No.

Peserta
DOKUMEN NEGARA Paket
4

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : 3016
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Mengukur Tanda - Tanda Vital ( SKKNI-
2007.148 SKKNI-2007.148 Level II, Asisten
Keperawatan)
Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien
Meninggal Dunia ( SKKNI-2007.148 SKKNI-
2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)

Nama Peserta :

Form Penilaian Aspek Pengetahuan

Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Menjelaskan struktur dan fisologi sistem pernafasan, suhu 
dan peredaran darah
Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah pengukuran 
tanda-tanda vital.
Menjelaskan Post mortem care 
Nilai Pengetahuan
Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian
Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100
…………, ………………. 2020
Penilai 1/ Penilai 2 *)

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-1/12

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Keterampilan

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
I Persiapan
1.1 Identifikasi klien/pasien yang
akan dilakukan pengukuran TTV
sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan
1.2 Koordinasi dengan perawat
senior untuk validasi kegiatan
pengukuran ttv
1.3 Siapkan set alat pengukuran
tanda-tanda vital
1.4 Bawa set alat-alat ke dekat
klien/pasien
1.5 Sampaikan salam
1.6 Lakukan pengecekan dan
evaluasi pada klien/pasien yang
akan dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital
1.7 Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah pengukuran tanda-tanda
vital
1.8 Menciptakan suasana/
lingkungan yang mendukung
keluarga untuk menerima
kenyataan meninggalnya
klien/pasien
1.9
1.10
Rerata capaian kompetensi
komponen Persiapan
II Pelaksanaan
2.1 Lakukan cuci tangan
2.2 Lakukan pengukuran suhu tubuh
2.3 Lakukan pengukuran nadi
klien/pasien
2.4 Lakukan pengukuran pernafasan
klien/pasien
2.5 Lakukan pengukuran tekanan
darah

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-2/12

 No. Peserta

Kompeten
Ya
No Komponen/Sub Komponen Belum Cukup Baik Sangat Catatan
Baik
0 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7
2.6 Melaporkan kepada perawat
senior jika terdapat hasil yang
menyimpang
2.7 Cuci tangan
2.8 Bersihkan dan tempatkan
kembali set alat tanda-tanda vital
2.9 Semua alat-alat kesehatan dan
protesa dilepas
2.10 Klien/pasien dimandikan sesuai
SOP
2.11 Label/identitas klien/pasien
dipasang
2.12 Seluruh tubuh klien/pasien
ditutup sesuai SOP
2.13 Keluarga diberi kesempatan
untuk melihat jenazah dan
berdoa
2.14 Jenazah dikirim ke kamar
jenazah
Rerata capaian kompetensi
komponen Proses
III Hasil
3.1 Catat tindakan pengukuran
tanda-tanda vital sesuai
kebutuhan
3.2 Melaporkan hasil yang dicatat
3.3 Hal-hal penting yang ditemukan
pada jenazah dan respon
keluarga dicatat
Rerata capaian kompetensi
komponen Hasil
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan
untuk mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja,
dan pemecahan masalah secara kreatif

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-3/12

 No. Peserta

 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya
yang bertentangan dengan kriteria unjuk kerja

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-4/12

 No. Peserta

Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan

Jumlah
Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan

Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan
catatan negatif (bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin

Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai

Nilai
Skor Nilai Akhir
Perolehan
Awal Tamba Aspek
Keterampilan (Hasil
(pembul han Keteram
Konversi)
atan) pilan
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20% 50% 30%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (Tidak = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik =
3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri
(dibuktikan dengan berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan,
dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan
minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan

Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa

Kesimpulan Akhir: Belum Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-5/12

 No. Peserta

Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir
Pengetahuan Keterampilan (pembulatan)
Nilai Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai Komponen

Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat
mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100

…………, ………………. 2020

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-6/12

 No. Peserta

Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)

Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD
Disiplin
Kerapihan
Komunikasi
Tanggung jawab
Rata-rata pencapaian kompetensi

Kesimpulan : Kurang Baik/Cukup Baik/Baik/Sangat Baik*

Catatan :

…………, ………………. 2020

Penilai 1/ Penilai 2 *)

*) Coret yang tidak perlu

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-7/12

 KRITERIA/RUBRIK PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN

Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan

Kompetensi Keahlian : Asisten Keperawatan
Kode : [kode]
Alokasi Waktu : 8 jam
Bentuk Soal : Penugasan Perorangan
Judul Tugas : Mengukur Tanda - Tanda Vital ( SKKNI-2007.148
SKKNI-2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)
Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien
Meninggal Dunia ( SKKNI-2007.148 SKKNI-
2007.148 Level II, Asisten Keperawatan)

