STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CEKLIST INSPEKSI
Hari : Pelaksana Inspeksi : Ttd.
Tanggal : Penanggung jawab area : Ttd.

Lokasi : CONVEYOR & BARGE LOADER - TRANSHIPMENT

KONDISI
No. Hal Untuk Diperiksa
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Roller kondis rata dan berputar normal
2 Karet conveyor kondisi baik (tidak robek/bekerut/gelembung)
3 Sambungan gantry dalam kondisi baik dan terpasang erat
4 Tuas Emergency Stop dalam kondisi baik
5 Penerangan sepanjang jalur conveyor memadai
6 Jalur kabel tepasang dengan baik dan rapi
7 Pelindung Alat yang bergerak/mekanis (safety guard)
8 Kondisi Counter Weight
9 Fender Terpasang Kuat dan dalam kondisi baik
10 Bolder kokoh, tinggi Bolder memenuhi gulungan Mooring Rope
11 Tangga / Handrail, pagar pembatas /Realing
12 Permukaan Tempat Jalan & Lantai
13 Pencahayaan / Penerangan (Malam Hari)
14 Mooring Rope dalam kondisi baik, dan tergulung rapi (std 8")
Rantai pada Fender terpasang baik/ Kedudukan rantai
15
menggantung
16 Marking Draft terbaca dengan jelas
17 Wall Barge / Dinding barge tegak lurus dan kokoh
Bolder pada barge kokoh dan dapat memenuhi gulungan
18
Mooring Rope
19 Tersedia bolder yang kokoh dan sesuai di Wharf (Dermaga)
20 High Tide / Pasang Surut sesuai dengan Transportasi Marine
21 Fender saat Sandar LCT ke MV . (Tebal & Kuat)
22 Rope terpasang dengan benar dan kuat pada Fender
23 Tali Buang / Heaving Line dalam kondisi baik
24 Alat Pelindung Diri & Alat Keselamatan Kerja di Offshore
25 Perlindungan Kebakaran - APAR
26 Tempat Berkumpul Darurat

CATATAN :

DPP-F-SAF-007(Rev.00)
 STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CEKLIST INSPEKSI
Hari : Pelaksana Inspeksi : Ttd.
Tanggal : Penanggung jawab area : Ttd.

Lokasi : WEREHOUSE

KONDISI
No. Hal Untuk Diperiksa
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Bangunan, Dinding & Atap
2 Pintu Darurat
3 Toilet & Tempat Cuci (Wastafel)
4 Permukaan Tempat Jalan & Lantai
5 Pencahayaan - Buatan / Alami
6 Penyimpanan dan Penumpukan di Halaman
7 Housekeeping di Daerah Penumpukan dan Penyimpanan
8 Penumpukan dan Penyimpanan
9 Daerah Jalan / Tempat Parkir
10 Tempat Sampah - Mencukupi / Dikosongkan Secara Berkala
11 Instalasi Listrik - Kabel, Saklar dll.
12 Tangga / Handrails
13 Label dan Simbol Bahan Berbahaya
14 Peralatan Pertolongan Pertama
15 Penyimpanan Silinder Gas
16 Penyimpanan Cairan Mudah Terbakar
17 Penyimpanan & Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya
18 Penyimpanan Kayu & Bahan Mudah Terbakar Lainnya
19 Alat Pelindung Diri
20 Perlindungan Kebakaran - APAR
21 Tempat Berkumpul Darurat
22
23
24

CATATAN :

DPP-F-SAF-007(Rev.00)
 STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CEKLIST INSPEKSI
Hari : Pelaksana Inspeksi : Ttd.
Tanggal : Penanggung jawab area : Ttd.

Lokasi : POWER HOUSE

KONDISI
No. Hal Untuk Diperiksa
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Tersedia Rambu-Rambu Kewajiban PPE & NAB kebisingan
2 Tersedia Kotak P3K
3 Air Minum Tersedia dan Mencukupi
4 Drainage Power House & Oil Trap (Kondisi Baik & Berfungsi)
5 Ventelasi & Penerangan Umum Memadai
6 Kabel, Peralatan & Panel (Kondisi Baik & aman)
7 Emergency Lamp (Lampu Darurat)
8 Kebersihan Genset House & Control Room
9 Alat Pelindung Diri (Ear Muff)
10 Simbol Kelistrikan & Bahaya Listrik (Terpasang)
11 Sistem Penangkal Petir (Grounding)
12 Tempat Berkumpul Darurat
13 Cheklist maintenance weekly
14 Suhu ruangan stabil ( ≤ 32 ºC)
15 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) kelas C
16
17
18
19
20
21
22
23
24

CATATAN :

DPP-F-SAF-007(Rev.00)
 STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

CEKLIST INSPEKSI
Hari : Pelaksana Inspeksi : Ttd.
Tanggal : Penanggung jawab area : Ttd.

