MODUL II .

INTEGUMEN

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS:

1. Mahasiswa mampu melakukan reviu anatomi dan fisiologi sistem integumen

2. Mahasiswa mampu mendeskripsikan wawancara yang spesifik untuk pasien dengan
gangguan sistem integumen
3. Mahasiswa mampu mendeskripsikan pemeriksaan fisik sistem integumen
4. Mahasiswa mengenal pemeriksaan diagnostik dan penunjang sistem integumen
5. Mahasiswa mampu melakukan keterampilan tindakan pada kasus sistem integumen
6. Mahasiswa mampu melakukan analisa kasus sistem integumen

A. Anatomi dan fisiologi sistem integumen

Kulit merupakan organ yang terletak paling luar dari bagian tubuh dan membatasinya dari kehidupan
manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin dari kehidupan. Luas
permukaan kulit pada orang dewasa sekitar 1,5 – 2 m2 dengan berat kira-kira 10%-15% dari berat
badan. Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus
daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian tubuh dari
berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui sejumlah
mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus (keratinisasi dan
pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati), respirasi dan pengaturan suhu tubuh, produksi sebum dan
keringat serta pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet.

a. Struktur Kulit
Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu :
1. Kulit ari (epidermis), sebagai lapisan yang paling luar,
2. Kulit jangat (dermis, korium atau kutis), yang merupakan lapisan dalam
3. jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hipodermis atau subkutis)
b. Bagian dari lapisan kulit
Masing-masing dari lapisan kulit terbagi menjadi bebrapa lapisan lagi, dapat diuraikan sebagai
berikut :
1). Epidermis
Merupakan lapisan kulit tipis paling luar dan avasculer/tidak ada pembuluh darah. Keterbalannya
5% dari seluruh ketebalan kulit. Ketebalan dari epidermis ini berfariasi tergantung dari tipe kulit.
Dalam hal ini tebal epidermis berbeda-beda pada bagian tempat tubuh. Lapisan epidermis yang
paling tebal terletak pada bagian telapak tangan dan kaki. Lapisan epidermis ini terdiri dari
lapisan berlapis gepeng, bertanduk (skuamosa), mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel.

Lapisan ini mengalami regenerasi setiap 4 – 6 minggu. Lapisan epidermis berfungsi sebagai
pelidung (melindungi bmasuknya bakteri dan toksin), organisasi sel, sintesis vitamin D dan
sitokin, sel pigmentasi (melanosit), pembelahan dan mobilisasi sel, pengenalan alergen (sel
langerhans), dan untuk keseimbangan secara berlebihan.

Epidermis; Terdiri dari lima lapisan ( lapisan atas sampai yang terdalam), yaitu :
a) Stratum Corneum (lapisan tanduk)
b) Startum Lucidum (lapisan jernih)
c) Stratum granulosum ( lapisan berbutir-butir)
d) Stratum Spinosum (Lapisan Malpigi)
e) Stratum Basale (Lapisan basal)

Stratum Corneum (Lapisan Tanduk)

- Terdiri atas sel keratinosit yang elastis dan melindungi sel hidup. Sel ketarinosit bisa
mengelupas dan berganti
- Berbentuk seperti tanduk
- Lapisannya rata / flat
- Relatif tebal dan terdapat sel mati
- Mudah abrasi dan diganti dengan sel baru

Stratum Lucidum (Lapisan Jernih)

- Berupa garis translusen
- Terdapat pada kulit tebal ditelapak tangan dan kaki
- Tidak tampak pada kulit tipis
- Sel mengandung protein = eleidin
- Mencegah ultraviolet dan sinar matahari

Stratum Granulosum (lapisan butir-butir)

- Ditandai dengan 3-5 lapis sel poligonal gepeng, intinya ditengah dan sitoplasma terisi :
granula basofilik yang kasar (yang dinamakan granula keratohiaalindan mengandung protein
yang kaya histidin)
- Memicu proses keratinisasi (sel mati)
- Terdapat sel Langerhans

Stratum Spinosum (Lapisan Malpighi)

- Selnya berbentuk Poliherdal
- Terdapat proses aktif sintesa protein
- Tempat berlangsungnya pembelahan sel
- Sel dibentuk untuk mengganti sel diatasnya
- Terdapat sel langerhans
- Terdapat berkas-berkas filamentyang dinamakan tonofibril
- Filament-filament tersebut dianggap memegang peranan penting untuk mempertahankan
kohesi sel dan melindungi terhadap abrasi
- Epidermis pada tempat yang terus-menerus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai
lapisan spinosum dengan lebih banyak tonofibril

Stratum Basale/ lapisan Germinativum

- Terdiri 1 (satu) lapisan sel kolumnar/kuboid yang mengandung melanosit
- Terdapat proses pembelahan sel/mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam
pembaharuan sel epidermis secara konstan
- Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi kepermukaan
- Keratinisasi, maturasi dan migrasi pada sel kulit, dimulai pada lapisan basale yaitu lapisan
kulit yang paling dalam
- Proses keratinisasi merupakan proses yang terpenting
- Proses keratenisasi adalah : Proses peremajaan sel-sel epidermis yang secara aktif dan terus-
menerus membelaah diri dari lapisan basal menuju ke lapisan diatasnya, akhirnya terdesak
menjadi sel-sel yang mati, kering dan pipih dalam stratum korneum & membentuk keratin (zat
tanduk). Dikenal juga sebagai “turn over time”. Normal berlangsung 21 hari.

Komposisi Epidermis

No KETERANGAN
1 Epitel Bertanduk
2 Lapisan tanduk (Stratum Corneum)
3 Lapisan Korneosit (Stratum Lucidum)
4 Lapisan Granular (Stratum Granulosum)
5 Lapisan Spinosum (Stratum spinosum)
6 Lapisan Basal (Stratum basale)
7 Serabut jaringan ikat
8 Melanosit
9 Percabangan kapiler arteri
10 Percabangan kapiler vena
11 Pembuluh darah limfe initial
12 Korpus Meissner
13 Ujung syaraf bebas
14 Duktus ekskretori kelenjar keringat
2) Dermis
Dermis ; terdiri dari dua lapisan, yaitu :
a) Lapisan Papiler ; merupakan lapisan tipis yang mengandung jaringan ikat jarang.
b) Lapisan Retikuler ; merupakan lapisan tebal, terdiri dari jaringan ikat padat.

Dermis banyak mengandung pembuluh darah, folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar
keringat. Kualitas kulit tergantung dari banyak atau tidaknya derivat epidermis didalam
dermis. Secara keseluruhan lapisan dermis berfungsi sebagai struktur penunjang, pemberi
nutrisi, faktor petumbuhan dan perbaikan kulit (remodelling), keseimbangan cairan melalui
pengaturan aliran darah kulit dan termoregulasi melalui pengontrolan aliran darah kulit.
Lapisan dermis sebagian besar terdiri dari sejenis protein yang disebut kolagen. Kolagen
sendiri berfungsi agar kulit terlihat kenyal dan kencang. Pada daerah ini bisa menyebabkan
kulit kehilangan elastisitasnya (kelemasannya) dan akhirnya timbul keriput.

Berbagai fungsi dermis adalah :

1. Merasakan sakit dan sentuhan. Pada lapisan dermis terdapat ujung-ujung syaraf dengan
reseptor yang berfungsi mengirim sinyal kepada otak untuk merasakan sensasi sentuhan,
sakit, gatal, panas dingin, dll.
2. Memproduksi keringat dan minyak. Keringat dibutuhkan untuk menurunkan suhu tubuh
dan minyak agar kulit terasa lembab dan lembut
3. Menumbuhkan rambut. Folikel rambut yang berada lapisan kulit dermis berfungsi untuk
memproduksi sel-sel rambut yang akan tumbuh dikulit kepala, wajah dan seluruh tubuh.
 4. Mengalirkan darah yang menutrisi kulit. Selain mengalirkan nutrisi dan oksigen,
pembuluh darah dilapisan dermis juga membantu mengatur suhu tubuh. Jika kulit terlalu
panas, pembuluh darah akan melebar melepaskan panas. Saat kedinginan, pembuluh
darah akan mengerut untuk menyimpan panas.
5. Melawan Infeksi. Pembuluh limfatik dilapisan kulit dermis merupakan bagian penting
dari sistem imunitas tubuh untuk menghalangi terjadinya infeksi.

