LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP

KOLESISTITIS

Pembimbing :

dr. Tatit Eko Atmojo

dr. Sartono

Penyusun :

dr. Faradina Puspitasari

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Kabupaten Wonogiri

2020

1
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 71 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Selogiri, Wonogiri

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15 Juni 2020

B. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 Juni 2020 pukul 08.00 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan atas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan nyeri perut sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS.
Nyeri dirasakan terutama di bagian kanan atas hingga ulu hati. Nyeri hilang timbul da
n semakin lama nyeri semakin sering. Pasien merasakan nyeri seperti diremas-remas.
nyeri dirasakan sangat mengganggu aktivitas. Keluhan disertai dengan mual-mual dan
muntah. Demam disangkal oleh pasien, BAB dalam batas normal, tidak terdapat BA
B darah, lendir, cair, maupun BAB dempul. BAK pasien juga tidak terdapat keluhan,
pasien tidak nyeri saat BAK, dan warna air kencing menurut pasien kuning sepert bias
anya. pasien juga merasakan badannya lemas sehingga kurang dapat beraktifitas, nafs
u makan pasien juga berkurang, pasien sulit makan dikarenakan mual setiap akan mak
an, dan jika dipaksakan makan maka akan muntah. Pasien belum pernah memeriksak

2
 an keluhannya ini ke dokter sebelumnya, kemudian dikarenakan keluhan semakin me
mburuk dan pasien semakin lemah maka keluarga pasien membawan ke IGD dan
diputuskan untuk dirawat insap.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi,
DM, dan penyakit lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat asma, penyakit jantung, hipertensi, dan DM pada keluarga disangkal

Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien sehari-hari tidak bekerja dan banyak beristirahat dirumah. Pasien sehari- hari
makan kurang teratur, 1-2 kali sehari, berupa bubur nasi dengan lauk pauk (tahu,
tempe, telor) dan sayur lodeh, konsumsi buah jarang, 1-2 kali seminggu. Sehari-hari
pasien minum air putih sekitar 1 botol air mineral kecil dan mengonsumsi teh manis
setiap selesai makan. Selama ini pasien tidak konsumsi obat-obatan rutin dan juga
tidak mengonsumsi jamu-jamuan.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5 M6
Kooperasi : kooperatif
Tanda vital :
Tek. Darah : 130/75 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Laju Napas : 20 kali/ menit
Suhu : 36,4ºC
Keadaan lokal : baik

3
 Trauma/stigmata : tidak ada
Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiri
Pemb. darah perifer : capillary refill time < 2 detik
Kel. Getah bening : tidak teraba membesar
Columna vertebralis : lurus ditengah
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler,
tidak terdengar murmur dan gallop
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi dan wheezing
Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen sama tinggi dengan dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) hipokondrium kanan dan epigastrik,
Murphy sign (+), nyeri tekan epigastrik (+), tidak teraba
massa, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2 detik.

D. RESUME
Pasien laki-laki 71 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan atas menjalar sampai
ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan mual, muntah, dan badan
lemas. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipogastrik kanan dan
epigastrik, murphy sign (+).

4
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Kolik abdomen
Diagnosis Banding : Kolesistitis, Hepatitis, Pankreatit

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium : Darah Lengkap

Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 9,5 gr/dl 14 – 18

Eritrosit 2,78 106/ul 4.6 – 6.2

Hematokrit 25,1 % 40 – 54

MCV 90,6 fl 80 – 97

MCH 34,1 Fl 26 – 32

MCHC 37,8 Pg 31 – 36

Leukosit 18,8 103/ul 4.1 - 10.9

Trombosit 224 103/ul 140 – 440

RDW-CV 20,7 % 11,5-14,5

GDS 114 mg/dl 75-140

Ureum 95 mg/dl 10-50

Kreatinin 0,86 mg/dl 0,5-0,9

SGOT 0,5 u/l <31

SGPT 324 u/l <32

5
 b. Radiologi : USG Abdomen

 Hydrops vesica fellea, sludge bilier didalamnya disertai tanda-tanda kolesistitis

dan ektasis system bilier intra hepatal, lokasi obstruksi belum dapat ditemukan

 Tak tampak kelainan pada sonografi lien, pancreas, ren bilateral, vesica
urinaria, maupun prostat

G. DIAGNOSIS DEFINITIF
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat
ditegakkan diagnosis pasien adalah Kolesistitis dengan anemia ringan.

