I.

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Asessmen pasien

1.1. Angka visite dokter spesialis pada pasien baru

UNIT : KEPERAWATAN (RAWAT INAP,, PERISTI, HEMODIALISA)
Judul Indikator Angka Visite Dokter Spesialis Pada Pasien Baru
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis (DPJP) dalam
mengunjungi dan memeriksa pasien baru
Definisi Operasional Jumlah dokter spesialis (DPJP) yang mengunjungi pasien baru
< 24 jam
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang divisite dokter spesialis < 24 jam
Denumerator Total pasien baru dalam 1 bulan
Sumber Data Survey, Data rekam medis pasien (RM9), integrated note
Standar 100%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis dan Manajer Keperawatan

1.2. Pencapaian Berat Badan Ideal Pasien Hemodialisa

UNIT : HEMODIALISA
Judul Indikator Pencapaian berat badan ideal pasien Hemodialisa
Dimensi Mutu Kepuasan pelayanan
Tujuan Meningkatkan kualitas hidup pasien supaya menjadi lebih
optimal
Definisi Operasional Pencapaian berat badan ideal pasien dimana pasien merasa
nnyaman dan tidak ada keluhan berat badan tersebut, dan
kenaiakan berat badan interdialisis tidak boleh melebihi 5% dari
berat badan pasien
Frekuensi Pengumpulan Persatu bulan
Data
Periode Analisis Pertiga bulan
Numerator Jumlah pasien Post hemodialisa yang mencapai berat badan
ideal
Denumerator Total pasien yang melakukan hemodialisa dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, buku kunjungan pasien
Standart ³ 90%
Penanggungjawab ˆ Kepala Instalasi Hemodialisa
ˆ Penanggung jawab Hemodialisa

2. Pelayanan Laboratorium

Profil Indikator Page 1

 2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.
UNIT : LABORATORIUM
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
cito.
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil
laboratorium
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai processing
sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR)
cito direalisasi <1 jam
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium dokter cito mulai dari proses
pembacaan hasil direalisasi <1jam
Denumerator Jumlah pemeriksaan laboratorium dokter cito seluruhnya
Sumber Data Survey / checklist
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi dan Penanggung jawab Laboratorium

3. Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

3.1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax
UNIT : RADIOLOGI
Judul Indikator Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Rontgen Thorax ≤ 3 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai
pasien selesai difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi oleh dokter radiologi ≤ 3 jam
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam satu bulan
Sumber Data Checklist
Standart ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi

3.2. Keterlambatan pembacaan CT Scain Brain pada pasien Stroke Akut

Profil Indikator Page 2

 UNIT : STROKE CENTER
Judul Indikator Keterlambatan pembacaan CT Scain Brain pada pasien
Stroke akut
Dimensi Mutu Respontime petugas kesehatan dan safety pasien
Tujuan Tergambarnya tingkat respontime dan kecepatan petugas
kesehatan ketika menerima order blangko foto scain brain,
terutama pasien dengan stroke akut.
Definisi Operasional Jumlah keterlambatan pembacaan foto CT Scain Brain untuk
pasien stroke akut kurang dari 6 jam
Frekuensi Pengumpulan Per satu bulan
Data
Periode Analisis Pertiga bulan
Numerator Jumlah keterlambatan pembacaan foto CT Scain Brain untuk
pasien stroke akut yang masih dalam masa golden periode
sejak onset kurang dari 6 jam
Denumerator Jumlah paien stroke yang di foto scain brain
Sumber Data Survey, data rekam medis pasien,
Standart 0%
Penanggungjawab ˆ Kepala unit Stroke Center
ˆ Penanggung Jawab Stroke Center

4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian Kematian di Meja Operasi
UNIT : KAMAR BEDAH
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi
maupun pembedahan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung
Denumerator Jumlah total pasien operasi
Sumber Data Laporan operasi
Standar 0%
Penanggung jawab ˆKepala instalasi Bedah
ˆPenjab instalasi Bedah