3) Hipodermis
Hipodermis/Subkutis; merupakan lapisan dibawah dermis yang terdiri atas lapisan lemak dan
jaringan ikat yang banyak terdapat pembuluh darah dan syaraf. Lapisan ini tersusun atas
jaringan adiposa (sel lemak) yang dipisahkan oleh sel fibrous septa. Ketebalan lapisan ini
bervariasi, dimana diketahui lapisan yang paling tebal biasanya terdapat diabdomen dan
lapisan yang paling tipis terdapat dikelopak mata dan penis. Jumlahnya dan ukurannyapun
berbeda-beda menurut daerah tubuh dan keadaan nutrisi individu. Makan yang berlebihan
akan meningkatkan penimbunan lemak dibawah jaringan kulit.

Fungsi jaringan subcutis/Hipodermis, antara lain :

1. Jaringan subcutis melekat ke struktur dasar
2. Jaringan subcutis dan jumlah lemak yang tertimbun merupakan faktor penting dalam
pengaturan suhu tubuh
3. Sebagai isolasi panas (perlindungan tubuh terhadap dingin) dan cadangan kalori (tempat
penyimpanan bahan bakar) dimana biasanya terdapat pada bantalan jaringan yang lebih
dalam.
4. Kontrol bentuk tubuh

c. Bagian Apendiks pada kulit

Apendiks pada kulit terdiri dari rambut, kelenjar sebasea, kelenjar keringat/ekrin, kelenjar
apocrine dan kuku. Apendiks-apendiks kulit tersebut masing-masing dijelaskan sebagai berikut :
1. Rambut
Asal rambut dinamakan folikel rambut. Folikel rambut dibuat dari keratin, tertanam dalam
epidermis dan dermis, kemudian hipodermis. Folikel rambut dikelilingi oleh jaringan ikat
fibrosa pada dermis. Rambut manusia ada yng disebut lanugo dan rambut terminal. Lanugo
merupakan rambut halus, sedikit mengandung pigmen dan ditemukan pada bayi. Rambut
terminal lebih kasar daripada rambut lanugo, banyak mengandung pigmen dan ditemukan
pada orang dewasa. Rambut terminal terdiri dari rambut panjang dan kasar (dikulit kepala),
rambut kasar dan tidak terlalu panjang, misalnya rambut ketiak, kemaluan, janggut dan kumis
(hormon endrogen :salah satu ciri perkembangan seksual). Rambut velus yakni rambut halus
dibagian tubuh lainnya kecuali didaerah telapak tangan & telapak kaki.

2. Kelenjar Sebasea
Kelenjar sebasea sering juga disebut kelanjar minyak. Hal ini disebabkan memproduksi
substansi minyak yang disebut sebum. Fungsinya adalah menghasilkan minyak (sebum)
untuk meminyaki kulit dan rambut agar tidak kering. Kelenjar sebasea paling tampak pada
 bagian kulit kepala, muka dan bahu atas. Letak kelenjar sebasea lebih dekat kepermukaan
kulit serta bermuara pada saluran folikel rambut.
Umumnya setiap batang rambut, hanya mempunyai satu kelenjar minyak yang bermuara
kesaluran filikel rambut & disebut unit polisebaseus. Perkembangan jerawat pada masa
remaja merupakan salah satu peran penting dari kelenjar sebasea. Hal ini disebabkan pada
masa tersebut terjadi peningkatan ukuran kelenjar sebasea dan lebih banyak diproduksi sebum
untuk merespon tingkat hormon, seperti hormon endrogen.
3. Kelenjar Ekrin/ Keringat
Kelenjar ekrin berfungsi untuk mensekresi keringat. Sekresi atu pengeluaran keringat dari
kelenjar ekrin tersebut dapat diartikan sebagai proses pendinginan tubuh ( pengatur suhu
tubuh). Kelenjar ini terdapat diseluruh tubuh, berbentuk lebih langsing, bermuara langsung
dipermukaan kulit. Jumlah ekrin pada saat lahir sama jumlahnya pada orang dewasa. Namun
pada bayi baru lahir fungsi kelenjar ekrin baru sempurna diusia 40 minggu. Hal ini
disebabkan oleh kemampuan bayi (neonatus) menghasilkan keringat tidak biasa dengan orang
dewasa. Keringat diproduksi dalan suatu tubulus yang erdapat didermis dan ditransportasikan
oleh kelenjar keringat melalui epidermis untuk dikeluarkan.
4. Kelenjar Apokrin
Kelenjar ini berfungsi ketika mulai beranjak pubertas, yang mengeluarkan cairan lebih kental
dan berbau khas individu. Bau badan seseorang biasanya juga dipengaruhi oleh muatan dan
aktivitas bakteri. Jumlahnya lebih sedikit, terdapat pada bagian ketiak, lobang telinga, putting
payudara, dan daerah kelamin. Apokrin diproduksi juga pada tubulus yang terdapat pada
dermis.
5. Kuku
Kuku merupakan kulit yang merupakan bagian akhir lapisan tanduk yang menebal dan
terletak pada akhir jari tangan dan kaki. Kuku berbentuk plat padat yang terbuat dari keratin.
Kuku terdiri atas akar kuku (bagian yang terbenam didalam kulit jari) dan bagian yang berada
diluar kulit jari. Bagian luar kuku terdiri atas badan kuku(badian yang menempel diatas
jaringan lunak jari) dan bagian kuku bebas (bagian yg menonjol keluar). Kuku berfungsi
sebagai : estetika dan mengidentifikasi kesehatan seseorang. Pertumbuhan kuku rata-rata 0,1
mm/hari. Pertumbuhan jari kaki lebih lambat daripada jari tangan.

d. Sistem Sirkulasi, Syaraf & Limfe

1). Sistem Sirkulasi
Suplay dari kulit terdiri atas arteri & vena yang berada dari jaringan bawah kulit menuju
kelenjar dan akar rambut. Pembuluh arteri & vena mengandung darah yang berfungsi
sebagai : suplay oksigen dan nutrien bagi organ dan jaringan, transportasi substansi pembawa
endogen dan enzim, mengandung sel sistem pertahanan untuk mengsir benda asing yang
masuk, mengandung komponen sistem koagulasi untuk penutupan luka dengan cepat.

Komposisi darah terdiri dari :

- Serum
- Eritrosit
- Monosit
 - Granulosit eosinofil
- Limfosit
- Trombosit
2). Sistem Sirkulasi Limfe, berjalan sejajar dengan pembuluh darah
3). Sistem Ujung-ujung syaraf sensorik, terdapat didermis :

- Badan Ruffini (Rangsang dingin)

- Badan Krause (Rangsang panas)

- Badan Meissner (Rangsang Raba)

- Badan Merkel - Reveir

e. Fungsi Kulit
Fungsi berfungsi antara lain untuk proteksi (perlindungan tubuh), absorbsi, eksresi, persepsi (alat
peraba & perasa), pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen, keratinisasi, pembentukan
vitamin D dan berperan dalam imunitas. Agar kulit dapat berfungsi dengan baik , maka kulit harus
sehat dan terpelihara. Pemeliharaan kulit yang baik adalah dengan dipelihara dengan teratur, terus
menerus dan sesuai dengan jenis kulit.

