SURAT PENYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini kami para ahli waris dari almarhun SITI
SUNAIKAH menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
almarhum SITI SUNAIKAH bertempat tinggal terakhir di Dusun Mojokerep RT. RW Desa
Pacing Kecamatan Bangsal, telah meninggal dunia di Mojokerto pada tanggal 12 Maret 2019.

Semasa hidupnya almarhum SITI SUNAIKAH menikah dengan seorang laki – laki yang
bernama YUDI SETIAWAN sesuai Akta Perkawinan Nomor : 361/32/XI/89 tanggal, 9-11-1989
yang dikeluarkan dari Kantor Urusan Agama Kabupaten Mojokerto, dari pernikahan tersebut
telah dikaruniai 2 (dua) orang anak yaitu :

1. LELY YUNIARTI lahir di Mojokerto, 20-03-1991, Alamat terakhir Dusun Mojokerep

RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
2. DINA PUTRI LESTARI lahir di Mojokerto, 25-12-1998, Alamat Terakhir Dusun
Mojokerep RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.

Demikian kami, para ahli waris yang masih hidup tersebut diatas adalah ahli waris dari
almarhum tidak ada ahli waris yang lain serta kami berani diangkat sumpah tentang
kebenarannya. Apabila dikemudian hari ternyata ada pengingkaran, pemalsuan data dan atau
terdapat keterangan kami yang tidak benar/wanprestasi, maka semua legalitas surat – surat yang
dikeluarkan instansi/siapapun atas dasar Surat Penyataan Ahli Waris ini gugur demi hokum dan
kami para ahli waris tersebut diatas sanggup mempertanggungjawabkan di muka pengadilan
sesuai hokum yang berlaku tanpa melibatkan KEPALA DESA PACING dan CAMAT
BANGSAL dan atau membebaskan instansi terkait (Kepala Desa Pacing dan Camat Bangsal)
dari segala tuntutan pihak manapun.

Surat Pernyataan Ahli Waris ini dipergunakan untuk kelengkapan Administrasi ke

BANK JATIM

Saksi – Saksi Mojokerto, 15 Maret 2019

1. Nama : RAHMAD ISWAHYUDI Para Ahli Waris tersebut,
Umur : 29 Tahun
Alamat : Dsn. Mojokerep RT. 10 RW. 03
 Ds. Pacing Kecamatan Bangsal

1. YUDI SETIAWAN …………………………

(…………………………………
…….)
2. Nama : FENNY RATNA SARI
2. LELY YUNIARTI …………………………
Umur : 26 Tahun
Alamat : Dsn. Mojokerep RT. 10 RW. 03
Ds. Pacing Kecamatan Bangsal
3. DINA PUTRI LESTARI………………………

(…………………………………
…….)
Dicatat dan diregister di Kantor Kecamatan Dicatat dan diregister di Kantor Desa Pacing
Bangsal Mojokerto, ………………………………………
Mojokerto, ……………………………………….. Nomor : ………………………………………
Nomor :………………………………………….... Berdasarkan Surat Pernyataan ahli waris
Berdasarkan Surat Pernyataan ahli waris KEPALA DESA PACING
CAMAT BANGSAL

(………………………………………………)
(…………………………………………………)
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. YUDI SETIAWAN lahir di Mojokerto, tanggal 31-10-1966, tempat tinggal di Dusun

Mojokerep RT. 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
2. DINA PUTRI LESTARI lahir di Mojokerto, 25-12-1998, tempat tinggal di Dusun
Mojokerep RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
Dalam hal ini disebut PEMBERI KUASA

Memberi Kuasa kepada :

Nama : LELY YUNIARTI

Tempat & Tgl Lahir : Mojokerto, 20 – 03 – 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Mojokerep RT. 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal
Kabupaten Mojokerto

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

Dalam hal ini untuk bertindak mewakili untuk melakukan Kelengkapan Administrasi BANK
JATIM Cabang Mojokerto.
Atas Nama Almarhum SITI SUNAIKAH.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 15 Maret 2019

YANG PENERIMA KUASA YANG MEMBERI KUASA,

1. YUDI SETIAWAN …………………………

LELY YUNIARTI 2. DINA PUTRI LESTARI……………………

Register Nomor : ………………………………….. Register Nomor : ……………………………..

Tanggal : …………………………………. Tanggal : …………………………….
CAMAT BANGSAL KEPALA DESA PACING
(…………………………………………………) (………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari SITI SUNAIKAH / Alm.

1. YUDI SETIAWAN lahir di Mojokerto, tanggal 31-10-1966, Alamat terakhir di Dusun

Mojokerep RT. 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
2. LELY YUNIARTI lahir di Mojokerto, 20-03-1991, Alamat terakhir Dusun Mojokerep
RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
3. DINA PUTRI LESTARI lahir di Mojokerto, 25-12-1998, Alamat Terakhir Dusun
Mojokerep RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.

