembimbing : dr. I Wayan Mertha, Sp.PD, 19640401 199003 2 003

Ponorogo, Februari 2021

Penyusun,

Dedek F, S.Ked dan Suriyani , S.Ked

Menyetujui,
Pembimbing

Dr. I Wayan Mertha, Sp.PD

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M, M.Sc, Sp.PD

 BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny.W

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jl. Badegan

Tanggal MRS : 23 Januari 2021

Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2021

RM : 464xxx

B. Alloanamnesis
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD DR. Harjono diantar keluarganya pada
tanggal 23 Januari 2021 dengan penurunan kesadaran. Pasien lemes
dan mengeluh mual, tetapi tidak muntah, perut sakit dibagian ulu
hati, hilang timbul,terasa mules sudah beberapa hari yang lalu, Batuk
pilek tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar tidak
ada, demam tidak ada. BAK dan BAB dalam batas normal. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat diabetes melitus yang tidak
terkontrol sudah beberapa tahun terakhir.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Gejala serupa : disangkal
b. Riwayat alergi obat : disangkal

1
 c. Riwayat alergi makanan : disangkal
d. Riwayat DM : diakui (tidak terkontrol)
e. Riwayat hipertensi : disangkal
f. Riwayat opname : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Hipertensi : disangkal
b. Diabetes Mellitus : disangkal
c. Penyakit jantung : disangkal
d. Kelainan pada ginjal : disangkal
e. Riwayat Alergi obat : disangkal
f. Riwayat Alergi makanan : disangkal
5. Riwayat kebiasaan
a. Minum alcohol : disangkal
b. Obat-obatan : disangkal
c. Riwayat makan-makanan pedas, asam, kopi :disangkal
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum          
KU : Tidak sadar
Kesadaran : Stupor (E2V2M2)
2. Vital sign
TD : 110/80 mmHg
N : 129 x/ menit Reguler
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50 C per axiler
Spo2 : 98%
3. Status Generalis :
a. Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+),
pupil isokor (+/+) 3 mm, Reflex cahaya (+/+), atrofi papil
lidah (-/-)

2
 - Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis
(-/-), konka hipertrofi (-/-), nafas cuping hidung (-)
- Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-),
- Telinga : Normoauricula, deformitas (-), serumen (-/-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-),
peningkatan JVP (-), pembesaran limfe (-).
b. Pulmo
Inspeksi : bentuk dada simetris statis dinamis, gerak
napas tertingal(-)
Palpasi : stem fremitus dada kanan kiri sama.
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler , suara tambahan (-)
c. Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi :
- Batas atas : SIC II linea parasternal
kiri
- Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis
kanan
- Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternal
kiri
- Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-) murmur (-), bising (-)
d. Abdomen :
Inspeksi : Defans muscular (-), distended (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) 10x/mnt normal , metalic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan abdomen kanan atas (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : tympani pada semua regio

3
 e. Ekstremitas
superior inferior
Oedema -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Gerak +/+ +/+
Luka -/- -/-
D. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG

Interpretasi :
Sinus tachycardia
Normo sinus

4
2. Laboratorium

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin (HGB) 12.5 11.7-15.5 gr/dL
Eritrosit (RBC) 4,74 3.80-5.20
Leukosit (WBC) 26,9 (H) 4.1 – 10,9
Hematokrit 40,4 36,0 – 56,0
Trombosit (PLT) 301 150 -450
MCV 85,2 80,0 – 100,0
MCH 26,4 28,0 – 36,0
MCHC 30,9 31,0 – 37,0
RDW-CV 15,8 10,0 – 16,5
PDW 18,9 12,0 – 18,0
MPV 6,7 5,0 – 10,0
PCT 0.20 0,10 – 1,00
Eosinofil 0.1 0,0 – 6,0
Basofil 0.3 0,0 – 2,0
Neutrofil 73 42,0 – 85,0
Limfosit 7,3 11,0 – 49,0
Monosit 15,3 0,0 – 9,0
Glukosa sewaktu 508 (H) 30 – 180