Beberapa fungsi kulit dapat dijelaskan sebagai berikut :

1). Kulit sebagai proteksi / pelindung tubuh, kulit melindungi tubuh dari unsur-unsur sebagai
berikut :
- Gangguan fisik & mekanik dari bahan iritan, tekanan dan gesekan oleh bantalan lemak
subkutis sebagai “shok absorber” dan ketebalan lapisan kulit serta jaringan penunjang.
- Gangguan suhu panas oleh kelenjar keringat atau dingin oleh kontraksi otot
- Gangguan sinar ultraviolet atau radiasi yang akan diserap oleh sel melanosit dilapisan basal
- Gangguan virus, bakteri, jamur & parasit yang akan ditanggulangi lemak permukaan kulit,
hasil sekresi kelenjar sebasea yanh mempunyai pH 5,0-6,5
- Jika kulit pecah/retak/terganggu, kulit akan memberikan perlindungan pertahanan, baik dari
trauma mekanik, kimia maupun organism pathogen
- Mempertahankan hidrasi pada jaringan dibawahnya
- Pergantian epidermis yang menetap menjaga patogen dari sisa-sisa dikulit selama periode
waktu yang lama.
2). Fungsi kulit sebagai Absorbsi
Penyerapan bersifat selektif. Daya serap ≈oleh ketebalan kulit, kelembaban dan vehikulum
(bahan pembawa obat)
3). Fungsi kulit sebagai Eksresi
- Kulit menghasilkan produk-produk sisa, seperti keringat dan sebum
- Pada janin kulit mengeksresikan verniks (setara sebum pada orang dewasa)
- Produk-produk sisa tersebut seperti cairan yang mengandung sodium chlorida, urea, sulfat,
fosfat yang dieksresikan oleh kelenjar keringat.
- Sebum adalah substansi yang dieksresikan oleh kelenjar sebasea melalui folikel rambut dan
cabang-cabangnya pada permukaan kulit
 - Lapisan asam merupakan substansi anti-bakteri alamiah yang menunda pertumbuhan
mikroorganisme
- Resistensi terhadap mikroorganisme pathogen juga diberikan oleh flora kulit normal melalui
gangguan bakteri
4). Fungsi sebagai Sensasi/persepsi/pengindera ( alat peraba & perasa)
- Reseptor-reseptor syaraf pada kulit (Ujung-ujung syaraf sensorik) sensitif terhadap nyeri,
sentuhan, temperatur dan tekanan.
- Kombinasi dari empat tipe sensasi tersebut menghasilkan rasa geli (seperti terbakar) gatal
dan sakit
5). Fungsi kulit sebagai pengaturan suhu tubuh (Thermoregulasi)
- Thermoregulasi diberikan oleh kulit, yang bertindak sebagai barier antara lingkungan luar
dan lingkungan dalam untuk mempertahankan temperatur tubuh
- Terdapat dua mekanisme termoregulasi utama, yaitu sirkulasi & berkeringat :
a). Thermoregulasi melalui Sirkulasi
-Pembuluh darah dapat berdilatasi untuk menghilangkan panas atau berkontriksi untuk
menahan panas pada organ-organ tubuh dibawahnya
-Vasodilatasi meningkatkan aliran darah & pelepasan panas pada saat panas internal dan
eksternal berlebihan
b). Termoregulasi melalui keringat
-Kelenjar keringat mengatur temperatur dengan mengeksresikan cairan, yang meng-
evaporasikan (menguapkan) dari permukaan kulit , menyebabkan pendinginan kulit
-Pada saat temperatur luar dingin, vasokontriksi dan menggigil membantu tubuh dalam
mempertahankan temperatur tubuh
-Pada keadaan normal, temperatur kulit selalu lebih rendah dari temperatur permukaan
luka
6). Fungsi kulit sebagai pembentukan Pigmen
Kerjanya oleh melanosit
7). Fungsi kulit dalam proses keratinisasi
Peremajaan kulit sekaligus juga melepas jasad renik yang menempel
8). Fungsi kulit dalam pembentukan Vitamin D
- Kulit perlu mensintesa vitamin D
- Sintesa vitamin D terjadi pada kulit dengan adanya sinar matahari
-Sinar Ultraviolet mengubah sterol (7-dehydrocholesterol) menjadi cholecalciferol (vitamin
D)
- Vitamin D berpartisipasi dalam metabolisme kalsium dan fosfat
- Hal ini penting untuk pembentukan dan pertahanan struktur dan kekuatan tulang
9). Fungsi Kulit berperan dalam Sistem Imunitas
-Sistem imun kulit memberikan perlindungan terhadap penyebaran mikroorganisme dan
Antigen
- Sel kulit yang memberikan perlindungan imun adalah sel-sel langerhans, sel yang menghasilkan
antigen ditemukan diepidermis, makrofags jaringan yang menelan dan mencerna bakteri dan
zat-zat lain, mast cell yang mengandung histamin (dilepaskan pada fase inflamasi) dan
dendrosit. Baik makrofags maupun mast cell ditemukan pada dermis
10). Fungsi kulit sebagai ekspresi emosi dan interaksi sosial
 Peran kulit sebagai interaksi sosial dapat dijelaskan sebagai berikut :
- Kulit merupakan organ komunikasi non-verbal (tersenyum, merengut/cemberut, mencibir)
- Wajah & bibir tersenyum menandakan emosi gembira
- Saat sedih, seringkali mgeluarkan air mata
- Saat takut kulit akan tampak pucat, karena kontraksi pembuluh darah kapiler kulit dan
sebagainya
- Kulit juga merupakan identifikasi (karakteristik wajah, pengkajian internal & eksternal
terhadap kecantkan dan penerimaan)
- Sensasi sentuhan juga dapat mengkomunikasikan perasaan rasa nyaman, perhatian,
persahabatan dan cinta
- Injuri terhadap kulit dapat mempengaruhi body image
- Jaringan parut (skar) dapat menyebabkan perubahan dalam pemilihan pakaian, menghindari
bertemu publik dan penurunan harga diri

f. Fungsi Mentel Asam & Mentel Lemak

1). Sebagai penyangga (baffer ) untuk menetralisir bahan kimia yang terlalu asam maupun basa
yang masuk ke kulit
2). Keasaman nya, mapu menekan pertumbuhan jasad renik yang membahayakan tubuh
3). Mentel asam dengan pH 0,4 – 0,5 merupakan substansi sebasea yang dieksresikan pada kulit
melalui pengosongan isi kelenjar sebum kedalam folikel rambut
4). Sebum berjalan ke atas dan kedalam lapisan luar epidermis
5). Disamping dapat memberikan efek bakteriostatik alami, sebum membantu untuk melumasi
kulit dan memberikan lapisan pelindung untuk mengurangi kehilangan cairan

g. Flora Normal Kulit

1). Sebagian mikroba betah tinggal/hidup dikulit karena suasana yang sesuai baik suhu,
kelembaban, kasaman (pH) maupun makanan yang dibutuhkan oleh kulit yang sehat
2). Flora residen umumnya tidak bersifat patogen, kecuali terjadi perubahan kondisi kulit,
misalnya kerusakan kulit (baik kasat mata ataupun tidak) akibat beragam sebab fisik maupun
kimiawi

h. Flora Residen
1). Biasanya tidak patogen, hampir selalu ada, memperbanyak diri secara teratur, tidak mdah
dihilangkan oleh zat kimia dari luar oleh jasad renik lainnya& jenisnya hanya sedikit
2). Disebut residen karena memetap di kulit yang terdiri antara lain mikrokokus, stafilokokus,
difteroid aerob dan dapat pula jamur pithyrosporum ovale atau orbiculare

i. Flora Transien
1). Flora transien = sementara adalah berbagai mikroba yang berasal dari kontaminsi dengan
lingkungan sekitar, sehingga tidak selalu ada dikulit
 2). Bila patogen (berbahaya) atau non-patogen, tidak selalu ada, jenisnya beraneka ragam, tetapi
relatif mudah dihilangkan dengan cara fisik maupun kimiawi (misalnya melalui tindakan
antiseptik pada setiap tindakan medis)

B. Pemeriksaan fisik spesifik

1. Pemeriksaan umum integumen
a. Inspeksi – Palpasi ( Luka Biasa, Ganggren, & Luka tekan)
Wagnes assessment
Area lesi ; Dimanakah lokasi dan distribusinya keseluruh tubuh, Apakah
lesinya menyeluruh atau hanya setempat. Apakah lesi tersebut mengenai
permukaan tubuh yang terbuka, daerah lipatan kulit, atau daerah yang
tekena zat allergen atau iritan tertentu, seperti kater gelang, cincin atau zat
kimia industry. Jika mungkin temukan juga lesi yang baru saja terbentuk
dan belum mengalami trauma karena garukan ataupun perubahan lainnya.
Lakukan pemeriksaan dengan seksama dan raba lesi tersebut.