H. PENATALAKSANAAN
- Inf. Asering 20 tpm
- Inj Ampisilin 500mg/6jam
- Inj. metamizole 500 mg/ 8 jam
- Inj. Omeprazol 40 mg/24 jam
- Inj. Ondansetron 1A/12 jam
- Inj. Ranitidine 1A/12 jam
- Curcuma 2x1
- Sucralfat syrup 3 x 2 cth

I. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

6
 PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Kolesistitis adalah reaksi inflamasi dapat akut maupun kronis pada dinding kantong empedu

Fisiologi Kandung Empedu Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut :

1. Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua
periode makan.

2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol,

dengan stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga membantu proses pencernaan
lemak (Barett, 2006).

Cairan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri dari air,

7
elektrolit, garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa organik terlarut
lainnya. Kandung empedu bertugas menyimpan dan menkonsentrasikan empedu pada saat
puasa. Kira-kira 90 % air dan elektrolit diresorbsi oleh epitel kandung empedu, yang
menyebabkan empedu kaya akan konstituen organik (Avunduk, 2002). Di antara waktu
makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan dipekatkan. Selama makan, ketika
kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan terutama produk lemak akan memicu
pengeluaran kolesistokinin (CCK). Hormon ini merangsang kontraksi dari kandung empedu
dan relaksasi sfingter Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke duodenum dan membantu
pencernaan dan penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif disekresikan ke dalam
empedu dan akhirnya disekresikan bersama dengan konstituen empedu lainnya ke dalam
duodenum. Setelah berperan serta dalam pencernaan lemak, garam empedu diresorpsi ke
dalam darah dengan mekanisme transport aktif khusus di ileum terminal. Dari sini garam
empedu akan kembali ke sistem porta hepatika lalu ke hati, yang kembali mensekresikan
mereka ke kandung empedu. Proses pendaurulangan antara usus halus dan hati ini disebut
sebagai sirkulasi enterohepatik (Sherwood, 2001). Dalam keadaan dimana kandung empedu
tidak berfungsi dengan baik, garam empedu yang telah melalui sirkulasi enterohepatik
sebagian besar akan disimpan di usus halus (Barett, 2006).

B.      ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis adalah stasis cairan

empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis
akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan
stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa dadanya batu kandung
empedu ( kolesistitis akut akalkulus ).

Penyebab pasti terjadinya kolesistitis akut belum di ketahui secara pasti, namun di
perkirakan banyak factor yang berpengaruh sepaerti kepekatan cairan empedu, kolestero
l,lisolesitin, dan prostanglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu
diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.

Kolesistitis akut akalkulus biasanya muncul pada pasien yang dirawat cukup lama dan
mendapatkan nutrisi parenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu
disaluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain.

8
C.      GEJALA KLINIS

Keluhan yang khas pada kolesistitis akut adalah sebagai berikut :

 Kolik perut di sebelah kanan atas, dan epigastrium Kolik perut di sebelah kanan atas
atau epigastrium dan teralihkan ke bawah angulus scapula dexter, bahu kanan atau
yang ke sisi kiri, kadang meniru nyeri angina pektoris, berlangsung 30-60 menit tanpa
peredaan, berbeda dengan spasme yang cuma berlangsung singkat pada kolik bilier.
Biasanya dapat menetsp hingga 60 menit tanpa perbaikan
 Demam
 Serangan muncul setelah konsumsi makanan besar atau makanan berlemak di malam
hari.
 Mual muntah
 Ikterus, jarang ditemukan saat onset awal
 Berat ringan keluhan sangat bergantung dari adanya kelainan inflamasi yang ringan
sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu Bila keluhan nyeri
bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil sertya leukositosis
beratàkemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu.

Gejala kolesistitis kronik :

 Gangguan pencernaan menahun

 Serangan berulang namun tidak mencolok.

 Mual, muntah dan tidak tahan makanan berlemak

 Nyeri perut yang tidak jelas disertai dengan sendawa.