3. Kimia Kl

KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan

SGOT 16 1-37
SGPT 15 1-40
Asam urat 16,3 (H) 2.6-6.0

Ureum 73,10 (H) 10-50

Kreatinin 1,56 (H) 0.6-1.3

Albumin 3,48 (L) 3.5-5.3

Globulin 3,32 1,5-3,6

IMUNOLOGI

HBsAg kualitatif POSITIF (0,34) Negatif < 0,13

Positif >= 0,13

5
4. Elektrolit
Hasil Nilai Rujukan
Natrium 137 136.0 – 145.0

Kalium 5,9 (H) 3.50 – 5.1

Chlorida 99 98.0 – 107.0

Kalsium 8,5 (L) 8.8 -10.3

5. Urine
URINE LENGKAP Hasil Nilai Rujukan
MAKROSKOPIS

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Berat jenis 1.015 1.002-1.030

pH/Reaksi 6.0 4,8 – 7,4

Blood POSITIF (++) NEGATIF

Leukosit NEGATIF NEGATIF

Nitrit NEGATIF NEGATIF

Protein POSITIF (++) NEGATIF

Bilirubin NEGATIF NEGATIF

Keton POSITIF (+++) NEGATIF

Gukosa POSITIF (+++) NEGATIF

Urobilinogen NEGATIF 0.2-1.0

MIKROSKOPIS

Eritrosit 5 – 10/LPB 0–1

Leukosit 10 – 20/LPB 1–4

Epitel 3-5/LPK 5 – 15

Silinder NEGATIF NEGATIF

6
 Kristal NEGATIF/LPB NEGATIF

Bakteri POSITIF NEGATIF

E. Resume
Pasien datang ke RSUD DR. Harjono diantar keluarganya pada
tanggal 23 Januari 2021 dengan penurunan kesadaran dengan GCS
E2V2M2 dan ketika dilakukan pemeriksaan GDA menunjukkan hasil HIGH
508 mg/dl dan keton (+++) pada pemeriksaan urin rutin.
Keluhan lain seperti nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-),
muntah (-), nyeri dada (-), sesak (-), batuk(-), flu (-), nyeri pinggang (-),
nyeri perut (-), kelemahan anggota gerak (-), BAK dan BAB normal.
Hasil lab Hb 12,5; eritrosit 4,74; leukosit 26,9; ureum 73,10;
creatinin 1,56; asam urat 16,3; albumin 3,48; SGOT 16; SGPT 15;
Imunologi HBsAg 0,34 (POSITIF); Urine lengkap: blood (++), protein (++),
keton(+++), glukosa (+++), bakteri (+).

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Temuaan Assesment Planning Planning Terapi Planning
abnormal Diagnosa Monitoring
Anamnesis: Ketoasidosis - USG
pasien - Inf. NS 25 tpm - Observasi
Diabetikum abdomen - Drip AI 1
mengalami Kesadaran
penurunan - PMX Unit/jam
kesadaran - Na bicarbonate - Keton urine
elektrolit iv
Lab: - GDS
Keton dalam - Propil lipid - Kateter urine
urin Positif (++ - NGT
- HBA1c
+), glukosa urin
Positif (+++), - Analisis gas
GDA 508,
darah

Anamnesis: ISK USG abdomen

Nyeri perut Inj Ceftriakson - Monitoring
Kultur dan 2x2 gram protin urine
Lab dl:
Leukosit H sensitivitas urine dan VAS
Cadesartan dosis

7
 Lab ul:
Urin keruh, rendah 1x8mg
darah (+++),
protein (++),
bakteri (+),
leukosit 10-20,
eritrosit 5-10

Anamnesis: CKD sage 3 USG ginjal

Mual CaCO3 3 x 500mg Observasi
Penunjang : Na Bicarbonat 3 x
tanda vital
Ureum 73.10 H 500 mg
Creatinin 1.56 Tanda klinis
H Asam folat 3 x 400
Kalium 5,8 H m
Calsium 8.5
L inj Ca glukonas
2x10 mg

Diet uremia 0,6

gram/kgBB

Kalori 35
kcal/kgBB/hari

Anamnesis: Hepatitis B USG abdomen

Nyeri perut Lamivudin tab Observasi
Anti IgE 2x150mg
Pemfis: tanda vital,
ikterik
Penunjang : Curcuma 3x1 tab Tanda klinis
HBsAg positif dan Anti IgE
0,34

8
 BAB II

PEMBAHASAN

A. KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Kriteria KAD Temuan pada pasien

Kadar glukosa > 250 mg/dl GDA 508, Keton dalam urin Positif
(+++), Glukosa dalam urine (+++)
Ph <7,35

HCO3 rendah

Anion gap yang tinggi

Keton serum positif

Pada pasien Ny. W dari anamnesis mengalami penurunan kesadaran.

Pemeriksaan hasil GDA didapatkan peningkatan yaitu 508 mg/dl,
pemeriksaan lab di dapatkan keton positif (+++) dan glukosa dalam urine
(+++). Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit DM tipe 2 yang tidak
terkontrol. Temuan dari pemeriksaan penunjang tersebut menunjukan pasien
mengalami ketoasidosis metabolik.