Pada pengkajian luka ganggren atau luka terbuka lainnya, lokasi luka
merupakan indicator kemungkinan penyebab luka. Posisi luka
dihubunhkan dengan posisi anatomis tubuh dan mudah dikenali. Lokasi
luka dapat mempengaruhi waktu penyembuhan luka dan jenis perawatan
yang diberikan. Seperti luka yang letaknya dekat dengan area yang banyak
mobilisasi dan gesekan atau area persendian cenderung bergerak dan
bergesek, hal tersebut dapat memperlambat penyembuhan karena
regenarasi dan migrasi sel yang terjadi seringkali menjadikan trauma
kembali ( siku, kuku,kaki). Area yang sangat rentan terhadap adanya
tekanan atau gaya lipat akan lambat untuk tumbuh (Pinggul, bokong/
sacrum). Area yang sembuh adalah area dengan vaskulerisasi yang baik
( Wajah)

Warna ; Apakah ada perubahan warna, perubahan tersebut dapat

diakibatkan oleh peningkatan pigmentasi (menjadi lebih gelap),
kehilangan pigmentasi, kemerahan pucat, sianosis, atau kuning. Warna
merah yang ditimbulkan oleh oksihemoglobin dan warna pucat karena
kekurangan pigmen pada daerah bibir, kuku jaringan tangan, membrane
mukosa serta pada konjungtiva palpebral. Pada orang gelap inspeksi
daerah telapak tangan. Pada daerah luka kaji adanya warna dari dasar luka,
apakah terdapat jaringan nekrotik, jaringan granulasi atau infeksi.

Luas Luka/Ukuran luka ; Evaluasi terhadap kesembuhan luka atau

seberapa besar luka yang didapat dengan cara mengkaji luas luka, meliputi
ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter (lingkaran). Dalam
mengkaji perlu menggunakan alat ukur dan pengambilan dokumentasi
(foto). Pengambilan foto dapat memberikan gambaran keadaan luka dan
perkembangan proses penyembuhan secara konfrehensif. Pengukuran
Luka dapat menggunakan 2 cara, yaitu : pengukuran dua dimensi dengan
menggunakan ukuran panjang dan lebar ( dilakukan pada luka terbuka),
alat yang digunakan adalah penggaris (lebih baik penggaris kertas) dan
jiplakan lingkaran (Tracing of circumference) luka, direkomendasikan
dalam bentuk plastic atau asetat sheet dan menggunakan sepidol.
Dan pengukuran dengan tiga dimensi, pengukuran ini dilakukan mengkaji
panjang, lebar dan kedalaman luka PxLxT. Pengukuran ini dilakuakan
untuk mengukur luka berongga, goa atau berterowongan (Undermining),
metode pengukuran ini paling mudah menggunakan lidi kapas steril,
aplikator lembab steril, pincet, kateter atau baby feeding tube.
Cairan/ Eksudat; Eksudat merupakan cairan keruh (mungkin
berkeping-keping, purulent, cyloid), kental, warnanya bermacam-macam,
seringa ada bekuan, kadar proteinnya > 4 g/dl. Mengandung banyak sel,
dan sering terdapat bakteri.

Beberapa hal dalam pengkajian yang perlu diketahui mengenai eksudat :

- Eksudat tampak sebagai cairan serosa didasar luka dan merupakan
bagian dari penyembuhanpada luka akut
- Bila luka menjadi kronik, dengan inflamasi abnormal dan persisten
atau bila terjadi infeksi, eksudat berubah menjadi kuantitatif dan
kualitatif.
- Pada luka kronik, eksudat mengandung enzim proteolitik dan
kimponen lain yang tidak ditemukan pada luka akut.
- Jenis eksudat ini mempunyai kemampuan untuk medegralasi factor
pertumbuhan dan kulit tepi luka serta merupakan predisposisi untuk
inflamasi.

KOMPONEN DAN FUNGSI EKSUDAT

No Komponen Fungsi

1. Fibrin Pembekuan
2 Trombosit Pembekuan
3 Polimorfonuklearist (PMNS) Imun, produksi pertumbuhan
4 Limposit Imun
5 Makrofag Imun, produksi pertumbuhan
6 Protein Plasma Pertahanan tekanan osmotic, Imunitas
7 Albumun, Globulin, Fibrinogen Transportasi makromolekul
8 Asam laktat Produk metabolism selular, Hipoksia
9 Glukosa Sumber energy sel
10 Garam anorganik Buffer, pH Konsentrasi ion hydrogen
11 Faktor pertumbuhan Faktor pengontrol protein, Aktifitas
penyembuhan spesifik
12 Enzim proteolitik Enzim penghancur protein(Sirine, Sisteine,
MMPs)
13 MMPs Matrik Metalloproteinase, Endopeptidase,
14 Mikroorganisme terlibat dalam e.g proliferasi sel, migrasi,
15 Sel mati diferensiasi, apoptosis
Faktor eksogen
Tidak ada fungsi

 Tipe, warna dan Jenis Eksudat

1. Serosa :
- Berwarna jernih seperti jerami
- Konsistensi encer, berair
- Diartikan sebagai, kondisi normal, kemungkinan pertanda
infeksi, beberapa bakteri menghasilkan fibrinolisin yang
memccah bekuan fibrin atau plasma yang membeku,
- Beberapa starin Staphylococus aureus, β haemolitic group A
menghasilkan fibrinolisin.
2. Fibrinosa
- Berwarna agak keruh
- Konsentrasi encer dan berair
- Diartikan mengndung serat-serat protein fibrin
3. Serosanguinosa
- Berwarna jernih, pink
- Konsentrasi encer, berair
- Diartikan normal
4. Sanguinosa
 - Berwarna merah
- Konsentrasi berair, encer
- Diartikan trauma pada pembuluh darah
5. Seropurulen
-. Berwarna keruh, kuning, seperti kopi susu
- Konsentrasi agak kental, krem
- Diartikan infeksi
6. Purulen
- Berwarna kuning, kelabu, hijau
- Konsistensi kental
- Diartikan infeksi, mengandung organisme piogenik dan sel
inflamasi lain
7. Hemopurulen
- Berwarna gelap, berwarna darah
- Konsistensi pekat, lengket
- Diartikan mengandung neutrophil, bakteri dan sel inflamasi
mati. Ini berarti telah terjadi infeksi yang menyebabkan
kerusakan kapiler dermis sehingga terjadi kebocoran darah.
8. Hemoragik
- Berwarna merah
- Konsistensi kental
- Diartikan infeksi, Trauma, Kapiler rapuh, jangan dikelirukan
dengan eksudat berdarah yang disebabkan oleh debridement
berlebihan.

 Bau Eksudat
Bau eksudat berhubungan dengan infeksi luka, bau eksudat
juga berhubungan dengan cairan tubuh, seperti feses yang
terlihat pada fistula, bau juga berhubungan dengan proses
autolysis jaringan nekrotik pada balutan oklusif
(Hidrokoloid). Bau eksudat yang tidak sedap juga dapat
 terjadi karena penurunan vaskularisasi jaringan atau hipoksia
jaringan, sehingga jaringan granulasi menjadi nekrosis.
Jaringan nekrosis yang tidak terawatt dan sangat mudah
terkontaminasi dengan bakteri, sangat cepat berkembangbiak
sehingga menimbulkan bau yang tak sedap. Bau tidak sedap
yang berlebihan pada luka dapat menimbulkan stress,
depresi, kesepian sehingga menyalahkan diri sendiri dan
terisolasi dari lingkungan. Bau eksudat yang berlebihan juga
dapat menimbulkan masalah asupan makanan dan minuman
dan dapat menimbulkan reflek muntah yang berlebihan.
Pengkajian terhadap masalah bau eksudat masih tergolong
pengkajian subjektif sesuai dengan daya cium dan penilaian
seseorang. Bau juga salah satunya diakibatkan dari bau
kelenjar apokrin.

Kriteria Penilaian Bau pada luka :

SKOR BAU PENGKAJIAN BAU LUKA
Kuat Bau tercium kuat dalam ruangan (6-10 langkah
dari penderita) balutan tertutup
Sedang Bau tercium kuat dalam ruangan (6-10 langkah
dari penderita) balutan terbuka
Ringan Bau tercium bila dekat dengan penderita pada saat
balutan diganti
Tidak Ada Bau tidak tercium saat disamping penderita
dengan balutan terbuka.

Tepi Luka (Wound Ege)

Umumnya tepi luka dipengarihi oleh jaringan epitel, berwarna
merah muda. Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka : Edema,
Nekrosis/kalus, Infeksi.

