STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA :Dina Ragil Lestari

NIM :01.1.171.0080
RUANG :Efrata
TANGGAL :20 April 2020

1. Pengkajian
1.1 Identitas Pasien
Nama :Ny. S
Umur :27 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin :Perempuan
Status marital :Menikah
Pendidikan :SMU
Pekerjaan :Buruh
Asuransi :BPJS
Suku bangsa :Indonesia
Alamat :JL. Kutilang, Wates
Tanggal Masuk :29 Maret 2020
Tanggal Pengkajian :30 Maret 2020
No Register : 1202335
Diagnosa Medis : neuralgia trigeminal

1.2 Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri, nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam, nyeri
pada wajah, skala nyeri 7, nyeri saat .digunkan untuk aktifitas yang
mempengaruhi bergeraknya otot pada wajah, nyeri hilang timbul.

2) Riwayat penyakit Sekarang :

Pada tanggal 29 Maret lalu pasien mengeluh nyeri pada wajah
digerakkan sakit kemudian di bawa puskesmas dan klinik terdekat tapi
tidak ada perubahan kemudia pada tanggal 20 April 2020 oleh keluarga
dibawa ke IGD RS. Baptis Kediri. Pasien mengatakan nyeri diwajah,
bertambah bila digunakan aktifitas yang mempengaruhi bergeraknya otot
pada wajah sangat mengganggu, kemudian setelah periksa dokter pasien
didiagnosa neuralgia trigeminal dianjurkan untuk rawat inap di ruang
efrata.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada penyakit masa lalu mengenai neuralgia trigeminal

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak memiliki penyakit keturunan dari keluarga mengenai neuralgia
trigeminal GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Garis Perkawinan : Pasien

5) Riwayat sosiokultural :
Sebelum sakit : pasien berhubungan baik dengan keluarga dan
lingkungan masyarakat, aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
Saat sakit : pasien berhubungan baik dengan keluarga dan masyarakat
dibuktikan dengan keluarga dan tetangga yang
menjenguk, responsif serta kooperatif dengan
tidakan medis.

6) Review Pola Sehat Sakit

Pasien mengatakan jika pasien maupun keluarga sakit segera dibawa ke
puskesmas atau klinik kesehatan terdekat.

7) Pola fungsi kesehatan Gordon

1) Pola Persepsi dan Manajemen
Kesehatan
 Klien sering memakan makanan yang berwarna, pedas dan siap saji.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Saat sehat : makan 3 x sehari (nasi, lauk, sayur) porsi habis
Minum 8-9 gelas/ hari ± 800 cc
Saat sakit : makan3 x sehari (nasi, lauk, sayur) rendah garam
Minum 8-9 gelas/ hari ± 800 cc
3) Pola Eliminasi
Saat sehat : BAB 1x/ hari konsistensi normal
BAK 4-6 x/ hari
Saat sakit : BAB 2x/ hari
BAK 2-3 x/hari

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Saat sehat: Pasien mengatakan dirinya adalah seorang buruh pabrik
yang bekerja 8 jam sehari
Saat sakit : pasien tidak dapat bekerja hanya terbaring diatas ranjang
rumah sakit.

5) Pola kognitif dan persepsi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, mampu memahami
pertanyaan dan menjawab pertanyaan yang diberikan perawat
dengan baik.

6) Pola Persepsi Konsep Diri

Pasien mengatakan seorang ibu rumah tangga yang bekerja untuk
memenuhi kebutuhan keluarga.

7) Pola tidur dan Istirahat

Saat sehat: siang :Pasien istirahat 1 jam
Malam : Pasien tidur 8 jam
Saat sakit : siang : pasien sulit tidur
Malam : pasien tidur sebentar dan mudah terbangun

8) Pola peran dan hubungan

Pasien mengatakan dirinya memiliki 2 orang anak dan 1 suami,
berperan sebagai ibu dan istri dalam keluarga

9) Pola seksual- Reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki 2
orang anak.

10) Pola Toleransi Stres-koping

Pasien mengatakan bila masalah yang dirasa mengganggu pasien
selalu membicarakannya bersama keluarga.
 11) Pola Nilai- Kepercayaan
Saat sehat : pasien rajin sholat 5 waktu, rajin mengikuti kegiatan di
masjid
Saat sakit : pasien hanya berdoa diatas tempat tidur rumah sakit.
1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU lemah, pasien tampak gelisah, pasien tampak menyeringai kesakitan.
Terpasang IV RL 500 cc di lengan sebelah kiri.

