Surat Pesanan Narkotika

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : 2204/7/09

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Lailan Nazmil Husna , S. Farm
Jabatan : Apoteker PenanggungJawab Apotek
No. SIPA : 447/27711/IX/2020
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Madong Lubis No. 75 E Medan
Telp : 061-529084
dengan Narkotika yang dipesan adalah:
(Morfin tab 10 mg, 10 ( sepuluh) Tablet

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : Apotek Dasuha Farma
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : Jl. Delima No 17 Medan
Medan, 16 September 2020
Pemesan

apt. Lailan Nazmil Husna S. Farm


No. SIPA : 447/27711/IX/2020

*) coret yang tidak perlu


Catt:
- Satu surat pesanan hanya berlaku untuk satu jenis Narkotika
- Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : 2204/7/09

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Lailan Nazmil Husna , S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No. SIPA : 447/27711/IX/2020

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama Distributor : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Madong Lubis No. 75 E Medan
Telp : 061-529084
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
- Haloperidol 0,5 mg tab 20 (Dua Puluh) Tablet
- Thioridazine 50 mg tab 30 (Tiga Puluh) Tablet
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Dasuha Farma
Alamat Sarana : Jl. Delima No 17 Medan

Medan, 18 September 2020


Pemesan

apt. Lailan Nazmil Husna , S. Farm


No. SIPA : 447/27711/IX/2020

*) coret yang tidak perlu


Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
SURAT PESANAN BAHAN BAKU PREKURSOR FARMASI
Nomor : 2/2020/05/17

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : apt. Lailan Nazmil Husna , S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No. SIPA : 447/27711/IX/2020

Mengajukan pesanan Bahan Baku Prekursor Farmasi kepada:


Nama Distributor : PT.Kimia Farma
Alamat : Jl. Madong Lubis No. 75 E Medan
Telp : 061-529084

dengan Bahan Baku Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:


No Nama Obat Kekuatan sediaan Bentuk Jumlah
Sediaan
1 Ergometamin 0,2 mg Ampul 100 Ampul
2 Ephedrin HCl 25 mg Tablet 100 Tablet

Bahan Baku Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana : Apotek Dasuha Farma
Alamat Sarana : Jl. Delima No 17 Medan

Medan, 20 September 2020


Pemesan

apt. Lailan Nazmil Husna, S. Farm


No. SIPA : 447/27711/IX/2020
*) coret yang tidak perlu
Catt:
Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap
APOTEK DASUHA FARMA
Jalan. Delima No 17 Medan, Sumatera Utara
Apoteker : apt. Lailan Nazmil Husna, S.Farm
Surat Pesanan Obat Keras
Sp : 2020/09/17
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : apt. Lailan Nazmil Husna , S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No SIPA : 447/27711/IX/2020

Mengajukan Pesanan Obat Keras Kepada :


Nama Distributor : PT Kimia Farma
Alamat : Jl. Madong Lubis No. 75 E Medan
Telp : 061-529084

Dengan obat keras yang dipesan adalah :


No Nama Obat Kekuatan Bentuk Jumlah
sediaan Sediaan
1 Omeprazole 20 mg Tablet 100 Tablet
2 penisilin 500 mg Tblet 100 Tablet

Obat keras tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Apotek Dasuha Farma
Alamat Lengkap : Jl. Delima No 17 Medan
Surat Izin Apotek : 2020/09/17-SIA/2012

Medan, 20 September 2020


Pemesan

apt. Lailan Nazmil Husna , S. Farm


No. SIPA : 447/27711/IX/2020

Anda mungkin juga menyukai