Kulit sekitar luka (Periwound skin)

Inspeksi dan palpasi daerah kulit sekitar luka menjadi penting
untuk menentukan apakah kulit sekitar luka tampak normal atau
tidak. Terutama akan adanya Selulitis, Gatal, edema,
 Hyperpigmentasi, Mengkllat, Hangat, kering, Scaling, Tipis,
Eksema, Dermatitis kontak, Maserasi (maserasi dapat disebabkan
karena ketidakmampuan balutan menyerap cairan luka) sehingga
salah satunya dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman, neri dan
gatal. Pada pengkajian kulit sekitar luka perlu dilakukan
pengkajian vaskulerisasai jaringan sekitar luka, warna kehangatan
dan waktu pengisian kapiler juga periksa akan adanya epitalisasi
pada tepi luka.

Infeksi Pada Luka

Infeksi pada luka merupakan gangguan serius terhadap proses
penyembuhan luka. Infeksi pada luka juga merupakan tumbuhnya
mikroorganisme dalam luka yang berkaitan dengan reaksi jaringan
( Westaby, 1995). Pada pengkajian infeksi pada luka beberapa
tanda infeksi dapat dijelaskan didalam table berikut
Pengelompokan Tanda-Tanda Infeksi luka

No Tanda & Gejala Lokal Tanda & Gejala Sistemik

1 Nyeri Malaise
2 Kulit tepi luka merah Hitung sel darah putih
meningkat
3 Kulit tepi luka hangat saat disentuh
4 Kulit tepi luka membengkak
5 Kulit tepi luka mengalami indurasi
(keras)/ maserasi
6 Eksudat purulent (Kuning, hujau)
7 Eksudat berbau tidak sedap

Berdasarkan kondisi infeksi maka luka dapat diklasifikasikan

sebagai : luka bersih, luka bersih terkontaminasi, Luka
terkontaminasi, luka terinfeksi.
1. Kontaminasi
a. Bakteri tidak berkembang biak dan belum mengalami
masalah klinis
b. Setiap luka ( bahkan luka yang dikatakan aseptic) dihuni
oleh bakteri yang berasal dari flora kulit
 c. Terdapat sedikit reproduksi mikrobadalam luka dan
jaringan lunak
d. Meskipun demikian pathogen dapat dinon aktifkan oleh
system imun
2. Kolonisasi
a. Berkembangbiak tetapi tidak merusak jaringan
b. Replikasi bakteri terjadi tanpa mempengaruhi proses
penyembuhan luka
c. Kolonisasi kritis; penyembuhan luka terganggu atau tidak
berlanjut meskipun tidak terdapat tanda infeksi, sering
disertai dengan peningkatan eksudasi dan nyeri

3. Infeksi
a. Bakteri berkembang biak, penyembuhan terganggu dan
jaringan luka mengalami kerusakan (infeksi local), bila
tidak ditangani dapat menimbulkan infeksi sistemik.
b. Replikasi mikroba berakibat pada muatan (Load) mikroba
yang tinggi
c. Penyembuhan luka terganggu atau terhenti sama sekali
d. Respon imun diaktifkan
e. Tanda klasik infeksi terjadi (merah, bengkak, hipertermi,
nyeri, fungsi terbatas)

Berdasarkan Kondisi infeksi/tingkat kontaminasi, maka luka dapat

diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Luka bersih
Pada luka ini tidak ditemukan tanda-tanda infeksi, luka dibuat
dalam kondisi pembedahan yang aseptic, namun tidak
termasuk dalam kondisi pembedahan system perkemihan,
 pernafasan atau pencernaan.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka yang sering terjadi pada luka pembedhan padasistem
perkemihan, pernafasan atau pencernaan. Luka jenis ini telah
terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang bersangkutan,
namun tidak ada reaksi host.
3. Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi oleh bakteri, yang diikuti oleh reaksi
host, namun tidak terbentuk pus/nanah.
4. Luka Terinfeksi
Terdapat tanda-tanda klinis infeksi dengan peningkatan kadar
leukosit atau makrofag.

Biofilm
Merupakan bakteri membentuk lapisan berselaput melalui proses
pembentukan kapsul/encapsulary (proteksi bakteri terhadap imun).
Biofilm merupakan suatu masalah yang disebabkan oleh :
- Resisten terhadap respon imun host
- Resisten terhadap antibiotic dan topical bactericidal
- Berbagai macam gabungan species bakteri bisa meningkatkan
virulensi
- Biofilm dapat menjadi 500 kali lebih resisten terhadap agent
bacterial
- Umumnya terdapat pada jaringan mati

Sepsis
Merupakan resiko penyebaran inflamasi sistemik yang berpotensi
mematikan yang disebabkan oleh infeksi luka. Sindrom respons
inflamasi sistemik ditandai dengan karakteristik berikut :
- Frekuensi nafas 20x/menit
- Takikardia > 90x/menit
- Suhu > 39℃ atau < 36℃
- Peningkatan konsentrasi sel darah putih
Kasus sepsis terburuk dapat menyebabkan kematian akibat
kegagalan organ multiple.

Toksin Bakteri
Toksin bakteri dan edotoksin sangat berpengaruh terhadap
penyembuhan luka. Toksin diproduksi oleh bakteri pathogen yang
telah dikenal maupun yang baru muncul dapat mempengaruhi sel
eukaroit. Toksin dilepaskan kedalam luka untuk mengganggu
proses penyembuhan, dan toksin ini disintesis oleh berbagai
bakteri. Endotoksin merupakan molekul polisakarida komplekks
yang menimbulkan respons antigenic yang mengakibatkan
demam. Perubahan resistensi terhadap infeksi bakteri mengganggu
penyembuhan luka.

Mekanisme infeksi bakteri

Mikroba terikat pada struktur permukaan dari sel
penjamu (melalui interaksi protein A)

Tersebar dalam luka

Ezim & Tokksin mikroba dapat ,merusak jaringan

Produksi sel di non aktifkan oleh toksin bakteri

Aktivasi respon imun

Eliminasi bakteri dan toksin

Kultur , merupakan jenis pemeriksaan diagnostik untuk mendeteksi

adanya mikroorganisme.
Cara pengambilan kultur pada luka, sebagai berikut :
1. Cuci luka dengan cairan non-tosik (NaCL 0,9%)
2. Diamkan luka beberapa saat hingga cairan luka atau eksudat keluar
3. Lakukan teknik sampling dengan pengambilan zig-zag pada luka
4. Simpan dalam tempat steril dan dingin serta segera kirim ke Lab.

Tipe Jaringan :
Terdapat beberapa tipe jaringan pada luka :
1. Jaringan epitelisasi; terjadi epitelisasi, berwarna pink/merah muda
2. Jaringan granulasi ; granulasi merupakan jaringan yang sehat,
berwarna merah segar
3. Slough/Slaf ; merupakan jaringan mati, berwarna kuning,
basah/lembab
4. Jaringan nekrotik/eskhar; merupakan jaringan mati, berwatna hitam
dan kering.

Nyeri Luka
Nyeri merupakan suatu fenomena komples yang berpengaruh hanya pada
jaringan yang mengalami cidera atau penyakit. Persepsi seseorang
terhadap nyeri dipengaruhi oleh bebrapa factor, seperti makna nyeri itu
sendiri bagi mereka, dan selanjutnya dapat dipengaruhi juga oleh factor
social, budaya, dan factor kepribadian serta psikologis. Nyeri merupakan
suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan.

Berapa hal yang harus diperhatikan dalam mengkaji nyeri pada luka :.
1. Pastikanapakah nyeri berhubungan dengan penyakit, pembedahan
trauma, infeksi, atau benda asing (larutan pembersih yang dapat
mengakibatkan iritasi)
2. Pastikan apakah nyerinya bersumber karena praktek keperawatan luka
(saat ganti balutan atau produk yang dipakai). Apakah perawat kurang
empati, merendahkan makna luka individu. Apakah balutan melekat
pada luka dan menyebabkan trauma jaringan pada saat pelepasan.
3. Perdarahan segar pada saat pelepasan balutan merupakan tanda nyata
pelepasan trauma
4. Apakah telah menerapkan metode pelepasan balutan dengan paling
tidak menimbulkan nyeri.
5. Pelepasan plester yang melawan arah rambut atau letak rambut dapat
menimbulkan rasa nyeri.
6. Teknik pelepasan luka pada luka yang telah menempel pada dasar
luka yang tidak direndam dan dilepas secara hati-hati dapat
menimbulkan rasa nyeri bahkan terjadi perdarahan.
7. Apakah nyeri yang dirasakan secara terus menerus atau intermittent.
Perhatikan juga Lokasi, durasi, intensitas nyeri.
8. Pengkajian nyeri menggunakan Universal Pain Assessment Tool

b. Inspeksi – Palpasi Luka Bakar

Pengkajian luka bakar menggunakan rule of nine. Rule of nine umumnya
digunakan untuk menilai luas luka bakar berdasarkan area tubuh yang
terkenal (TBSA – total body surface area) yang mempunyai nilai total
100%. Setelah menentukan luas luka bakar, dokter dan perawat dapat
menentukan jumlah kebutuhan cairan sesuai luas area luka bakar dengan
menggunakan rumus Parkland. Penentuan persentase TBSA dapat dilihat
pada gambar dibawah. Selain itu dapat pula ditentukan derajat kedalaman
luka bakar apakah hanya sampai sebagian lapisan kulit atau seluruh
lapisan kulit yang hilang.