9
B. HEPATITIS B

Kriteria Hepatitis B Temuan pada pasien

- HBsAg seropositif >6 bulan HBsAg seropositif

- DNA VHB serum >20.000 IU/ml Pemeriksaan fisik didapatkan
- Peningkatan ALT yang persisten ikterik
ataupun intermiten
- Biopsy hati yang menunjukkan
hepatitis kronik dengan derajat
nekroinflamasi sedang sampai
berat

Pada pasien Ny. W dari anamnesis mengalami nyeri perut. Dari

pemeriksan fisik pasien didaptkan ikterik. Pemeriksaan lab di dapatkan

10
 HBsAg positif 0,34. Temuan dari pemeriksaan penunjang tersebut
menunjukan pasien mengalami hepatitis B.
C. CHRONIC KIDNEY DISEASE
1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronis
Kriteria CKD Temuan pada pasien

Renal damage > 3 bulan berupa Anamnesis: Mual

kelainan struktur atau fungsional PMX Penunjang: Ureum 73,10,
dengan atau tanpa penurunan GFR Creatinin 1.56, Kalium 5.9,
dengan manifestasi : Calsium 8.5

 Kelainan patologis

 Tanda kelainan ginjal :

Komposisi darah atau urin, kelainan
pada imagining test

Gfr < 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 GFR: 37.83ml/menit/1,73 m2

bulan dengan atau tanpa kerusakan
pada ginjal

Pada pasien Ny. W mengeluhkan mual dibuktikan dengan

peningkatan ureum didalam darah hal ini disebabkan karena
penumpukan cairan yang berlebihan pada tubuh akibat kegagalan ginjal
dalam mengekskresikan cairan.
Sedangkan dari hasil laboratorium menunjukkan peningkatan
kadar ureum, kreatinin, kalium. Pada penghitungan GFR menunjukkan
penurunan yaitu GFR: 37.83ml/menit/1,73 m2 (< 60 ml/menit/1,73 m2 ).
Temuan abnormal pemeriksaan penunjang tersebut menunjukkan adanya
kelainan fungsi dari ginjal sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
memenuhi kriteria CKD.

11
 Derajat Deskripsi GFR (ml/menit/1,73 m2)
Kerusakan ginjal dengan GFR 90
normal
Kerusakan ginjal dengan
60-89
penurunan ringan GFR

Kerusakan ginjal dengan

30-59
penurunan sedang GFR
Kerusakan ginjal dengan
15-29
penurunan berat GFR
Gagal ginjal <15

 Penghitungan LFG atau GFR pasien Ny.W

( 140−umur ) xBB
LFG atau GFR = x 0,85 =
72 XKreatinin serum

( 140−40 ) x 50
x 0,85
72 X 1.56

= 37.83ml/menit/1,73 m2 (30-59 ml/menit/1,73 m2 )

Pada pasien ini diklasifikasikan sebagai penyakit ginjal kronis derajat 3.

2. Klasifikasi penyakit ginjal kronik atas dasar diagnosa etiologi

Penyakit Tipe mayor (contoh) Temuan pada pasien

Penyakit ginjal Diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 Riwayat DM tipe 2

Penyakit ginjal non

Penyakit non glomerular (penyakit
diabetes autoimun, infeksi sistemik, obat,
neoplasia)
Penyakit vaskular (penyakit
pembuluh darah besar, hipertensi,
mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstitiil

12
 (pielonefritis kronik, batu,
obstruksi, keracunan obat)
Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Pada pasien ini memiliki riwayat DM tipe 2 yang sudah diderita

sejak beberapa tahun lalu, pasien mengaku jarang kontrol ke dokter,
sehingga dapat memungkinkan terjadinya komplikasi nefropati diabetikum
yang dapat menimbulkan penyakit ginjal kronis.
3. Pendekatan diagnosis
Pendekatan diagnosis Temuan pada pasien

Gambaran klinis:
 Penyakit yang mendasari:
DM, hipertensi
ISK , urolitiasis, SLE  DM tipe 2 dan ISK
 Sindrom uremia
 mual,
Lemah, lethargi, anoreksia,
mual, muntah, volume
overload, pruritus,
 Gejala komplikasi
 Gangguan keseimbangan elektrolit
Anemia, distrofi renal,
hipertensi,payah jantung,
asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan
elektrolit.

Gambaran laboratoris:
  Peningkatan ureum, kreatinin, dan
Peningkatan ureum, kreatinin, dan
penurunan GFR penurunan GFR
  Peningkatan asam urat
Penurunan Hb, peningkatan asam
urat
 Asidosis metabolik, hiperkalemia,

13
 hipokalemia,  Belum dievaluasi
hiponatremia,
hiperkloremia, hipokloremia,
hiperfosfatemia, dan
hiperkalsemia.

