ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN

KETOASIDOSIS DIABETIC DI RUANG IGD

RSUD JARAGA SASAMEH BUNTOK

OLEH

ROSA YUNIARTI

NIM 113063J120060

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Diagnosa Ketoasidosis Diabetic Di Ruang IGD RSUD
Jaraga Sasameh Buntok ini telah di setujui pada tanggal, Agustus 2020

Mahasiswa

Rosa Yuniarti, S.Kep

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Dwi Martha Agustina, S.Kep.,Ners, M.Kep Devi Pauline, S.Kep.,Ners

PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD

I. Pengkajian

Nama : Ny . S
Tanggal pengkajian : 19-08-2020
Jam pengkajian : 11.23 WIB
A. Biodata pasien
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Usia : 64 tahun
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 03-74-70
Diagnose Medis : Ketoasidosis Diabetic
Alamat : Ds. Penda Asam

B. Biodata penanggung jawab

Nama : Tn. T
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Ds. Penda Asam

C. Pengkajian Primer
1) Airway ( jalan nafas )
Sumbatan : ( ) Benda asing ( ) Darah ( ) Bronkosplasma
( ) Sputum ( ) Lendir ( √ ) tidak ada sumbatan
Suara Nafas : ( ) Snoring ( ) Gurgling ( ) Stridor
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2) Breathing ( pernafasan )
Sesak , dengan : ( ) aktivitas (√ ) Tanpa aktivitas
 (√ ) Menggunakan otot bantu nafas
(sternocleidomastoideus)
Frekuensi : 39x/ menit SpO2 : 69 %

Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur

Kedalaman : ( ) Dalam (√ ) Dangkal
Batuk : ( ) Produktif ( √ ) non produktif
Sputum : ( ) Ada (√ ) Tidak Ada
Bunyi nafas : ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Crakles
Masalah keperawatan : ketidakefektipan pola nafas

3) Circulation ( sirkulasi )
Sirkulasi perifer
Irama : ( ) Teratur (√) Tidak teratur
Denyut : (√ ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : 150/100 mmHg
150+ ( 2 x 100 )
: = 116.7 mmHg
3
Ekstremitas : ( ) Hangat (√) Dingin
Warna kulit : ( ) Cyianosis (√) pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada : (√) tidak ( ) iya
Karakteristik nyeri dada : ( ) Menetap ( )menyebar ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : (√) < 2 detik ( ) >2 detik
Edema : ( ) Iya (√) Tidak
Lokasi Edema : ( ) Muka ( )Tangan atas ( ) Tungai ( ) Anasarka
Masalah: resiko perfusi jaringan tidak efektif
Eliminasi dan cairan :
BAK : 500cc ± 3 jam (terpasang kateter)
Jumlah : ( ) Sedikit ( ) Banyak ( √ ) Sedang
Warna : (√ ) Kuning jernih ( ) kuning putih ( ) putih
Rasa Sakit : ( ) Iya (√) Tidak
 BAB : terahir jam (7 pagi)
Diare : ( ) Iya (√ )Tidak ( ) Berdarah ( ) cair ( ) Berlendir

Turgor : ( ) baik (√) sedang ( ) buruk

Mukosa : ( ) Lembab (√) Kering
Suhu : 37,90C
Masalah keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

4) Disability
Tingkat Kesadaran : ( ) composmetis ( ) Apatis ( ) somnolen (√ ) Stupor
( ) Soporcoma ( ) Koma
Pupil : ( ) Isokor (√) Anisokor ( ) Miosis ( ) midriasi
Reaksi terhadap cahaya
Kanan : (√) Positif ( ) Negatif
Kiri : (√) Positif ( ) Negatif
GCS : E1 V1 M1 (Coma)
Terjadi : ( ) kejang ( ) Pelo (√) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong ( ) Afasia ( ) disartia

Nilai kekuatan otot

Skala otot : 5555 1111
5555 1111

Babisnky : tidak terdapat reflek babiski

Patella : tidak dikaji
Brudynsky : pemeriksaan brudynsky normal
Masalah keperawatan : Kelemahan