Rule of nine (TBSA)

 Rumus PARKLAND digunakan untuk menghitung kebutuhan
penggantian cairan akibat luasnya luka bakar.

Rumus Parkland :
4 ml x % TBSA x kg BB = jumlah ml/24 jam.
½ volume total diberikan 8 jam pertama paska injuri
½ volume total sisanya diberikan dalam 16 jam pertama paska injuri

c. Pengkajian Luka Tekan

Luka Tekan /Decubitus /Pressure ulcer merupakan luka yang didapat
karena tirah baring yang terlalu lama (terus menerus bertahan pada suatu
posisi). Decubitus juga dapat diartikan suatu kerusakan/kematian jaringan
kulit sampai dengan jaringan bawah kulit bahkan dapat menembus otot
juga tulang. The National Pressure Ulcer Advisary Panel and Europan
Pressure Ulcer Advisary Panel (NPUAP/EPUAP, 2009) mendefinisikan
pressure ulcer/ulkus tekan sebagai kerusakan kulit setempat atau jaringan
dibawahnya yang biasa didarah bawah tulang yang menonjol sebagai
akibat adanya tekanan atau adanya pergeseran.
Suatu teori iskhemik yang terkenal dalam penelitian luka tekan (pressure
ulcer) mengemukakan bahwa tekanan pada tonjolan tulang (Bony
prominiences) sebesar 32 mmHg diyakini menyebabkan oclusi pembuluh
darah setempat sehingga menyebabkan ischemic jaringan yang berdampak
pada kerusakan jaringan irreversible (Yusuf. S, 2010).

Beberapa factor resiko terjadinya luka tekan adalah :

1. Perubahan tingkat kesadaran
2. Penyakit gangguan persyarafan
3. Trauma tulang belakang
4. Bedrest terlalu lama
5. Imobilisasi
6. Gangguan sirkulasi
7. Usia
8. Anemia
9. Status nutrisi (Hipoalbumin)
10. Inkontinensia
11. Matras dan tempat tidur
12. Perokok
13. Pergeseran diatas tempat tidur & pergesekan.
14. Berat badan & Tinggi badan

Gambar Area Luka Tekan pada Posisi Supinasi, Sims, dan Prone
 Pengkajian Luka Tekan menggunakan NPUAP
Luka tekan dapat dievaluasi dengan menggunakan instrumen baku dari NPUAP.
Adapun instrumennya dapat dilihat pada tabel 3.4. Instrumen tersebut dapat
digunakan untuk mengevaluasi kemajuan perkembangan luka dan keterlambatan
penyembuhan luka (delay healing). Setiap 3-5 hari luka dievaluasi untuk melihat
perkembangan penyembuhan luka dan mencari hal-hal yang menghambat jika terjadi
keterlambatan penyembuhan luka.

Tabel Penilaian Luka Tekan Menggunakan NPUAP

Panjang x
lebar 0 1 2 3 4 5 Sub skor
dalam cm2 0 < 0,3 0,3-0,6 0,7-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0  
    6 7 8 9 10  
8,1- 12,1-
    3,1-4,0 4,1-8,0 12,0 24,0 >24  
Eksudat 0 1 2 3 Sub skor
tidak
  ada sedikit sedang banyak      
Tipe
Jaringan 0 1 2 3 4   Sub skor
ada
ada jaringan
 
jaringa granulas jaringan
  tertutup n epitel i slough nekrotik  
Total              

Pengkajian luka tekan menggunakan Skala Braden

Pengkajian resiko luka tekan juga dapat menggunakan skala Braden yang menilai
resiko luka tekan dengan melihat kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi, dan friksi
yang meningkatkan resiko luka tekan.

Braden Scale
Kemampuan Tidak respon terhadap Respon hanya jika Respon terhadap Respon terhadap
merespon nyeri, penurunan diberi nyeri, tidak perintah verbal tapi perintah verbal.
terhadap kesadaran atau mampu tidak selalu mampu Tidak memilki
tekanan atau keterbatasan mengkomunikasikan mengungkapkan keterbatasan
ketidaknyam kemampuan ketidaknyamanan, ketidaknyamanan, sensori
anan memiliki gangguan memiliki sedikit
sensori dan keterbatasan
keterbatasan merasakan nyeri
merasakan nyeri
KELEMBA 1 selalu lembab (kulit 2 sangat lembab 3 kadang2 lembab 4 jarang lembab
BAN selalu lembab oleh (kulit sering lembab, (kulit kadangkala (kulit seringkali
(derajat keringat, urin. Pasien tapi tidak selalu lembab, linen tidak basah. Linen
kulit yang selalu terlihat basah basah. Linen harus diganti setidaknya diganti di periode
terpapar setiap kali berpindah diganti setiap setiap hari) rutin saja)
kelembaban) atau alih posisi) pergantian shift)
AKTIVITAS 1 Bedfast (pasien selalu 2 Chairfast 3 Walk 4 Walks
Derajat berbaring di tempat (kemampuan berjalan occasionally frequently
aktivitas tidur) sangat terbata, tidak (kadangkala (mampu berjalan
fisik mampu menahan mampu berjalan, keluar kamar
berat badan sendiri) namun dalam jarak setidaknya 2 kali
pendek baik dengan sehari, dan
 bantuan atau tanpa mampu berjalan
bantuan. Mampu di sekitar ruangan
berpindah ke kursi setidaknya setiap
roda dan tempat 2 jam)
tidur)
MOBILITA 1 imobilitas komplit 2 Sangat terbatas 3 keterbatasan 4 tidak terbatas
S ( tidak mampu sama (kadangkala mampu ringan (sering (setiap saat
Kemampuan sekali merubah posisi mandiri merubah mampu merubah mampu merubah
untuk tubuh tanpa bantuan) posisi tubuh namun posisi secara posisi tubuh tanpa
merubah tidak sering) mandiri) bantuan)
dan
mengontrol
posisi tubuh
NUTRISI 1 sangat buruk (tidak 2 kemungkinan 3 adekuat (mampu 4 sangat baik
Kebiasaan mampu menghabiskan inadekuat (jarang menghabiskan lebih (mampu
pola makan porsi makanan, makan menghabiskan porsi dari ½ porsi makan, menghabiskan
kurang dari ½ porsi, makanan dan hanya makan 4 porsi porsi makan
makan 2 porsi protein, mampu protein, kadangkala setiap kali makan,
sulit minum, tanpa menghabiskan ½ mendapatkan tidak
intake oral, atau porsi, makan 3 porsi suplemen, atau membutuhkan
menggunakan nutrisi protein, kadangkala mendapat nutrisi suplemen)
intravena lebih dari 5 mendapat suplemen per-NGT porsi
hari) nutrisi, atau optimum)
mendapat nutrisi
menggunakan NGT
jumlah minimal)
FRIKSI 1 Bermasalah 2 potensial 3 tidak muncul
DAN (membutuhkan bantuan bermasalah (mampu masalah (bergerak
ROBEKAN maksimum untuk bergerak dengan mandiri di tempat
bergerak, ada gesekan sedikit bantuan. Saat tidur atau kursi
dengan linen setiap kali bergerak kulit tidak roda, kekuatan otot
bergerak, sebagian besar selalu bergesekan cukup baik. Dapat
berada di tempat tidur dengan linen atau mempertahankan
atau kursi roda. kursi roda, jika duduk posisi duduk
Terdapat spastisitas, kadangkala merosot) dengan baik.
kontraktur, dan agitasi.
Jika duduk cenderung
merosot)

d. Pengkajian Luka Kanker

Menurut Smeltzer & Bare (2002) luka kanker termasuk dalam kategori luka kronik. Pada
luka kronik perlu melakukan pendekatan holistik dalam melakukan pengkajian.Faktor
intrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan
luka, yang cukup berpengaruh pada luka kanker payudara meliputi : usia, status nutrisi dan
hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, nyeri, status imunologi dan penyakit penyerta
(hipertensei, DM, arteriosclerosis). Sedangkan faktor ekstrinsik adalah faktor yang didapat
dari luar penderita meliputi : pengobatan (kemoterapi), radiasi, psikososial positif dan
negative seperti pengetahuan klien tentang penyakit/kondisi sakit, metode koping yang
fleksibel, hubungan social suportif yang baik, infeksi, iskemi dan trauma jaringan (Potter &
Perry, 2005).