 Diagnosis kolesistits kronik lebih sulit ditegakkan karena gejala nya yang minimal
seperti dyspepsia, rasa penuh di epigatrium dan nausea khususnya setelah makan
makanan yang mengandung lemak tinggi yang kadang-kadang hilang bsetelah
bersendawa. Riwayat penyakit empedu di keluarga, ikterus dan kolik berulang, nyeri
lokal dikandung empedu disertai Murphy sign dapat menyokong menegakkan
diagnosis.

9
D.     FAKTOR RISIKO

Faktor risiko terjadinya kolesistitis akut adalah sebagai berikut: :

 Perempuan
 Usia >40 tahun
 Sering mengonsumsi makanan berlemak
 Adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya

E.       DIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis kolesistitis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

a. Foto polos abdomen tidak bisa menggambarkan kolesistitis akut, hanya pada 15 %
pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang/ radiopak karena
mengandung kalsium cukup banyak.

b. Kolesistogaram tidak bisa memperlihatkan kandung empedu bila terjadi obstruksi

sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut.

c. Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan secara rutin dan bermanfaat untuk

memperlihatakan besar, bentuk, penebalan didnidng kandung empedu, batu dan saluran
empedu ekstra hepatic. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%.

d. Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioaktif HIDA atau 99n

Tc6iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini
tidak mudah terdapat gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung
empedu pada pemeriksaan kolesistografi sangat menyokong kolesistitis akut.

e. Pemeriksaan CT-Scan abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu memperlihatkan
adanya abses perikolestitik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada
pemeriksaan USG.

Sedangkan pemeriksaan untuk mengetahui adanya radang pada kandung empedu atau

10
kolesistitis adalah :

a. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Sebaiknya dilakukan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk,

penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatic. Nilai kepekatan

dan ketetpatan USG mencapai 90 – 95%.

b. Skintigrafi saluran empedu

Mempergunakan zat radioaktif HIDA atau ggn TC6 Iminodiaretic acid mempunyai niai

sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duktus

koledokus tenpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral

atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.

c. Pemeriksaan CT scan abdomen.

Kurang sensitif dan biayanya mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolestik

yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.

Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba perlu dipikirkan seperti
perjalaran nyeri sraf spinal, kelainan organ dibawah diafragma seperti apendiks yang
retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus pepticum, pancreatitis akut dan infark miokard.

F.       TATALAKSANA

Pengobatan umum termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan,
obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodic. Pemberian antibiotic pasa fase
awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia.
Golongan ampisilin sefalosporin dan metronidazol cukup memadai mematikan kuman-kuman
yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E. coli, Strep. Faecalis dan klebsiella.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

11
 1. Tirah baring
2. Puasa
3. Pemasangan infus
4. Pemberian anti nyeri dan anti mual
5. Pemberian antibiotik:
- Golongan penisilin: Ampisilin injeksi 500mg/6jam dan Amoksilin
500mg/8jam IV, atau
- Sefalosporin: Seftriakson 1 gram/ 12 jam, Sefotaksim 1 gram/8jam, atau
- Metronidazol 500mg/8jam
6. Konseling dan Edukasi, Keluarga diminta untuk mendukung pasien untuk menjalani
diet rendah lemak dan menurunkan berat badan.

Kolesistektomi sampai sekarang masih diperdebatkan apakah dilakukan secepatnya(3

hari) atau ditunggu 6-8 minggu setelah dilakukan terapi konservatif dan keadaan umum
pasien lebih baik. Sebanyak 50% kasus membaik tanpa tiondakan pembedahan. Menurut
kebanyakan ahli bedah tindakan kolesistektomilaparoskopik ini sekalipun invasive tapi
mempunyai kelebihan seperti menguirangi rasa nyeri pasca operasi, menurunkan angka
kematian, secara koosmetik lebih baik,memperpendek lama perawatan di RS dan
mempercepat aktivitas pasien.

F.      PROGNOSIS

Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kkandung empedu

menebal, fibrotic,penuh dengan batu dan selakipun tidak berfungsi lagi. Bisa juga terjadi
kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut cepat berkembang menjadi gangraen,
empiema, perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati atau peritonitis secara umum.

12