5). Eksposure
Tidak ada jejas maupun perdarahan pada seluruh bagian tubuh
D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak sadarkan diri dan sesak nafas
2) Alergi terhadap obat , makanan tertentu
Keluarga px mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
3) Medikasi/pengobatan
Keluarga px mengatakan sebelumnya tidak ada meminum obat
4) Pengalaman pembedahan
Keluarga px mengatakan tidak ada pembedahan
5) Riwayat penyakit sekarang
Keluarga px mengatakan kurang lebih 2 bulan yang lalu px sudah pernah masuk rumah
sakit karena stroke sebelah kiri dan di rawat kurang lebih 7 hari di RSX dan kondisi px
mulai membaik dan 1 minggu yang lalu px terpleset di wc, semenjak kejadian itu
keadaan px mulai memburuk namun px dapat berbicara dan kesadaran masih baik, lama
kelamaan kondisi pasien memburuk, hari ini px mulai mengeluh sesak dan pada kurang
lebih 1 jam yang lalu pasien tidak sadarkan diri
6) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga px mengatakan px sudah pernah masuk rumah sakit karena stoke dan memiliki
riwayat gula kurang lebih 1 tahun yang lalu.

7) Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
Kesemetrisan wajah
Rambut : nampak bersih tidak ada ketombe, distribusi rambut merata, tidak ada
benjolan pada kepala, Warna hitam dan putih disertai uban (Faktor usia)
Mata : bentuk mata simetris, tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan
Telinga : bentuk telinga simetris.
Mulut : I: warna bibir pucat, mukosa bibir lembab, gusi normal/peradangan (-),
tongsil tidak ada peradangan

b. Leher
Devisiasi /simetris , cidera cervikal : tidak terdapat cidera cervical
Kelenjar tyroid : tidak teraba
 Kelenjar limfe : tidak teraba
Trakea :
JVV : tidak terdapat bendungan JVV
c. Dada
I : bentuk dada simetris kiri dan kanan, terdapat penggunanan otot bantu napas,
pernafasan cuping hidung (+), ictus cordis (-)
P : tidak terdapat crapitasi, gerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan /
massa, ictus cordis tidak teraba
P :perkusi paru sonor kiri dan kanan, perkusi jantung pekak
A : Suara paru vesikuler, suara jantung lup dub (s1 dan s2 tunggal)

d. Abdomen
I : Bentuk perut normal tidak tempak asites/kembung , tidak terdapat lessi maupun
lecet di permukaan kulit, tidak ada banyangan vena abnormal,
A: suara bising usus 10x/m
P : tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak teraba
P : perkusi timpani.

e. Ekstremitas
Luka :( ) iya (√) tidak
Dalam :( ) iya (√) tidak
Perdarahan :( ) iya (√) tidak
Deformitas : tidak terdapat deformitas
Kontraktur : tidak terdapat kontraktur
Nyeri : tidak terapat nyeri
Krepitasi : tidak terdapat krapitasi

f. Kulit / Intagumen
Mukosa : ( ) lembab (√ ) kering
Kulit : ( ) bintik merah ( ) jejas ( ) lecet-lecat ( ) luka
 E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
GDS : 465 ( pukul 02.35 AM)
2. Pemeriksaan EKG

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Sindrom Pola napas tidak efektif
Keluarga pasien mengatakan, hipoventesi
pasien tidak sadarkan diri dan
sesak nafas
DO :
Terdapat otot bantu napas
tambahan, napas dangkal dan
cepat
Irama tidak teratur.
R: 39x/m
SpO2: 62 %
2. Fakto resiko Resiko ketidak stabilan
- Manajemen DM tidak kadar glukosa darah
tepat
- Manajemen medikas
tidak efektif
- Pemantauan glukosa
darah tidak adekuat
3. Fakto resiko Resiko ketidakefektifan
- Diabetes mellitus (465) perfusi jaringan perifer
- Hipertensi 150/100 mmHg
- Gaya hidup

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b/d Sindrom hipoventesi d/d Keluarga pasien mengatakan,

pasien tidak sadarkan diri dan sesak nafas terdapat otot bantu napas tambahan, napas

dangkal dan cepat, R: 39 x/m,SpO2: 67%

2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko manajemen DM tidak

tepat, manajemen medikasi tidak efektif, pemantauan glukosa darah tidak adekuat
 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dengan factor resiko diabetes mellitus

(465), hipertensi 150/100 mmHg, gaya hidup

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa : Pola napas tidak efektif b/d Sindrom hipoventesi