Pengkajian tidak hanya berpusat pada luka, melainkan reaksi psikologis maupun efek luka
terhadap kehidupan sosial individu juga perlu dikaji.Penting diingat bahwa pada beberapa
kasus, tindakan paliatif merupakan upaya yang tepat untuk meningkatkan kualitas hidup
klien dengan luka kanker. Manajemen luka yang dapat diterima perlu didiskusikan dengan
pasien . Identifikasi gejala dan masalah psikososial yang menyebabkan distres bagi pasien
juga perlu dikaji.

Pengkajian yang akurat pada area luka merupakan dasar yang penting untuk
merencanakan tindakan dan menilai keefektifan tindakan. Parameter yang perlu dinilai pada
luka kanker meliputi lokasi, ukuran/kedalaman/bentuk, jumlah eksudat, jenis jaringan yang
ditemukan (nekrotik, pus, granulasi, epitelisasi), tanda-tanda infeksi, nyeri (termasuk nyeri
saat pencucian luka dan penggantian balutan), kondisi kulit sekitar luka, dan perdarahan
(Naylor, 2002). Jumlah eksudat juga dapat diukur dengan menggunakan alat ukur yang
diambil dari Bates-Jensen wound assessment tool (Dillon, 2007). Hasil pengukuran
dikategorikan berdasarkan proporsi balutan yang terpapar eksudat. Jumlah eksudat diukur
dengan menggunakan pengukur transparan yang membagi area menjadi 4 bagian (25%)
second dressing.

Kategori pengukuran digambarkan sebagai berikut:

a. Tidak ada = jaringan luka tampak kering
b. Kurang = jaringan luka tampak lembab, tidak terdapat eksudat yang diukur pada balutan
c. Kecil = jaringan luka tampak basah, kelembaban terdistribusi pada luka,
drainase pada balutan ≤25%
d. Sedang = jaringan luka tampak jenuh, drainase dapat terdistribusi pada
luka, drainase pada balutan >25% s.d. ≤75%.
e. Besar = jaringan luka basah, drainase bebas, dapat terdistribusi pada luka,
drainase pada balutan ≥75%
Selain itu pengkajian luka kanker payudara dapat dilakukan dengan cara
mengkaji:
a. Letak dan luas luka : Pengkajian luka kanker terutama untuk menilai lokasi luka dan
Warna dasar luka : Luka kanker memiliki bentuk menonjol sehingga cukup sulit
membaginya ke dalam stadium luka. Kemudahan untuk menilai derajat keseriusan luka
kanker adalah menilai warna dasar luka. System ini bersifat konsisten, mudah dimengerti
dan sangat tepat guna dalam membantu memilih tindakan dan terapi perawatan luka serta
mengevaluasi kondisi luka. Menurut Netherland Woundcare Consultant Society, (1984)
dikutip dari Gitaraja, (2004)

b. Penggolongan berdasarkan warna dasar luka meliputi:

Red / Merah (luka dengan karakteristik merah terang menunjukkan luka bersih dengan
banyak vaskkularisasi),
Yellow/kuning(Luka dengan dasar warna luka kuning/kuning
kecoklatan/kuningkehijauan / kuning pucat adalah jaringan nekrosis. Merupakan kondisi
luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan avaskularisasi,
Black/Hitam ( merupakan jaringan nekrosis dengan kondisi avaskularisasi).

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka khususnya luka kanker.
Hal ini merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena
merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan.
Setiap kejadian luka mekanisme tubuh akan mengupayakan pengembalian komponen
jaringan yang rusak tersebut dengan membentukkemungkinan letak penyebaran.
Kemudian ukur besarnya luka meliputi panjang, lebar dan ketinggian karena biasanya
luka kanker menonjol /keatas. struktur baru dan fungsional sama dengan keadaan
sebelumnya (Gitaraja, 2004). struktur baru dan fungsional sama dengan keadaan
sebelumnya (Gitaraja, 2004).

Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenasi yang bersifat
lokal saja pada luka, namun dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik.
Dengan mengenal kedua faktor penghambat tersebut diharapkan agar dapat
mengoreksi/ mengevaluasi proses penyembuhan luka. Faktor intrinsik adalah
 faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka,
yang cukup berpengaruh pada luka kanker payudara meliputi : usia, status nutrisi
dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, nyeri, status imunologi dan penyakit
penyerta (hipertensei, DM, arteriosclerosis). Sedangkan faktor ekstrinsik adalah
faktor yang didapat dari luar penderita meliputi : pengobatan (kemoterapi),
radiasi, psikososial positif dan negative seperti pengetahuan klien tentang
penyakit/kondisi sakit, metode koping yang fleksibel, hubungan sosial suportif yang baik,
infeksi, iskemi dan trauma jaringan (Potter & Perry, 2005). Proses penyembuhan luka
tidak hanya terbatas pada proses regenasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun
dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik. Dengan mengenal kedua faktor
penghambat tersebut diharapkan agar dapat mengoreksi/ mengevaluasi proses
penyembuhan luka. Faktor intrinsik adalah
faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka,
yang cukup berpengaruh pada luka kanker payudara meliputi : usia, status nutrisi
dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, nyeri, status imunologi dan penyakit
penyerta (hipertensei, DM, arteriosclerosis). Sedangkan faktor ekstrinsik adalah
faktor yang didapat dari luar penderita meliputi : pengobatan (kemoterapi),
radiasi, psikososial positif dan negative seperti pengetahuan klien tentang
penyakit/kondisi sakit, metode koping yang fleksibel, hubungan sosial suportif yang baik,
infeksi, iskemi dan trauma jaringan (Potter & Perry, 2005).

Prosedur Spesifik Sistem Integumen: Perawatan Luka

NO TINDAKAN

1 Mengidentifikasi kembali identitas pasien

2 Menjelaskan Prosedur
3 Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya
4 Memperhatkan privacy
5 Menyusun semua peralatan yang diperlukn disamping meja tempat tidur pasien, peralatan masih dalam
kondisi tertutup
6 Bantu pasien pada posisi nyaman
7 Cuci tangan kering/handscrub
8 Gunakan sarung tangan bersih
9 Pasang perlak dibawah area luka
10 Dekatkan bengkok
11 Lepaskan plester, ikatan atau balutan luka
 (Bila balutan lengket, lepaskan perlahan dengan meneteskan atau mengguyur luka dengan larutan steril
atau air hangat)
12 Buka sarung tangan bersih
13 Cuci tangan kering
14 Pakai sarung tangan steril
15 Bersihkan luka
Luka Bersih : Bersihkan luka dengan kassa lembab (Nacl) Dengan cara menekan sedikit/ dengan
lembut tanpa merusak jaringan.Angkat jaringan mati yang sudah lunak .
Luka Ganggren : Bersihkan luka dengan menggunakan sabun luka/Nacl/DTT. Angkat jaringan mati.
16. Tutup luka : Dengan teknik lembab/Mois pada permukaan luka ( Kassa lembab/Zalp)

17. Tutup luka dengan kassa kering

18 Fiksasi balutan
19. Rapihkan alat
Bengkok 1 : Untuk kassa kotor
Bengkok 2 : Untuk alat ( endam larutan desinfektan)
20. Buka Handcoond
21. Cuci tangan
22. Evaluasi perasaan
23. Terminasi
24. Perhatikan : Privacy pasien
Melakukan tindakan secara sistemtis
25. Melakukan tindakan dengan memperhatikan konsep steril
26. Alat dipertahankan steril s.d tindakan selesai
Melakukan tindakan dengan rapi
Memperhatikan respon pasien selama tindakan