Lokasi : TANKI BAHAN BAKAR

KONDISI
No. Hal Untuk Diperiksa
TIDAK
BAIK
BAIK
1 Bocoran dari Selang / Sambungan
2 Tumpahan (Di Lantai / Di Tanah)
3 Semua Selang dilengkapi dengan Pucuk Pengisian
4 Areal Bebas Dari Sampah yang Mudah Terbakar
5 Tanggul dengan Lantai Kedap Cairan (Isi Maks. + 10%)
6 Sistem Drainage Dalam Tanggul ( Dalam Posisi Terkunci)
7 Kondisi dan kebersihan fuel trap
8 Instalasi Dipagari dengan Pintu dan Terkunci
9 Penerangan Area Mencukupi
10 Housekeeping Umum / Penumpukan & penyimpanan
11 Tempat Sampah ( dengan tutup )
12 Penghalang Tabrakan sekitar Daerah Pengisian
13 Tersedia Penampung tetesan (Mobile Unit)
14 Alat Pelindung Diri
15 Saluran Pengisian Kosong
16 Tangga Akses Untuk Test Kedalaman
17 Tersedia Tongkat Kedalaman Tangki / Meter Kedalaman
18 Tutup Katup Discharge Pada Tempatnya
19 Sistem Komunikasi (Keadaan Darurat)
20 Peralatan Api ( 3 x 9 kg di luar pagar sejauh 10 meter )
21 Kotak Listrik / Saklar Penggerak / Sambungan Kabel
22 Daftar Pemberian dan Penerimaan
23 Tanda-tanda "No Smoking", "No Naked Flame" dsb.
24

CATATAN :

DPP-F-SAF-007(Rev.00)
AN KERJA

KONDISI
TIDAK
TERSEDIA

DPP-F-SAF-007(Rev.00)
 PT DERMAGA PERKASAPRATAMA

CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 A

Name: Name: Name: Rev : 000

Lokasi : KANTOR

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Bangunan, Dinding & Atap
2 Pintu & Jendela
3 Toilet & Tempat Cuci (Wastafel)
4 Permukaan Tempat Jalan & Lantai
5 Pencahayaan - Buatan / Alami
6 Penyimpanan dan Penumpukan di Halaman
7 Housekeeping di Daerah Halaman dan Belakang
8 Penumpukan dan Penyimpanan
9 Daerah Jalan / Tempat Parkir
10 Tempat Sampah - Mencukupi / Dikosongkan Secara Berkala
11 Instalasi Listrik - Kabel, Saklar dll.
12 Tangga / Handrails
13 Peralatan Pertolongan Pertama
14 Furnitur Kantor & Ergonomi
15 Penyimpanan & Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya
16 Penyimpanan Bahan Mudah Terbakar Lainnya
17 Rambu-rambu & Kode Warna
18 Alat Pelindung Diri
19 Perlindungan Kebakaran - APAR
20 Tempat Berkumpul Darurat
21 Papan Pengumuman K-3
22 Pintu darurat