Tujuan dan ktiteria hasil Intervensi Rasonal

Stelah di lakukan tindakan 1. Kaji status pernapasan 1. Untuk mengetahui
keperawatan 1x15 menit pola pernapasan dan
masalah teratasi dengan untuk menentukan
kriteria hasil: intervensi
- Pola napas px 2. Kaji suara napas
kembali teratur tambahan 2. Suara napas
- Respirasi kembali tambahan adalah
normal: 16-24 x/m penyebab peninkatan
- Pasien mudah untuk pola napas
bernapas
- Tidak menggunakan 3. Kaji ttv px
otot bantu 3. Mengetahui
penarnafasan keadaan umum klien
- SpO2 dalam batas dan untuk menegakkan
normal (95-100%) intervensi selanjutnya
- Pernafasan cuping 4. Kaji SpO2
hidung ( - ) 4. Posisi fowler atau
semi fowler dapat
meningkatkan atau
mempermudahkan jalan
nafas
5. Atur posisi semi
fowler/fowler px 5. SpO2 dapat
mengetahui perubahan
kadar O2 dalam tubuh
6. Kolaborasi pemberian px
O2
6. Dapat membantu
pemenuhan o2 px
Diagnosa 2 : Ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan factor resiko manajemen DM

tidak tepat, manajemen medikasi tidak efektif, pemantauan glukosa darah tidak adekuat

Tujuan dan ktiteria hasil Intervensi Rasonal

Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda 1. Agar dapat mengetahui
keperawatan selama 1x 2 hiperglikemi terjadinya peningkatan
jam masalah keperawatan kadar gula darah
dapat teratasi dengan
kriteria hasil: 2. kaji adanya keton 2. Bau keton dalam urin
- Dapat mengontrol dalam urin merupkan tanda dari
kadar glukosa darah peningkatan kadar
- Gula darah kembali glukosa
normal

3. Mengetahui factor
3. identifikasi prnyebab meningkatnya
kemungkinan glukosa.
penyebab hiperglikemi
4. Untuk mengetahui hasil
4. cek pengukuran kadar gula dalam darah
Glukosa darah px

5. Untuk menurunkan
5. kolaborasi pemberian kadar gula pasien.
obat penurun gula
darah.
6. Mengetahui hasil
6. Kolaborasi lab untuk keabnormalan hasil lab
pemeriksaan darah darah pasien untuk
menegakkan intervensi
selanjutnya
Diagnosa 3 : Resiko perfusi tidak efektif dengan factor resiko diabetes mellitus (465),

hipertensi 150/100 mmHg, gaya hidup

Tujuan dan ktiteria hasil Intervensi Rasonal

Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji TTV 1. Tanda-tanda vital
keperawatan selama masa merupakan suatu
keperawatan dengan kriteria
tanda dari
hasil:
- TTV dalam batas perubahan perfusi
normal jaringan
TD : sistol: 110-120 2. Kaji warna kulit,
Diastole : 70-90 nadi perifer, CRT, 2. Mengetahui adanya
N : 60-100 x/menit dan akral. mikroembolik oleh
T : 36,5-37,5 0C
Kristal kolestrol
R : 16-22 x/menit
- CRT dalam batas pada arteri perifer
normal < 2 detik yang yang bisa
- Akral teraba hangat menyebabkan
- Kulit tidak pucat nikrosis pada
3. Kolaborasi
jaringan.
pemberian terapi
cairan dengan 3. Pemasangan infus
pemasangan infus salah satu tindakan
dalam menangani
kebutuhan cairan
dalam tubuh dan
untuk
mempermudah
4. Kolaborasi
dalam pemberian
pemasangan kateter
terapi obat

5. Kolaborasi 4. Membantu dalam

pemberian terapi mengontrol intake

cairan klien
obat diuretic
5. Jalur yang penting
untuk pemberian
obat
 V. IMPLEMENTASI

Diagnosa Jam Implementasi Paraf Evaluasi

keperawatan
Ketidak efektipan 11.2 1. Mengkaji status pernapasan dengan cara Setealah dilakukan tindakan keperawatan
pola napas b/d 9 mengukur meispeksi irama nafas dan frekuensi di dapakan hasil:
Hambatan upaya wib napas pasien didapatkan hasil pola nafas dangkal S:
nafas ( kelemahan dan cepat, frekuensi nafas: 39x/m -
otot napas) O:
(teratasi sebagian) 2. Mengkaji suara napas tambahan dengan cara TTV: BP: 160/100 mmHg, T: 39,90C, P:
11.2 meauskultasi suara nafas di bagian rongga dada 101x/m, R: 30x/m
9 px di dapatkan hasil suara nafas vesikuler. Polanapa dangkal.
wib SpO2: 99% (terpasang O2 NRM 10 lpm)
3. Mengkaji ttv px dengan cara mengukur tekanan Posisi px semifowler
darah px dengan menggunakan tensi meter dan
stetoskop, dan mengukur suhu tubuh px A:
11.2 menggunakan thermometer di bagian axilla, Ketidak efektipan pola napas b/d
9 mengukur frekuensi nadi px dengan cara Hambatan upaya nafas ( kelemahan otot
wib mempalpasi nadi radialis di dapatkan hasil : BP: napas)
160/100 mmHg, T: 39,90C, P: 101x/m (teratasi sebagian)