5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Profil Indikator Page 3

 5.1. Penulisan resep sesuai dengan formularium Rumah Sakit
UNIT : FARMASI
Judul Penulisan resep sesuai dengan formularium Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Jumlah resep di apotik rawat jalan dengan penulisan obat
sesuai dengan obat-obatan dalam formularium rumah sakit dari
seluruh jumlah sampel resep
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan
formularium RS
Denominator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang dijadikan sampel dalam
1 bulan
Sumber data Ceklist kesesuaian resep dokter dalam formularium
Standar ³ 80%
Penanggung Jawab Kepala Instalansi Farmasi

6. Kesalahan medikasi (Medication Error) & Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

6.1. Angka Kesalahan (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) & Kejadian nyaris cidera (KNC)
UNIT : FARMASI
Judul Angka Kesalahan (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) penggunaan
obat di luar obat high alert
Dimensi Mutu Safety ( keamanan pasien terjaga)
Tujuan Tidak adanya kesalahan penggunaan obat di luar obat high
alert
Definisi operasional Tidak adanya kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat
diluar high alert dengan 7 benar kepada pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator jumlah kejadian kesalahan ( KNC, KTD, Sentinel) penggunaan (7
benar) di luar obat high alert pada pasien pada pasien rawat
jalan dan rawat inap
Denominator Jumlah total penggunaan (7 benar) di luar obat high alert pada
pasien rawat jalan dan rawat inap yang dijadikan sampel dalam
satu bulan
Sumber data Cek list data kesalahan penggunaan (7 benar) obat hight alert di
Instalansi Farmasi.
Standar 0%
Penanggung Jawab Kepala Instalansi Farmasi

Profil Indikator Page 4

7. Anestesi dan penggunaan sedasi
7.1. Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi anestesi, salah penempatan ET
pada operasi elektif
UNIT : KAMAR BEDAH
Judul Indikator Komplikasi Anestesi Kerena Overdoses, Reaksi Anestesi, Salah
Penempatan ET Pada Operasi Elektif
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi
anestesi, salah penempatan ET pada operasi elektif
Definisi Operasional Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ET pada operasi elektif dengaan General anesthesi
Frekuensi Pengumpulan Per bulan
Data
Periode Analisa Per 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
Denominator Jumah pasien yang dilakukan dengan General Anesthesi
Sumber Data Catatan perawat OK kamar bedah
Standart ≤6%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Bedah

8. Penggunaan darah dan produk darah

8.1. Kejadian reaksi transfusi
UNIT : LABORATORIUM PK
Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya reaksi transfusi
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami reaksi akibat pemberian
transfusi darah
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) bulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah
Denominator Total transfusi darah
Sumber Data Survei, check list
Standar ≤ 0.01%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi dan Penanggung jawab Laboratorium Patologi
Klinis, Manajer dan Kepala Bagian Penunjang

Profil Indikator Page 5

9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
9.1. Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah pelayannan
pada pasien Rawat Inap
UNIT : REKAM MEDIS
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Penyelesaian Resume Medis 24 Jam
Setelah Pelayannan Pada Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Resume medik yang lengkap adalah resume medik yang telah
diisi lengakap oleh dokter dan selesai dalam waktu <24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) diputuskan untuk
pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien
pulang
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resume medis yang selesai <24 jam setelah selesai
pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang
Denumerator Jumlah total resume medis yang dijadikan sample
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi survelance & pelaporan

10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infuse
UNIT : KOMITE PPI
Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan
infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis
setelah 2X24 jam diinfus
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2X24
jam di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar ≤ 10 ‰
Penanggungjawab Komite PPI

11. Riset Klinis

11.1. Angka Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan

Profil Indikator Page 6

 penelitian di rumah sakit.
UNIT : LITBANG

Judul Indikator Angka Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang
Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya penggunaan inform concent pada setiap pasien
yang dilakukan penelitian di RS
Definisi Operasional Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit yang
diberikan inform concent
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit
Sumber Data survey, Rekam medik
Standar 100%
Penanggungjawab Manajer Litbang