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 37 0C
Denyut Nadi : 80 x/ menit
TD : 140/70 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
c. Kepala
I : Warna rambut hitam, kulit kepala bersih,
P: tidak teraba nyeri tekan
d. Mata
I : Konjungtiva pucat, sklera putih, reflek pupil +/+

e. Hidung
I : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada sekret, terdapat lecet.
Pal : nyeri pada nervus optalmikus dan maksilaris

f. Telinga
I : Bersih tidak ada serumen
P : tidak ada nyeri tekan
g....Mulut
I : Bersih, gigi baik, lidah bersih, mukosa kering

h. Leher
I : Tidak ada lesi, tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid
P : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba perbesaran kelenjar tyroid

i. Dada dan Punggung

Dada
I: Bentuk dada simetris, saat inspeksi dan ekspirasi thorak.
P:Taktil fremitus antara paru-paru kanan dan kiri getaran sama, tidak ada
nyeri tekan.
Per : sonor di semua lapang dada
 A : Tidak ada suara wheezing, tidak ada tambahan suara (ronchi kering
dan ronchi basah).
Punggung
I : tidak ada kelainan punggung (seperti skleois, kifosis, dan lordosis)

j. Abdomen
I : Bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada masa, pusar
bersih, kulit bersih.
A : Bunyi bising usus 8 x / menit.
P: Tidak terdapat nyeri tekan pada perut
Per : tympani

k. Ekstremitas
MMT
5 5
5 5
Keterangan:
5: Seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan tahanan maksimal
dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.

l. Genetalia
Tidak tepasang kateter

m. Anus
Bersih

1.4 Data Penunjang Medis ( Pemeriksaan Diagnostik )

Tanggal: 20 April 2020
1) Pemeriksaan Darah,
WBC 10,40 [10^3/ml]
HGB 13,0 [g/dl]
HCT 40,4 %
Tanggal: 20 April 2020
2) Faal Ginjal
BUN : 16 mg/dl
Cretinin : 0,89 mg/dl
 Sodium (Na+) : 135 mEq/L
Kalium (K+) : 3,95 mEq/L
Chlorida (Cl) : 104,7 Mmol/L
SGOT : 109 µ/L
SGPT : 37 µ/L

1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan)

1. Karbamazepin 200mg
2. Fenitoin 100mg BID
3. baklofen 10mg TID

Kediri, 20 April 2020

Mahasiswa

(Dina Ragil Lestari)

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 27 tahun
No. Reg : 1202335
NO DATA GAYUT FAKTOR YANG MASALAH
DATA OBYEKTIF BERHUBUNGAN/RISIK KEPERAWATAN
DATA SUBYEKTIF O (E) (NANDA)
1. DS: Pasien mengeluh Spasme otot Nyeri akut
nyeri, nyeri seperti
tertusuk-tusuk benda
tajam, nyeri pada wajah,
skala nyeri 7, nyeri saat
digunkan untuk aktifitas
yang mempengaruhi
bergeraknya otot pada
wajah, nyeri hilang
timbul.

DO:
1. KU lemah
2. pasien tampak
gelisah,
3. pasien tampak
menyeringai
kesakitan
4. nyeri pada nervus
optalmikus dan
maksilaris
2. DS : Gejala terkait penyakit Gangguan Rasa
Pasien mengeluh Nyaman
nyeri saat digunkan
untuk aktifitas yang
mempengaruhi
bergeraknya otot
pada wajah sangat
mengganggu.
DO:
1. Skala nyeri 7
2. pasien tampak
gelisah,
3. pasien tampak
menyeringai
kesakitan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 27 tahun
No. Reg : 1202335

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 20 April Nyeri akut berhubungan 20 April 2020
2020 dengan spasme otot
yang ditandai dengan
Pasien mengeluh nyeri,
nyeri seperti tertusuk-
tusuk benda tajam, nyeri
pada wajah, skala nyeri 7,
nyeri saat digunkan untuk
aktifitas yang
mempengaruhi
bergeraknya otot pada
wajah, nyeri hilang timbul,
KU lemah, pasien tampak
gelisah, pasien tampak
menyeringai kesakitan,
nyeri pada nervus
optalmikus dan maksilaris

2. 20 April Gangguan Rasa Nyaman 20 April 2020

2020 berhubungan dengan
Gejala terkait penyakit
yang ditandai dengan
Pasien mengeluh nyeri
saat digunkan untuk
aktifitas yang
mempengaruhi
bergeraknya otot pada
wajah sangat
mengganggu, KU lemah,
pasien tampak gelisah,
pasien tampak
menyeringai kesakitan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 27 tahun
No. Reg : 1202335