Gambaran radiologis, biopsi, dan

 Belum dievaluasi
histopatologis

Dari klasifikasi derajat penyakit ginjal kronis , pasien ini

termasuk dalam CKD stage 3, yang mana belum perlu dilakukan terapi
pengganti ginjal yaitu dengan hemodialisa rutin/ transplantasi ginjal.
Untuk megatasi hiperfosfatemia diberikan CaCO3 2x500 mg. Sedangkan
untuk terapi diet pada pasien adalah protein 0,6 mg/kgBB/hari dan kalori
35 kkal/kgBB/hari. Pembatasan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya
penimbunan substansi nitrogen dan mengakibatkan gangguan klinis dan
metabolikyang disebut uremia. Pada pasien ini diberikan cairan infus NS
7 tpm, pembatasan asupan air bertujuan untuk mecegah terjadinya edema
dan komplikasi kardiovaskuler. Pada pasien ini diberikan Natrium
Bicarbonat 2x500mg untuk mecegah terjadinya asidosis metabolik dan
diberikan calcitriol 3x 0,25mg untuk mencegah terjadinya hipokalsemia.
Pada pasien dengan anemia dapat terjadi keracunan asam sitrat, jadi pada
pasien ini diberikan injeksi Calsium Gluconas 2x10mg bertujuan untuk
mengikat asam sitrat agar tidak terjadi intoksikasi.

D. INFEKSI SALURAN KEMIH

14
Kriteria infeksi saluran kemih Temuan pada pasien

- Demam, urgensi, frekuensi, Nyeri perut

dysuria, nyeri tekan suprapubik, PMX Lab: Lekositosis
urin kultur ≥105 Urin keruh, Darah dalam urin (++),
mikroorganisme/cm3 Protein dalam urine (++), Bakteri
- Dua dari gejala sebelumnya dan dalam urinr (+), Leukosit dalam
satu dari gejala berikut : leukosit urine (10-20), Eritrosit dalam urine
esterase positif dan/ atau nitra, (5-10)
pyuria ( ≥ 10 leukosit/mm3 ) atau
<105 mikroorganisme/cm3
setelah mendapatkan antibiotik

Pada pasien Ny. W dari anamnesis mengalami nyeri perut.

Pemeriksaan lab di dapatkan Lekositosis. Dari pemriksaan urine
didapatkan Urin keruh, Darah dalam urin (++), Protein dalam urine (++),
Bakteri dalam urine (+), Leukosit dalam urine (10-20), Eritrolit dalam
urine (5-10). Temuan dari pemeriksaan penunjang tersebut menunjukan
pasien mengalami infeksi saluran kemih.

DAFTAR PUSTAKA

15
American DiabetesAssociation, Standards of medical care in diabetes 2014,
Diabetes Care. 2014, 37 (Suppl 1), S14-80.

Arianti, et al. 2020. Karakteristik Faktor Risiko Pasien Chronic Kidney Disease
(Ckd) Yang Menjalani Hemodialisa Di Rs X Madiun. Biomedika. Vol. 12
No. 1

Aisara, Sitifa et al. Gambaran Klinis Penderita Penyakit Ginjal Kronik yang
Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas. 7(1)

Executive summary: Standards of medical care in diabetes--2013, Diabetes Care.

2013, 36 Suppl 1, S4-10.

Gotera, wira et al. 2010. Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik. Junal Penyakit

Dalam. Vol. 11. No. 2

Kemenkes. 2015. Hepatitis Virus

International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas Sixth Edition,

International Diabetes Federation (IDF). 2013.

Nursamsu et al. 2019. Wanita Usia 30 Tahun dengan Infeksi Salurah Kemih.
Jurnal Penyakit Dalam. Vol. 6. No. 4

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Konsensus Pengendalian dan

Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia, PB. PERKENI.
Jakarta. 2011.

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). 2013.

Soewondo, P. Current Practice in the Management of Type 2 Diabetes in

Indonesia: Results from the International Diabetes Management Practices
Study (IDMPS), J Indonesia Med Assoc. 2011, 61.

Widyahening, I. S.; van der Graaf, Y.; Soewondo, P.; Glasziou, P.; van der
Heijden, G. J. Awareness, agreement, adoption and adherence to type 2

16
 diabetes mellitus guidelines: a survey of Indonesian primary care
physicians. See http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24755412 for
further details.

Little, R. R.; Roberts, W. L. A Review of Variant Hemoglobins Interfering with

Hemoglobin A1c Measurement, Journal of Diabetes Scienece and
Technology. 2009, 3, 446-451.

Lipska, K. J.; Bailey, C. J.; Inzucchi, S. E. Use of metformin in the setting of

mild-to-moderate renal insufficiency, Diabetes Care. 2011, 34, 1431-1437.

17