12. JCI Library of Measure

Profil Indikator Page 7

 12.1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada
pasien AMI (Infark Miokard Akut)
UNIT : PELAYANAN MEDIS
Judul Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah
sakit pada pasien AMI (Infark Miokard Akut)
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan serangan
jantung.
Definisi operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu £ 24 jam mulai saat
sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang
berumur ³ 18 tahun dengan diagnose AMI (Infark Miokard
Akut)
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien AMI (Infark Miokard Akut) yang diberikan
aspirin dalam waktu £ 24 jam mulai saat sebelum sampai
datang ke rumah sakit
Denominator Total pasien AMI (Infark Miokard Akut) yang berumur ³ 18
tahun
Sumber data Integrated Note/ rekam medis
Standar ³ 80%
Penanggung Jawab ˆ Manajer Pelayanan Medis
ˆ Kepala bagian Pelanana Medis

12.2. Angka kematian pasien AMI (Infark Miokard Akut) saat di rawat Inap
UNIT : PELAYANAN MEDIS
Judul Angka kematian pasien AMI (Infark Miokard Akut) saat di
rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan
dalam penatalaksanaan pasien
Definisi operasional Jumlah angka pasien AMI yang meninggal selama perawatan di
rumah sakit
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Pasien AMI (Infark Miokard Akut) yang meninggal selama
perawatan
Denominator Semua pasien AMI (Infark Miokard Akut) yang dirawat
Sumber data Integrated Note/ Rekam Medis
Standar £ 25%
Penanggung Jawab ˆ Manajer Pelayanan Medis
ˆ Kepala Bagian Pelayanan Medis

12.3. Angka ulcus decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit.

Profil Indikator Page 8

 UNIT : KOMITE PPI
Judul Angka ulcus decubitus pasien tirah baring stadium dua atau
lebih selama perawatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Pencegahan infeksi
Tujuan Terlaksanaya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit
Definisi operasional Jumlah ulcus dicubitus katogori 2 (dua) atau lebih setelah
perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan
di rumah sakit setelah pasien tirah baring yang ditemukan saat
surveillance PPI
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah apsien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah
dua hari pasca perawatan di rumah sakit.
Denominator Total pasuien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan
di rumah skait.
Sumber data Laporan surveillance pasien dengan ulcus decubitus
Standar £5‰
Penanggung Jawab Komite PPI

12.4. Angka pasien jatuh dengan cidera

UNIT : KEPERAWATAN
Judul Angka pasien jatuh dengan cidera
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan
pasien
Definisi operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih
besar selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang
berisiko jatuh.
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber data Laporan IKP, Asessmen intervensi resiko jatuh
Standar 0%
Penanggung Jawab Manager Keperawatan

14.5. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

UNIT : KEPERAWATAN
Judul Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Profil Indikator Page 9

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam keselamatan
pasien
Definisi operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan
rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Seluruh seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber data Laporan KKP insiden report, assesmen intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggung Jawab Manager Keperawatan

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Manajemen Resiko
1.1. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event
unit perawatan ≤2 X 24 Jam
UNIT : KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Judul Indikator
Angka Pelaporan Insiden Near Miss, Adverse Event Dan
Sentinel Event Unit Perawatan ≤2 X 24 Jam
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss, adverse
event dan sentinel event unit perawatan
≤2 X 24 Jam
Definisi Operasional Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near miss,
adverse event dan sentinel event unit perawatan sampai
dengan di Komite Safety dengan menggunakan dokumentasi
pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam sejumlah ≥60 %
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator ∑ laporan adverse event ≤2 x 24 jam dari unit rawat perawatan
Sumber Data ∑ total pelaporan Insiden adverse event dari unit perawatan
Standar ≥ 60 %
Penanggungjawab KPRS, Manajer Keperawatan

1.2. Angka kejadian Insiden (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) di Unit Hemodialisa
UNIT : HEMODIALISA
Judul Angka kejadian Insiden (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) di Unit
Hemodialisa

Profil Indikator Page 10

Dimensi Mutu Tepat
Tujuan Mencegah dan menurunkan terjadinya insiden di Unit
Hemodialisa
Definisi operasional Jumlah formulir yang melaporkan nearmiss, adverse event dan
sentinel unit hemodialisa sampai ke komite mutu dan
keselamatan pasien dengan menggunakan dokumentasi
pelaporan insiden dalam waktu £ 2 X 24 Jam.
Frekwensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Total angka kejadian melaporkan nearmiss, adverse event dan
sentinel
Denominator Jumlah total layanan hemodialisa pasien di unit hemodialisa
Sumber data ˆCheck list
ˆRekam medis
ˆLaporan insiden
Standar 0%
Penanggung Jawab ˆ Ka Instalasi Hemodialisa
ˆ Penjab Hemodialisa