CATATAN :
 PT DERMAGA PERKASAPRATAMA

CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 B

Name: Name: Name: Rev :000

Lokasi : WORKSHOP

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Penumpukan dan Penyimpanan Barang
2 Kondisi Ruang Penyimpanan
3 Furnitur Kantor dan Ergonomi
4 Struktur Atap, Pintu dan Jendela
5 Kondisi Dinding dan Lantai
6 Daerah Berjalan / Daerah Bekerja
7 Sistem Penerangan / Sistem Ventilasi Memadai
8 Housekeeping Baik dan Kebersihan Umum
9 Rambu-Rambu Tanda & Kode Warna
10 Jalan dan Parkir Mencukupi / Kondisi Baik (Parkir Mundur)
11 Pengaman Mesin dan Penutup
12 Alat-Alat Lock-Out / Tag-Out
13 Kotak Listrik / Saklar Penggerak
14 Sambungan Kabel / Pelabelan
15 Pipa, Keran dan Katup (tidak ada kebocoran)
16 Tangga / Handrails
17 Overhead Crane / Sling / Alat Angkat
18 Penyimpanan Silinder Gas Terkompresi
19 Penyimpanan dan Pengendalian Bahan Mudah Terbakar
20 Perkakas Tangan dan Peralatan
21 Peralatan Listrik Portabel
22 Sambungan Kawat Pentanahan
23 Tabir Las Dipakai
24 Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson / Alarm) Digunakan
25 Perlindungan dan Pencegahan Kebakaran
26 Pintu darurat
27 Tempat Berkumpul Darurat dan Alarm
28 Kotak P3K
29 Alat Pemadam Api / APAR
30 Penggunaan alat pelindung diri
31 Saluran Oil trap
32 Saluran air bersih dari atap
33 Tempat oli bekas
34 Tempat Sampah Mencukupi / Dikosongkan Secara Berkala
35 Tempat Berkumpul Darurat

CATATAN :
 PT DERMAGA PERKASAPRATAMA

CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 C

Name: Name: Name: Rev :000

Lokasi : STOCKPILE

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Kondisi Front Rom (Luas/Sempit, Rata/Tidak)
2 Kondisi Front Stockpile (Luas/Sempit, Rata/Tidak, Bergelombang)
3 Cara Loading Excavator (Normal / Top Loading)
4 Cara Loading DOZER (Normal / Top Loading)
5 Kondisi Alat Berat
6 Penerangan Umum Memadai (Shift Malam)
7 Kondisi Jalan Acces (Rata / Bergelombang / Berlubang / Becek)
8 Tanggul Keselamatan & Marka Pembatas Jalan
9 Kondisi Coal (Big Coal, etc)
10 Penyiraman / Pencegahan Debu
11 Lebar Jalan & Gradien
12 Rambu-Rambu & Kode Warna
13 Kebersihan Rom dan Stockpile
14 Alat Pelindung Diri
15 Lampu Besar dan Rotary
16 Enviromental Rom dan Stocpile
17 Sistem Peringatan Pergerakan (Klakson) Digunakan
18 Tempat Berkumpul Darurat
19 Adanya kontaminasi material lain (Lumpur, Tanah & Batu)
20 Jalur komunikasi di Areal Stock Pile ke Ruang Kontrol
21 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di Unit

CATATAN :
 PT DERMAGA PERKASAPRATAMA

CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 D

Name: Name: Name: Rev :000

Lokasi : MESS, TOILET, DAPUR, KAMAR MANDI

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Saluran Drainage Bersih / Tidak Tersumbat
2 Lantai Bersih & Didisinfeksi
3 Tidak ada Lantai atau Sambungan yang Pecah
4 Dinding & Atap Bersih
5 Penerangan Memadai
6 Ventilasi / Ekstraksi Memadai
7 Kebersihan & Housekeeping yang baik
8 Tempat duduk / Bangku Mencukupi & Bersih
9 Cermin Bersih & Tidak Pecah
10 Sabun Mencukupi
11 Bak Cuci (Wastafel) Bersih
12 Shower Bersih
13 Tersedia Air Panas
14 Toilet Bersih & Didisinfeksi
15 Lembar Pemantauan Daerah Basah Up-to-Date
16 Tempat Tidur / Kamar Bersih / Rapi
17 Toilet Paper / Wastafel Disediakan
18 Fan / Bagian Bergerak Lain Diamankan
19 Lemari Pendingin / Kompor / Tempat Air Minum / Peralatan Lain Bersih & Dalam Keadaan Baik
20 Kotak Listrik / Saklar / Sambungan Kabel
21 Pentanahan Disediakan
22 Instalasi Gas Terkompresi Aman
23 Tempat Penyiapan Makanan yang Mencukupi Disediakan
24 Area Penyiapan Makanan Bersih & Bebas Serangga
25 Daerah Penyimpanan Makanan (Bersih / Bebas Serangga)
26 Alat Pelindung Diri untuk Staf Dapur & Pembersih
27 Rambu Tanda-Tanda & Kode Warna
28 Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
29 Closet dan Tangki Air Bersih & Didisinfeksi
30 Ember dan Gayung Bersih & Didisinfeksi
31 Dinding dan Lantai Bersih & Didisinfeksi
32 Keran dan Sambungan Pipa Bersih & Tidak Bocor
33 Pintu dan Pegangannya Bersih & Didisinfeksi
34 Sistem Penerangan / Sistem Ventilasi Memadai
35 Housekeeping Baik dan Kebersihan Umum
36 Wastafel Bersih & Didisinfeksi
37 Cermin Bersih & Tidak Pecah
38 Tempat Sampah Bersih & Didisinfeksi
39 Semua Lampu Bekerja dengan Baik
40 Alat Pel / Sapu / Kain / Disinfektan Mencukupi
41 Tempat Berkumpul Darurat