Pemeriksaan diagnostik:
a. uji leukosit dan limfosit: hitung sel darah putih, dan hitung jenis, biopsi sumsum tulang
b. pemeriksaan imunitas selular : kuantifikasi sel B, imunoglobulin in vivo, respon
antibodi spesifik, total imonoglobulin dan globulin serum
c. uji imunitas seluler: hitung total limfosit, sel T kuantifikasi subset sel T, tes
hipersensitivitas lambat pada kulit, produksi sitokin, fungsi sel T helper, Supresor
d. uji sel fungsi fagosit: Nitrobule Tetrazolium reductase assay
e. uji komponen komlemen ; total komplemen hemolitik serum, electroimmunoassay,
imunoelektroforesis
f. uji hipersensitivitas
g. uji antigen- antibodi spesifik
h. uji infeksi HIV: ELISA, western Blot, hitung sel CD4 dan CD8, tes antigen P24, PCR
(reaksi rantai polimerase
 1. Kasus Luka Diabetik

Seorang perempuan usia 45 tahun dirawat di ruang bedah dengan diagnose medis :
Sepsis, Ulkus DM pedis dextra post debridemant, DM tipe 2 Over weight, Gula Darah
belum terkontrol. Pasien mengeluh luka di kaki tidak sembuh – sembuh. 2 bulan yang
lalu pasien pernah mengalami luka pada kaki kanannya akibat tertusuk paku payung di
pasar pada jari kelingking, kemudian berobat ke klinik dokter dan diperiksa gula
darahnya 420. Sejak itu pasien mengetahui bahwa ia menderita kencing manis.
Kemudian pasien diberi obat gula dan diet diatur, luka juga hampir sembuh. Namun, 2
minggu sebelum masuk RS pasien tidak mengontrol pola makannya, sejak itu kakinya
mulai membengkak, dan bernanah, lalu mencoba berobat ke mantri tapi tidak sembuh dan
luka semakin parah (bernanah dan bau). 4 hari sebelum masuk RS, klien dibawa ke
RSCM untuk berobat, disarankan amputasi tapi klien menolak dan hanya dilakukan
pembersihan luka (debridement).

Pemeriksaan fisik : TD 140/90 mmHg, frekuensi nadi 90 x/menit, frekuensi napas 24

x/menit, suhu 37,9 derajat Celsius. Gambaran luka : terdapat nekrosis, berbau, eksudat
(+), CRT 3 detik, ABI 0,7, edema (+).

Pertanyaan :

1. Identifikasi factor predisposisi dan presipitasi kasus ?

2. Apakah data pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik yang harus
ditambahkan)?

3. Buatlah patofisiologi sesuai kasus diatas?

4. Buatlah prioritas diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan !

Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI.
5. Buatlah pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, penatalaksanaan
medis?
6. Jelaskan asuhan keperawatan (pengkajian, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosa, dan renpra)
2. Kasus 2 (Luka bakar)

Seorang perempuan berusia 42 tahun mengalami luka bakar karena ledakan gas saat
sedang bekerja di pabrik 5 jam sebelum masuk RS. Pasien mengatakan nyeri di area luka,
terasa panas. pasien tampak meringis kesakitan menahan sakit, dan sering merasa haus.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi ataupun diabetes mellitus. Di keluarga
terdapat riwayat DM (ibu pasien). Pasien mengatakan merasakan malu bertemu orang
dengan kondisi saat ini. Hasil pemeriksaan fisik : TD: 100/60mmHg, frekuensi nadi 102
x/menit, frekuensi napas 21 x/mmenit, suhu 37,7 derajat Celsius, BB : 55 kg.
Konjungtiva anemis, luka di area wajah, tangan kanan dan kiri, dada dan perut, luka
berwarna kemerahan, bullae (+). Laboratorium : Hb 10 gr/dl, Na 132 mEq/L (normal
135- 145), Cl 95 mmol/L (normal 98-108).

Pertanyaan :

1. Identifikasi factor predisposisi dan presipitasi kasus ?

2. Apakah data pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik yang harus
ditambahkan)?
3. Buatlah patofisiologi sesuai kasus diatas?
4. Buatlah prioritas diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan !
Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI.
5. Buatlah pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, penatalaksanaan
medis?
6. Jelaskan asuhan keperawatan (pengkajian, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosa, dan renpra)

3. Kasus 2 (Luka tekan)

Seorang perempuan usia 47 tahun dirawat dengan diagnosis DM tipe 2 + KAD + ulkus
decubitus. Pasien dibawa oleh keluarga karena ada luka di punggung yang melebar
hingga anus, berbau tidak sedap. Selain itu keluarga mengatakan selain luka, gula darah
naik pada pasien dan kesadaran semakin menurun. Sebelumnya pasien di rawat di RSUD
A selama ± 10 hari. Sempat pulang dan di rawat di rumah. Lukanya dirawat sendiri oleh
keluarga tanpa memanggil tenaga medis saat perawatan luka. Sempat muncul gelembung
berisi cairan dari punggungnya, pecah dan dioles dengan obat herbal. Luka awalnya
mengering namun luka semakin lama membengkak kembali dan berbau, sehingga dibawa
ke RS. Hasil pemeriksaan: kesadaran apatis, TD : 130/90 mmHg. Nadi 90 x/menit, RR :
30x/menit, suhu : 37.9 oC, Konjungtiva anemis, Membran mukosa bibir dan mulut kering,
Turgor kulit kurang elastis, Edema pada keempat ekstremitas, irama napas ireguler,
napas cepat dan dalam, bunyi jantung murmur sistolik area trikuspid, thrill teraba.
Terdapat luka di area telapak kaki, nekrosis (+), panjang luka 6x3 cm di area bokong,
pus (+), nadi dorsalis pedis teraba namun lemah. Tampak deformitas pada lengan kanan,
 kaki kiri. Hasil laboratorium : Hb 9,8 gr/dl, leukosit 25.400 rb/µL, albumin 2.7 gr/dl,
Hasil AGD: asidosis metabolic.

Pertanyaan :

1. Identifikasi factor predisposisi dan presipitasi kasus ?

2. Apakah data pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik yang harus
ditambahkan)?
3. Buatlah patofisiologi sesuai kasus diatas?
4. Buatlah prioritas diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan !
Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI.
5. Buatlah pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, penatalaksanaan
medis?
6. Jelaskan asuhan keperawatan (pengkajian, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosa, dan renpra)

4. Kasus 4 (Luka Kanker)

Seorang perempuan usia 32 tahun dirawat di ruang bedah dengan keluhan. Terdapat
benjolan di payudara kanan sejak satu tahun yang lalu . Pasien mengatakan benjolan yang
ada di payudara sebelah kanan semakin hari semakin membesar dan terasa nyeri dan
terasa seperti ditusuk - tusuk, skala 7 (0-10), nyeri terus menerus . Pasien mengatakan
sebelum RS pernah berobat ke alternatif. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat KB
selama tujuh tahun dan tidak ada riwayat penyakit keluarga. Hasil pengkajian fisik:
terjadi perubahan pada kontur/bentuk payudara klien, terdapat massa dan luka pada
payudara kanan, asimetris, dan terdapat benjolan pada payudara kiri. Hasil pemeriksaan
fisik : TD 130/90 mmHg, frekuensi nadi 88 x.menit, frekuensi napas 23 x/menit, suhu 38
derajat Celsius, konjungtiva anemis, membrane mukosa kering, luka berukuran ± 15cm
dan kedalaman ±8cm, berwarna merah kekuningan dan berbau.

Pertanyaan :

1. Identifikasi factor predisposisi dan presipitasi kasus ?

2. Apakah data pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik yang harus
ditambahkan)?
3. Buatlah patofisiologi sesuai kasus diatas?
4. Buatlah prioritas diagnosa keperawatan dan rencana asuhan keperawatan !
Berdasarkan SDKI, SLKI, SIKI.
5. Buatlah pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, penatalaksanaan
medis?
6. Jelaskan asuhan keperawatan (pengkajian, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosa, dan renpra)