4. mengatutur posisi semi fowler (300) dengan cara P:

meninggikan bed px. Lanjutkan intervensi (1, 5 dan 6)
- Kaji status pernapasan
5. Mengkaji SpO2 px dengan cara mengukur - Kaji SpO2 px
saturasi px menggunaka oximetri di dapatkan - Kolaborasi pemberian O2
hasil: 80%

6. Kolaborasi pemberian O2: dilakukan

pemasangan O2 NRM 10 LPM
 Diagnosa Jam Implementasi Paraf Evaluasi
keperawatan
Resiko ketidak 11.3 7. Memantau tanda-tanda hiperglikemi dengan
stabilan kadar 0 cara mengecek kesadaran px, mengecek Setealah dilakukan tindakan
glukosa darah wib frekuensi pernapasan px didapatkan hasil keperawatan di dapakan hasil:
dengan factor kesadaran px menurun frekunsi nafas cepat dan S:
resiko manajemen dangkal. Keluarga px mengatakan riwayat
DM tidak tepat, DM
manajemen 8. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab O:
medikasi tidak 11.3 hiperglikemi dengan cara menanyakan kepada - Kesadaraan somnolen: GCS:
efektif, pemantauan 0 keluarga px apakah ada riwayat DM E3 V2 M4
glukosa darah tidak wib sebelumnya - GDS:
adekuat 370 ( pukul : 01 pagi )
9. Berkolaborasi pengukuran GDS dengan cara 299 (pukul : 08 pagi )
mengukur gula dara menggunakan glukotes - Pemberian noperafit 10 unit
11.3 didapatkan hasil GDS: 467
5 A:
wib 10. Mengkolaborasi pemberian obat penurun Resiko ketidak stabilan kadar
gula darah. Dengan cara pemberian insulin glukosa darah dengan Fakto resiko
(noperafit 10 unit ) (masalah tidak terjadi)
P:
12.1 Lanjutkan intervensi (1,3, dan 4)
0 - Pantau tanda-tanda
wib hiperglikemi
- kolaborasi pengukuran GDS
- kobola borasi pemberian obat
penurun guladarah.
 Diagnosa Jam Implementasi Paraf Evaluasi
keperawatan
Resiko perfusi tidak 11.2 6. Mengkaji tanda-tanda vital dengan cara Setealah di lakukan tindakan
efektif 9 keperawatan di dapakan hasil:
mengukur tekanan darah, menghitung
ditandai Faktor wib S:
resiko diabetes frekuensi nafas, menghitung frekuensi nadi, -
mellitus (465), O:
mengukur suhu klien dan SpO2 klien di
hipertensi 150/100 - BP: 160/100 mmHg, T:
mmHg, gaya hidup dapat kan hasil :
39,90C, P: 101x/m, R: 30x/m
0
BP: 160/100 mmHg, T: 39,9 C, P: 101x/m,
- CRT < 2 detik
R: 30x/m
- Akral teraba dingin
7. Mengkaji warna kulit, nadi perifer, CRT, - Kulit tidak pucat
dan akral. Dengan cara meisfeksi - Infis terpasang ( NaCl di

11.2 warnakulit, mengukur nadi dengan cara guyur ) sebanyak 250 cc

9 mepalpasi nadi radialias dan mempalpasi - Urien : 250 cc
wib akral, mengecek CRT dengan cara menekan
ujung jari telujuk.
A:
Resiko perfusi tidak efektif
8. Memberikan terapi cairan dengan cara Fakto resiko
(masalah tidak terjadi)
memasang infus dan memberikan cairan
NaCl sebanyak 250 cc P:
Lanjutkan intervensi (1,2, dan 3)
11.4 - Kaji tekanan darah
5
- Kaji warna kulit, nadi
wib
perifer, CRT, dan akral.
- Kolaborasi pemberian
 9. Melakukan pemasangan kateter menetap terapi
dengan menggunakan teknik steril

12.0
0
wib