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 E

Name: Name: Name: Rev :000

Lokasi : AREA JETTY

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Saluran Drainage Bersih / Tidak Tersumbat
2 Area bersih dari ceceran batubara
3 Area terbebas dari ceceran Grease / Oli
4 Pembatas Concrete
5 Pagar Penutup / Larangan Masuk
6 Safety Guarding
7 Fender
8 Border
9 Posko Keamanan
10 Ring Buoy
11 Rambu / Sign Board
12 APAR
13 Panel Listrik
14 Kondisi Jalan
15 Tempat Sampah
16 Alat Pelindung Diri
17 Muster Point
18 Lampu Penerangan mencukupi
19 Pagar pelindung pejalan kaki
20 Pipa air
21 Tangga, Handraill
22 Kondisi Cable tray
23 Kompresor

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 F

Name: Name: Name: Rev : 000

Lokasi : KLINIK

KONDISI
No. Hal Untuk Diperiksa
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Saluran Drainage Bersih / Tidak Tersumbat
2 Lantai Bersih & Didisinfeksi
3 Tidak ada Lantai atau Sambungan yang Pecah
4 Dinding & Atap Bersih
5 Penerangan Memadai
6 Lampu Emergency
7 Kebersihan & Housekeeping yang baik
8 Tempat duduk / Bangku Mencukupi & Bersih
9 Tempat Periksa Bersih
10 Peralatan Klinik
11 Ventilasi / Ekstraksi Memadai
12 APAR
13 Rak penyimpanan Obat
14 Kursi Roda
15 Tandu
16 Tabung Oxygen
17 Tempat Tidur Periksa
18 Ventilasi / Ekstraksi Memadai
19 Sistem Kounikasi ( Telepon )
20 Lemari Pendingin
21 Tempat Pembuangan alat medis
22 Wastafel

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 G

Name: Name: Name: Rev :000

Lokasi : POWERSTATION

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Struktur Bangunan , Atap, Dinding
2 Tersedia Rambu Rambu Kewajiban PPE & NAB Kebisingan
3 Kotak P3K
4 Air minum tersedia dan mencukupi
5 Drainage Power Station & Oil Trap
6 Ventilasi dan Penerangan umum memadai
7 Kabel, Peralatan & Panel ( Kondisi baik dan Aman )
8 Emergency Lamp ( Lampu Darurat )
9 Kebersihan Genset House dan Control Room
10 Alat Pelindung Diri
11 Simbol Kelistrikan & Bahaya Listrik Terpasang
12 Sistem Penangkal Petir ( Grounding )
13 Pintu Darurat
14 Tempat Berkumpul Darurat
15 Daily Checklist
16 Suhu Ruangan Generator (≤ 32° C )
17 Suhu Ruangan Control Panel (≤ 28° C )
18 APAR kelas C
19 Tempat Sampah mencukupi
20 Tempat Pembuangan Limbah B2 dan B3 sementara

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 H

Name: Name: Name: Rev :000

Lokasi : WAREHOUSE

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Kondisi Struktur Bangunan
2 Tata letak Penumpukan barang
3 Kondisi Rak penyimpanan
4 Rak Penyimpanan Cairan / Liquid terpisah dan dilindungi
5 Stock Card
6 Kebersihan Area Penyimpanan
7 Kondisi Bangunan Gudang Oli , Bensin sesuai standard
8 Kebersihan Gudang Oli , Bensin
9 Gudang tabung Oxygen -Acetylene sesuai standard
10 LIBK ( Lembar Informasi Bahan Kimia )
11 Jauh dari bahan mudah terbakar
12 Pagar Penutup / Larangan Masuk
13 Simbol / Larangan / Sign Board
14 Oil Trap
15 Kebersihan Drainase
16 Alat Pelindung Diri
17 Toilet dan Washtafel
18 Peralatan Kantor ( Komputer, Printer, AC )
19 APAR
20 Lampu Penerangan mencukupi
21 Lampu Emergency
21 Tempat Sampah
22 Muster Point
22 Alat Angkat dan angkut

