Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 26 tayangan

    Formulir Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Succi Gantina
    Dokumen ini adalah surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien bernama [nama] ke rumah sakit dari Klinik Al Fatih di Tasikmalaya karena penyakit yang diderita, dengan segala risiko yang akan ditanggung sendiri oleh pasien tanpa menuntut klinik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Succi Gantina
    26 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien bernama [nama] ke rumah sakit dari Klinik Al Fatih di Tasikmalaya karena penyakit yang diderita, dengan segala risiko yang akan ditanggung sendiri oleh pasien tanpa menuntut klinik.

    Judul Asli

    FORMULIR PENOLAKAN RUJUKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini adalah surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien bernama [nama] ke rumah sakit dari Klinik Al Fatih di Tasikmalaya karena penyakit yang diderita, dengan segala risiko yang akan ditanggung sendiri oleh pasien tanpa menuntut klinik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    26 tayangan1 halaman

    Formulir Penolakan Rujukan

    Diunggah oleh

    Succi Gantina
    Dokumen ini adalah surat pernyataan penolakan rujukan dari seorang pasien bernama [nama] ke rumah sakit dari Klinik Al Fatih di Tasikmalaya karena penyakit yang diderita, dengan segala risiko yang akan ditanggung sendiri oleh pasien tanpa menuntut klinik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    Klinik Al Fatih

    dr Darul Hatta Purnama


    Kp. Pagerageung Kulon No 44. Pagerageung- Tasikmalaya
    0821 1727 1505

    SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Nomor RM :..................................................................
    Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Alamat :..................................................................
    No. Telepon :..................................................................

    Menyatakan bahwa saya tidak bersedia dirujuk ke Rumah sakit atas penyakit yang saya derita.
    Oleh karena itu, segala resiko yang timbul / terjadi akibat penolakan saya, akan saya tanggung
    sendiri dan tidak akan menuntut kepada pihak Klinik Al Fatih.

    Surat pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri, tanpa ada paksaan dari pihak lain.

    Demikian surat pernyataan ini, saya ucapkan terima kasih.

    Pagerageung..., .................20...
    Saksi I Saksi II Yang Membuat Pernyataan

    ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

    Anda mungkin juga menyukai