Rubrik Penilaian Aspek Keterampilan

Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
I Persiapan
1.1 Mengidentifikasi Kriteria unjuk kerja:
kegiatan pengukuran  Klien/pasien yang yang akan dilakukan
tanda-tanda vital pengukuran tanda-tanda vital diidentifikasi
klien/pasien sesuai rencana asuhan keperawatan
 Koordinasi dengan perawat senior dilakukan
untuk validasi kegiatan pengukuran tanda-
tanda vital
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Tidak
1.2 Melakukan salam Kriteria unjuk kerja:
 Salam disampaikan
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
1.3 Mempersiapkan alat- Kriteria unjuk kerja:
alat pengukuran  Set alat pengukuran tanda-tanda vital
tanda-tanda vital dipersiapkan
 Set alat-alat dibawa ke dekat klien/pasien
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Tidak
1.4 Mempersiapkan Kriteria unjuk kerja:
klien/pasien  Klien/pasien yang akan dilakukan
pengukuran tanda-tanda vital dicek dan
dievaluasi
 Tujuan dan langkah-langkah pengukuran
tanda-tanda vital dijelaskan
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-8/12

 Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Tidak
1.5 Menciptakan Kriteria unjuk kerja:
suasana/ lingkungan  Keluarga diberi penjelasan tentang
yang mendukung meninggalnya klien/pasien dan tindakan yang
keluarga untuk akan dilakukan
menerima kenyataan  Keluarga diberi kesempatan untuk melihat
meninggalnya jenazah
klien/pasien  Kebersihan dan kenyamanan ruangan tempat
jenazah disemayamkan dijaga
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk sikap kerja Tidak
II Pelaksanaan
2.1 Melakukan Kriteria unjuk kerja:
pengukuran tanda-  Cuci tangan dilakukan
tanda vital  Pengukuran suhu tubuh dilakukan
 Pengukuran nadi klien/pasien dilakukan
 Pengukuran pernafasan klien/pasien
dilakukan
 Pengukuran tekanan darah dilakukan
 Jika terdapat hasil yang menyimpang
dilaporkan kepada perawat senior
 Tangan dicuci
 Set alat pengukuran tanda-tanda vital
dibersihkan dan diletakkan kembali ke
tempatnya
menampilkan 8 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 6 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Tidak
2.2 Melakukan tindakan Kriteria unjuk kerja:
pemeliharaan jenazah  Semua alat-alat kesehatan dan protesa dilepas
 Klien/pasien dimandikan sesuai SOP
 Label/identitas klien/pasien dipasang
 Seluruh tubuh klien/pasien ditutup sesuai
SOP
 Keluarga diberi kesempatan untuk melihat
jenazah dan berdoa
 Jenazah dikirim ke kamar jenazah
menampilkan 6 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Baik

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-9/12

 Komponen/Sub Capaian
No. Indikator Penilaian
Komponen Kompetensi
1 2 3 4
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk sikap kerja Belum
III Hasil
3.1 Melakukan Kriteria unjuk hasil:
pencatatan dan  Hasil tindakan pengukuran tanda-tanda vital
pelaporan dicatat sesuai dengan kebutuhan
 Hal-hal penting yang ditemukan pada jenazah
dan respon keluarga dicatat
 Hasil yang dicatat, dilaporkan
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk sikap kerja Belum

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-10/12

Rubrik Penilaian Aspek Sikap

No. Komponen/Sub Indikator Penilaian Tingkat

Komponen
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan
disimpan sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat
keselamatan digunakan sesuai dengan
kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali
dan diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan
dilaksanakan sesuai kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Tidak
Kerapian Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi
sehubungan sesuai prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai
dengan SOP
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
Menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Tidak
Kedisiplinan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis
sesuai SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Tidak

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-11/12

 No. Komponen/Sub Indikator Penilaian Tingkat
Komponen
1 2 3 4
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan
keluarga dengan menggunakan 5 S
(salam, sapa, senyum, sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien /
pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk sikap kerja Tidak
Tanggung jawab Kriteria unjuk sikap kerja:
 Semua tindakan yang dilakukan siswa
kepada klien/ pasien dan keluarga sesuai
dengan SOP
 Jika ada keluhan terkait tindakan siswa
mampu menyelesaikannya
menampilkan 2 kriteria unjuk kerja Sangat Baik
menampilkan 1 kriteria unjuk kerja Baik
menampilkan 0 kriteria unjuk kerja Tidak

3016-P4-19/20 Hak Cipta pada Kemdikbud PP-12/12