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 I

Name: Name: Name: Rev : 000

Lokasi : SIERA 4 dan Gudang Limbah B3

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Saluran drainase sepanjang Siera 4 bersih / tidak tersumbat
2 Pagar Jalan
3 Posko Siera 4
4 Gudang Limbah B3
5 Dinding & Atap
6 Kebersihan
7 Penerangan Memadai
8 LIBK ( Lembar Informasi Bahan Kimia ) tersedia
9 Oil Trap
10 APAR
11 Tanda Simbol, Sign Board
12 Alat pelindung diri ( Rubber Gloves ) tersedia
13 Tata Letak Drum
14 Drum telah tertutup
15 Tidak ada ceceran
16 Kondisi struktur Dermaga Siera 4
17 Border / Fender
18 Landasan / Jembatan Crane
19 Penyimpanan / Penumpukan Material Siera 4
20 Ponton sandar

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 J

Name: Name: Name: Rev : 000

Lokasi : SUCOFFINDO

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Bangunan, Dinding dan Atap
2 Pintu dan jendela
3 Toilet dan Tempat Cuci tangan ( Wastafel )
4 Permukaan Jalan dan Lantai
5 Lampu Penerangan memadai
6 Lampu Emergency
7 Penumpukan Barang
8 Peralatan Kerja Teratur dan Rapi
9 Alat pelindung diri tersedia
10 APAR
11 Instalasi Listrik, Kabel, Saklar
12 Peralatan P3K
13 Alat alat kantor dan Ergonomi
14 Tempat Berkumpul Darurat
15 Pintu Darurat
16 Penyimpanan Tabung Bertekanan
17 Tempat Sampah
18 House Keeping

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 K

Name: Name: Name: Rev : 000

Lokasi : TANGKI

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Kondisi Fisik Tangki
2 Tanda dan Simbol Bahan Mudah Terbakar
3 Alat Pemadam Api
4 Kondisi Valve , Joint
5 Kondisi Flow Meter
6 Kebocoran/ Ceceran Bahan Bakar
7 Drainase
8 Oil Trap
9 Grounding / Penangkal Petir
10 Tempat Berkumpul Darurat
11 Larangan Merokok dan Naked Flames
12 Tangga
13 Handraill
14 Main Hole
15 Secondary Containment
16 Tersedia Media untuk Penanggulangan Tumpahan ( Pasir, Serbuk Kayu )
17 Area Bebas dari Bahan Mudah Terbakar

CATATAN :
 CHECK LIST INSPECTION

Dibuat oleh Diperiksa oleh Verifikasi Date :

DPP-F-SAF-019 L

Name: Name: Name: Rev : 000

Lokasi : POSKO

KONDISI
No. HAL UNTUK DIPERIKSA
TIDAK TIDAK
BAIK
BAIK TERSEDIA
1 Kondisi Bangunan
2 Kondisi Atap
3 Jendela, Pintu
4 Alat Pemadam Api
5 Sarana Komunikasi tersedia
6 Tempat Finger Scan
7 Ruang Induksi , Ruang Tunggu Tamu
8 Alat alat Listrik, Sambungan Kabel, Saklar
9 Lampu Penerangan
10 Lampu Emergency
11 Peralatan Kantor, Kursi, Meja, Komputer
12 Larangan Merokok
13 Toilet , Saluran Air , Drainage
14 Wastafel
15 Tempat Berkumpul Darurat
16 Tempat Parkir kendaraan
17 Kebersihan Ruangan dan Area Sekitar Posko
18 Tempat Sampah

CATATAN :
PT. Dermaga Perkasapratama
Balikpapan

LEMBAR VERIFIKASI DAN FOLLOW UP KONDISI SUB STANDAR

Lokasi :

No Kondisi Sub Standar Perbaikan Yang Bertanggung jawab Tanggal Pelaksanaan Diperiksa Ttd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25