1.3. Angka kejadian Insiden (KNC, KTC, KTD dan Sentinel) di Unit SEC
UNIT : SEC
Judul
Dimensi Mutu Tepat
Tujuan Mencegah dan menurunkan terjadinya insiden di Unit SEC
(Semarang Eye Center)
Definisi operasional Jumlah formulir yang melaporkan nearmiss, adverse event dan
sentinel unit hemodialisa sampai ke komite mutu dan
keselamatan pasien dengan menggunakan dokumentasi
pelaporan insiden dalam waktu £ 2 X 24 Jam.
Frekwensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Total angka kejadian Insiden nearmiss, adverse event dan
sentinel di Unit SEC
Denominator Total pasien rawat jalan dan tindakan operasi di Unit SEC
Sumber data ˆCheck list
ˆRekam medis
ˆLaporan insiden
Standar 0%
Penanggung Jawab ˆ Ka Instalasi SEC
ˆ Penjab SEC

2. Pengadaan obat dan Alkes

II.1 Kelengkapan obat dan Alkes di trolley emergency
UNIT :FARMASI
Judul Indikator Kelengkapan obat dan Alkes di trolly Emergency

Profil Indikator Page 11

Dimensi Mutu Ketepatan waktu penyediaan alat kesehatan dan obat live
saving.
Tujuan Memastikan bahwa perbekalan farmasi pada trolly emergency
tersedia saat dibutuhkan (Kondisi emergency)
Definisi Operasional Kelengkapan obat dan alat kesehatan di trolly emergency
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemakaian trolly selama sebulan ( bon trolly)- laporan
ketidak tersediaan obat pada trolly selama sebulan
Denominator Jumlah pemakaian obat dan alat kesehatan pada trolly
emergency selama sebulan
Sumber Data ˆ Bon trolly emergency
ˆ Laporan ketidak tersediaan obat pada trolly selama sebulan
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

3. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

3.1. Pencataan dan pelaporan kasus Tuberculosis
UNIT : POLIKLINIK
Judul Indikator Pencataan Dan Pelaporan Kasus Tuberculosis
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Tuberculosis
di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien Tuberculosis
yang berobat di unit rawat jalan rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data Per 3 (tiga) bulan
Periode Analisa Per 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien Tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus Tuberculosis rawat jalan di rumah
sakit
Sumber Data Rekam medik
Standar 60%
Penanggung Jawab ˆKepala Bagian Unit Khusus
ˆ Penanggung Jawab Poliklinik

4. Manajemen Penggunaan sumber daya

4.1. Jumlah pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit
UNIT : SARPRAS MEDIS
Judul Indikator Jumlah peralatan medis yang dilakukan Kalibrasi
Seluruh Unit Rumah Sakit

Profil Indikator Page 12

 Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Operasional Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibraasi sesuai
masa berlaku kalibrasi tidak lewat 3 (tiga) bulan dari waktu
habis masa kalibrasinya oleh badan BPTK/vendor/internal
kalibrators sejumlah ≥ 90%
Frekuensi Pengumpulan Data Per 1 (satu) bulan
Periode Analisa Per 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibrasi sesuai
masa berlaku kalibrasi
Denominator Total jumlah peralatan medis yang ada di rumah sakit
Sumber Data Check list daftar peralatan/maintenance
Standart 75 %
Penanggung Jawab ˆ Ka. Instalansi IPRS
ˆ Penanggung Jawab Sarpras Medis

4.2. Waktu tunggu kedatangan petugas perbaikan AC kurang dari/ sama dengan
30 Menit
UNIT : SARPRAS NON MEDIS
Judul Indikator Waktu tunggu kedatangan petugas perbaikan AC £ 30
menit
Dimensi Mutu Kecepatan dan respon time
Tujuan Tergambarnya tingkat respon time petugas ketika
menerima laporan kerusakan AC
Definisi Operasional Kedatangan petugas perbaiakan AC atau outsourcing
dalam waktu 30 menit dari laporan kerusakan AC yang
diterima dari unit rumah sakit ke IPSRS oleh petugas
sejumlah 80%.
Frekuensi Pengumpulan Data Per satu bulan
Periode Analisa Pertiga bulan
Numerator Jumlah ketepatan waktu kedatangan petugas perbaikan
AC Outsourcing £ 30 menit
Denominator Total laporan kerusakan AC
Sumber Data Work order kerusakan
Standart 80%
Penanggung Jawab ˆ Ka. Instalansi IPRS
ˆ Penanggung Jawab Sarpras Non Medis