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot

2. NOC : Tingkat Nyeri

a. Nyeri yang dilaporkan ditingkatkan pada 4
b. Ekspresi nyeri wajah ditingkatkan pada 4
c. Frekuensi napas ditingkatkan pada 4
d. Denyut nadi radial ditingkatkan pada 4
e. Tekanan darah ditingkatkan pada 4

3. NOC : Nyeri : efek yang menggangu

a. Ketidaknyamanan ditingkatkan pada 4
b. Gangguan penampilan peran ditingkatkan pada 4
c. Gangguan dalam rutinitas ditingkatkan pada 4
d. Gangguan pada aktifitas hidup sehari-hari ditingkatkan pada 4
e. Kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan ditingkatkan pada 4
f. Gangguan menikmati hidup ditingkatkan pada 4
g. Gangguan aktifitas fisik ditingkatkan pada 4

Keterangan : ( dipertahankan/ditingkatkan ) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 27 tahun
No. Reg : 1202335

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Rasa Nyaman berhubungan

dengan Gejala terkait penyakit

1. NOC : status neurologi

a. Kesadaran ditingkatkan pada 5
b. Kontrol motor sentral ditingkatkan pada 4
c. Fungsi sesorik dan motorik spinal ditingkatkan pada 4
d. Fungsi sesorik dan motorik kranial ditingkatkan pada 4
e. Tekanan darah ditingkatkan pada 4
f. Tekana nadi ditingkatkan pada 4

2. NOC : status neurologi : perifer

a. Tonus otot ditingkatkan pada 4
b. Nyeri ditingkatkan pada 4
c. Hiperestisia ditingkatkan pada 4
d. paresthesia ditingkatkan pada 4
e. hiporestisia ditingkatkan pada 4

Keterangan : ( dipertahankan/ditingkatkan ) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN ..: Ny. S

UMUR : 27 Tahun
NO. REGISTER : 1202335

N DIAGNOSA
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri 1. Mengetahui
dengan spasme otot
1. Observasi tanda-tanda vital perkembangan
yang ditandai dengan
Pasien mengeluh nyeri, tiap 4 jam. keadaan pasien.
nyeri seperti tertusuk-
2. Kaji karakteristik nyeri (letak, 2. Membantu dalam
tusuk benda tajam, nyeri
pada wajah, skala nyeri 7, lama, sifat, skala, waktu) memberikan terapi
nyeri saat digunkan untuk
pengobatan.
aktifitas yang
mempengaruhi 3. Ciptakan suasana nyaman dan 3. Lingkungan yang
bergeraknya otot pada
tenang aman dan tenang
wajah, nyeri hilang
timbul, KU lemah, pasien dapat mengurangi
tampak gelisah, pasien
rasa nyeri.
tampak menyeringai
4. Ajarkan strategi relaksasi
kesakitan, 4. Dengan relaksasi
nyeri pada nervus khusus (bernapas perlahan,
khusus (bernapas
optalmikus dan maksilaris
teratur atau napas dalam)
perlahan, teratur
atau napas dalam)
5. Ajarkan tekhnik distraksi pada
dapat meredakan
pasien (pengalihan perhatian)
nyeri.
5. Dengan teknik ini
diharapkan fokus
pasien tidak hanya
pada nyerinya
namun bisa merasa
tidak nyeri ketika
perhatian pasien
dialihkan
6. Kolaborasi dengan dokter
6. Menurunkan
dalam pemberian obat
sensasi nyeri
2. Gangguan Rasa Nyaman Terapi latihan : kontrol otot
berhubungan dengan
1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi
Gejala terkait penyakit
yang ditandai dengan fungsional /luasnya kerusakan kekuatan/ kelemahan
Pasien mengeluh nyeri
dengan cara teratur dapat memberikan
saat digunkan untuk
aktifitas yang informasi mengenai
mempengaruhi
keluhan
bergeraknya otot pada
wajah sangat 2. Bantu lakukan latihan gerak otot 2. Mempertahankan
mengganggu, KU lemah,
wajah mobilisasi dan fungsi
pasien tampak gelisah,
pasien tampak otot normal dapat
menyeringai kesakitan
menurunkan resiko
atropi otot,
meningkatkan
sirkulasi mencegah
kontriksi
3. Observasi TTV dan peningkatan 3. Untuk mengetahui
otot kemajuan latihan
yang dilakukan.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Dapat memberikan
pemberian terapi: terapi untuk
mengembalikan
fungsi ekstremitas
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN ..: Ny. S