Dengan ini menyatakan :

a. Bahwa kami bertiga tersebut diatas yang masih hidup adalah ahi waris dari almarhum
SITI SUNAIKAH.
b. Selain kami tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.
Almarhum SITI SUNAIKAH bertempat tinggal terakhir di Dusun Mojokerep RT. RW
Desa Pacing Kecamatan Bangsal, telah meninggal dunia pada tanggal 12 Maret 2019 di
Mojokerto karena sakit.
c. Semasa hidupnya almarhum SITI SUNAIKAH menikah dengan seorang laki-laki yang
bernama YUDI SETIAWAN dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anak
yakni tersebut diatas.
d. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris
dan menuntut hak warisnya maka kami sanggup dituntut bersedia bertanggung
sepenuhnya tanpa melibatkan kepala Desa PACING dan Camat BANGSAL dan atau
membebaskan instansi terkait (kepala Desa PACING dan Camat Bangsal) dari segala
tuntutan pihak manapun terkait warisan almarhum SITI SUNAIKAH.
e. Bahwa keterangan yang tertulis pada surat pernyataan waris dari almarhum SITI
SUNAIKAH adalah benar adanya termasuk jumlah dan nama ahli warisnya dan apabila
keterangan yang kami berikan dalam surat pernyataan waris tersebut palsu atau tidak
benar dan atau identitas kami palsu / tidak benar maka kami sanggup dituntut di muka
pengadilan tanpa melibatkan Kepala Desa PACING dan Camat BANGSAL dan atau
 membebaskan instansi terkait (Kepala Desa PACING dan Camat BANGSAL) dari segala
tuntutan pihak manapun

Saksi – Saksi Mojokerto, 15 Maret 2019

1. Nama : RAHMAD ISWAHYUDI Para Ahli Waris tersebut,
Umur : 29 Tahun
Alamat : Dsn. Mojokerep RT. 10 RW. 03 1. YUDI SETIAWAN ………………………
Ds. Pacing Kecamatan Bangsal
2. LELY YUNIARTI …………………………
(…………………………………
…….) 3. DINA PUTRI LESTARI………………………
2. Nama : FENNY RATNA SARI
Umur : 26 Tahun
Alamat : Dsn. Mojokerep RT. 10 RW. 03
Ds. Pacing Kecamatan Bangsal

(…………………………………
…….)
Mengetahui Mengetahui
Ketua RW 03 Ketua RT 10

(…………………………………………………) (………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari SITI SUNAIKAH / Alm.

4. YUDI SETIAWAN lahir di Mojokerto, tanggal 31-10-1966, Alamat terakhir di Dusun

Mojokerep RT. 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
5. LELY YUNIARTI lahir di Mojokerto, 20-03-1991, Alamat terakhir Dusun Mojokerep
RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.
6. DINA PUTRI LESTARI lahir di Mojokerto, 25-12-1998, Alamat Terakhir Dusun
Mojokerep RT 10 RW. 03 Desa Pacing Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto.

Dengan ini menyatakan :

f. Bahwa kami bertiga tersebut diatas yang masih hidup adalah ahi waris dari almarhum
SITI SUNAIKAH.
g. Selain kami tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.
Almarhum SITI SUNAIKAH bertempat tinggal terakhir di Dusun Mojokerep RT. RW
Desa Pacing Kecamatan Bangsal, telah meninggal dunia pada tanggal 12 Maret 2019 di
Mojokerto karena sakit.
h. Semasa hidupnya almarhum SITI SUNAIKAH menikah dengan seorang laki-laki yang
bernama YUDI SETIAWAN dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anak
yakni tersebut diatas.
i. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris
dan menuntut hak warisnya maka kami sanggup dituntut bersedia bertanggung
sepenuhnya tanpa melibatkan kepala Desa PACING dan Camat BANGSAL dan atau
membebaskan instansi terkait (kepala Desa PACING dan Camat Bangsal) dari segala
tuntutan pihak manapun terkait warisan almarhum SITI SUNAIKAH.
j. Bahwa keterangan yang tertulis pada surat pernyataan waris dari almarhum SITI
SUNAIKAH adalah benar adanya termasuk jumlah dan nama ahli warisnya dan apabila
keterangan yang kami berikan dalam surat pernyataan waris tersebut palsu atau tidak
benar dan atau identitas kami palsu / tidak benar maka kami sanggup dituntut di muka
pengadilan tanpa melibatkan Kepala Desa PACING dan Camat BANGSAL dan atau
 membebaskan instansi terkait (Kepala Desa PACING dan Camat BANGSAL) dari segala
tuntutan pihak manapun

Saksi – Saksi Mojokerto, 15 Maret 2019

1. Nama : RAHMAD ISWAHYUDI Para Ahli Waris tersebut,
Umur : 29 Tahun
Alamat : Dsn. Mojokerep RT. 10 RW. 03 1. YUDI SETIAWAN ………………………
Ds. Pacing Kecamatan Bangsal
2. LELY YUNIARTI …………………………
(…………………………………
…….) 3. DINA PUTRI LESTARI………………………
2. Nama : FENNY RATNA SARI
Umur : 26 Tahun
Alamat : Dsn. Mojokerep RT. 10 RW. 03
Ds. Pacing Kecamatan Bangsal

(…………………………………
…….)