5. Harapan dan kepuasan pasien

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat jalan
UNIT : HUMAS
Judul Indikator Angka Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan

Profil Indikator Page 13

Tujuan Tercapainya kepuasan pelanggan pada pelayanan rawat
jalan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
penunjang medis, dan kasir
Frekuensi Pengumpulan Data Per 1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal
n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90%
Penanggung Jawab ˆ Manajer Pemasaran
ˆ Kabag Humas & PKRS

5.2. Angka kepuasan pasien terhadap pelayan rawat inap

UNIT : HUMAS
Judul Indikator Angka Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tercapainya kepuasan pelanggan pada pelayanan rawat
inap
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
penunjang medis, dan kasir
Frekuensi Pengumpulan Data Per 1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
inap yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei (minimal
n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90%
Penanggung Jawab ˆ Manajer Pemasaran
ˆ Kabag Humas & PKRS

6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
UNIT : SDI ( SUMBER DAYA INSANI)
Judul Indikator Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumahsakit

Profil Indikator Page 14

Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan
oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut
sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindak lanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung Jawab Manajer SDI

7. Demografi pasien dan diagnosa klinis

7.1. Adanya Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit pada tiap-tiap
bagian rumah sakit.
UNIT :REKAM MEDIS
Judul Indikator Adanya Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap
bagian rumah sakit
Dimensi Mutu Ketersediaan pelaporan 10 besar penyakit rawat jalan dan
rawat inap pada tiap-tiap bagian secara rutin tiap bulan
Tujuan Menghasilkan informasi 10 besar kasus penyakit
pelayanan pada tiap-tiap bagian rumah sakit
Definisi Operasional Apa saja penyakit terbanyak yang diderita pasien-pasien
yang datang berobat ke rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian
rumah sakit
Denominator Laporan 10 besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian
rumah sakit
Sumber Data Laporan pada tiap-tiap bagian
Standar 100%
Penanggung Jawab Manajer Penunjang Medis dan Ka Instalasi Rekam Medis

8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
UNIT :KEUANGAN
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam

Profil Indikator Page 15

 memberikan rincian biaya pasien umum (cetak billing)
rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter <1
jam sejumlah ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data Perbulan
Periode Analisa Per 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <1 jam
Denominator Jumlah billing pasien umum seluruhnya
Sumber Data Register Rincian Biaya Dan Register Penerimaan SIP
Standar ≥80%
Penanggung Jawab Manajer Keuangan, Kepala Bagian Keuangan

9. Manajemen Nutrisi
9.1. Ketepatan pemberian diet pasien
UNIT : GIZI
Judul Indikator Ketepatan pemberian diet pasien
Dimensi Mutu Keamanan makanan dan efisiensi
Tujuan Memastikan bahwa pasien diberikan diet yang tepat
supaya tidak terjadi kesalahan saat pemberian diet pasien
Definisi Operasional Kesesuaian pemberian diet antara pesanan yang diminta
dengan yang diberikan untuk pasien ruang rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisa Satu bulan
Numerator Jumlah pesanan tepat diet pada pasien rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pesanan diet pada pasien rawat inap
Sumber Data ˆObservasi langsun g pada saat distribusi makanan
ˆ fooding List
ˆchecklist ketepatan diet
Standar 100%
Penanggung Jawab Ka. Instalansi Gizi

III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas
UNIT : RAWAT INAP , KAMAR BERSALIN VK, HD, PERISTI, ICU
Judul Pasien Terpasang Gelang Identitas
Demensi Mutu Keselamatan
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan tindakan
medis dan keperawatan kepada pasien