UMUR : 27 Tahun
NO. REGISTER : 1202335

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 20 April
2020
1. Cek tanda-tanda vital tiap 4
14.00
jam.
 Suhu Tubuh :37 0C
Denyut Nadi :80 x/
menit
TD :140/70
mmHg
Respirasi :20
x/menit
14.05 2. Tanya karakteristik nyeri
(letak, lama, sifat, skala,
waktu)
 nyeri seperti tertusuk-tusuk
benda tajam, nyeri di
wajah, skala nyeri 7, nyeri
hilang timbul

14.10 3. memberi suasana nyaman dan

tenang
 atur suhu ruangan dan
kebisingan ruangan

14.15 4. mengajarkan strategi relaksasi

khusus
 relaksasi napas dalam
14.20 5. mengajarkan tekhnik distraksi
pada pasien
 14.00 6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
- Karbamazepin 200mg
- Fenitoin 100mg BID

2. 2 20 April
2020
1. Mengkaji kemampuan
14.00
secara fungsional /luasnya
kerusakan dengan cara teratur
 Pasien mampu
menggerakkan otot-otot
pada wajah secara terbatas

2. Membantu lakukan latihan otot

wajah/ senam wajah
14.05

3. Cek TTV dan peningkatan

14.10 otot
 Suhu Tubuh :37 0C
Denyut Nadi :80 x/
menit
TD :140/70
mmHg
Respirasi :20
x/menit
 Kekuatan otot sedang

14.00 4. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi:
- baklofen 10mg TID
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN ..: Ny. S

UMUR : 27 Tahun
NO. REGISTER : 1202335

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 21 April
2020
1. Cek tanda-tanda vital tiap 4
14.00
jam.
 Suhu Tubuh :37 0C
Denyut Nadi :80 x/
menit
TD :140/70
mmHg
Respirasi :20
x/menit
14.05 2.
(letak, lama, sifat, skala,
waktu)
 nyeri seperti tertusuk-tusuk
benda tajam, nyeri pundak
kanan, skala nyeri 5, nyeri
menetap

14.10 3.
tenang
 atur suhu ruangan dan
kebisingan ruangan

14.15 4.
tentang strategi relaksasi
khusus yang sudah diajarkan
14.20  pasien dapat
mempraktikannya dengan
 14.00 baik
5.
tentang tekhnik distraksi
pada pasien
 pasien mempu
mempraktikan dengan
baik.
6.
pemberian obat
- Karbamazepin 200mg
- Fenitoin 100mg BID

2. 2 21 April
2020

14.00 1. Mengkaji kemampuan

secara fungsional /luasnya
kerusakan dengan cara teratur
 Pasien mampu
menggerakkan otot-otot
pada wajah secara terbatas

2. Membantu lakukan latihan

14.05 rentang gerak (aktif dan positif)
 Pasien ada peningkatan
dalam latihan senam otot
wajah
14.10
3. Cek TTV dan peningkatan
otot
 Suhu Tubuh :37 0C
Denyut Nadi :80 x/
menit
TD :140/70
 mmHg
Respirasi :20
x/menit
14.00
 Kekuatan otot sedang
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi:
- baklofen 10mg TID
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN ..: Ny. S

UMUR : 27 Tahun
NO. REGISTER : 1202335

No Tanggal DX Evaluasi
1 20 April 2020 1 S : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang

O : skala 6
Pasien tampak menyeringai
Pasien tampak berhati-hati bila bergerak.
Pasien tampak melindungi daerah yang sakit.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
NOC : Tingkat Nyeri
Nyeri : efek yang menggangu
NIC : Manajemen nyeri
2. 20 April 2020 2 S : Pasien mengatakan nyeri masih timbul ketika
digunakan untuk aktifitas otot wajah.

O:
1. Skala nyeri 7
2. pasien tampak gelisah,
3. pasien tampak menyeringai kesakitan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
NOC : status neurologi
status neurologi : perifer

NIC : Terapi latihan : kontrol otot

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN ..: Ny. S

UMUR : 27 Tahun
NO. REGISTER : 1202335

No Tanggal DX Evaluasi
1 21 April 2020 1 S : pasien mengatakan nyeri mulai berkurang

O : skala 5
Pasien tampak menyeringai
Pasien tampak berhati-hati bila bergerak.
Pasien tampak melindungi daerah yang sakit.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan didelegasikan kepada

perawat

2. 21 April 2020 2 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O:
1. Skala nyeri 5
2. KU baik

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan didelegasikan kepada

perawat