Profil Indikator Page 16

 Definisi Operasional Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang identitas
(nama dan tanggal lahir) saat sampai di ruang rawat inap dari
unit IGD, unit khusus dan rawat jalan
Frekwensi pengumpulan Tiap 1 (satu) bulan
data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di ruang
rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap
Sumber data (Audit Tool Gelang, barcode, hasil assesmen pasien baru dan hasil print
Name / File Name ) out expertise
Standar 100 %
Penanggungjawab Manajer Keperawatan

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Penyampaian komunikasi lewat telpon dengan teknis SBAR dan verifikasi
perintah yang telah diberikan
UNIT : RAWAT INAP , KAMAR BERSALIN VK, HD, PERISTI, ICU
Judul Indikator Penyampaian komunikasi lewat telpon dengan teknis SBAR
dan verifikasi perintah yang telah diberikan
Dimensi mutu Teliti, cepat dan tepat
Definisi Operasional Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai
penyampaian informasi dari sesama petugas di rumah sakit,
dan juga dari petugas kepada pasien serta keluarganya yang
merupakan catatan terintegrasi, terisi lengkap sesuai SBAR
Frekwensi pengumpulan data Tiap 1 (satu) bulan
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan SBAR
Denumerator Total jumlah pelaporan
Sumber data Rekam medis, form check list hand over pasien
Target ≥ 85 %
Penanggungjawab Manajer Keperawatan dan Kepala Bagian Rawat Inap

3. Peningkatan keamanan obat

3.1. Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat high alert
UNIT : KEPERAWATAN
Judul Indikator Angka Kesalahan (KTC, KTD, Seninel) Penggunaan Obat High Alert
Dimensi mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan obat high alert
Definisi Operasional Banyaknya kesalahan (KTC, KTD, Seninel) penggunaan obat high
alert (elektrolit konsentrat, obat LASA/NORUM) yang dipakai di
ruang rawat inap, tidak sesuai berdasarkan 6 (enam) benar (tepat
obat, tepat cara pemberian, tepat pasien, tepat dosis, tepat
waktu, tepat pendokumentasian)
Frekwensi pengumpulan Tiap bulan
data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan

Profil Indikator Page 17

Numerator kesalahan penggunaan obat high alert yang dipakai di ruang
rawat inap
Denumerator Jumlah total pengunaan obat high alert di ruang rawat inap
dengan teknik 6 (enam) benar
Sumber data ( Audit Tool Check list ruangan dan laporan insiden dari KPRS / rekapitulasi
Name/ File Name) laporan insiden dari ruanagan
Target 0%
Penanggung Jawab ˆManajer Keperawatan
ˆKepala Bagian Rawat Inap

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
UNIT : KAMAR BEDAH
Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi
Demensi mutu Tepat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditentapkan
DefinisiOperasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi (pilih salah satu)
 Bulanan
 Sentinel event
Periode Analisis 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber data ( Audit Tool  Setelah pasien operasi sebelum meninggalkan ruang
Name / File Name) pemulihan
 Rekam medis
 Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab ˆKepala Instalansi Kamar Bedah
ˆKomite Medis

5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene semua petugas RS
UNIT : KOMITE PPI
Judul Angka kepatuhan hand hygiene semua petugas RS.
Demensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Rationality/ Alasan untuk Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan
ukuran (indikator) aman bagi pasien
pemilihan/ Tujuan
Definisi Operasional Jumlah petugas rumah sakit dari seluruh sampel yang
melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar WHO
tahun 2007 di ruang perawatan
Frekuensi pengumpulan Tiap 1 (satu) bulan
data

Profil Indikator Page 18

Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator ∑ petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelah
kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan
Denominator ∑ seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample
Sumber data Form check list cuci tangan
Target kinerja/ Standar ≥ 85%
Penanggung jawab Komite PPI

6. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Tidak adanya pasien jatuh
UNIT : KEPERAWATAN
Judul Tidak Adanya Pasien Jatuh
Demensi mutu Teliti, cepat dan tepat
Rationality / Alasan untuk Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
ukuran (indikator) pemilihan/
Tujuan
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di
rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dll.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data (Audit Tool Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Name / File Name)
Target kinerja/ Standar 100 %
Penanggung jawab Manajer Keperawatan

Profil Indikator Page 19