Request Pekerjaan Form

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)
KONTRAKTOR : PP - ASHFRI - MINARTA, KSO
NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018
TANGGAL : 28 Desember 2018
UNTUK PEKERJAAN : LAND CLEARING PELIMPAH TAMBAHAN
LOKASI VOLUME
Pelimpah tambahan (Sta 0.00 s/d Sta +120) 18,400 M2
ALAT & FASILITAS MATERIAL TENAGA KERJA

excavator 1 unit pelaksana
surveyor
tenaga harian
Lampiran
Foto Eksisting
Gambar Sket
Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh,
Direksi Konsultan Supervisi
Pekerjaan/Teknis/PPK PT. INNAKO Internasional
Bendungan BWS Nusa Konsulindo
Tenggara II KSO PT. Bina Karya (Persero)
PT. Indah Karya (Persero)
Direksi Konsultan Supervisi
Pekerjaan/Teknis/PPK PT. INNAKO Internasional
Bendungan BWS Nusa Konsulindo
Tenggara II KSO PT. Bina Karya (Persero)
PT. Indah Karya (Persero)
Catatan
(................................) (................................)
Direksi / Pengawas TA / Inspektor
Kupang (Paket II) FORM
I/20/XII/2018 IJIN PELAKSANAAN
( REQUEST )
E SKET
TENAGA KERJA
1 orang
2 orang
2 orang
...... , .......................... 2019

Diajukan Oleh,
Kontraktor Pelaksana
PP - ASHFRI - MINARTA,
KSO
Diajukan Oleh,
PP - ASHFRI - MINARTA,
KSO
Lembar
(................................)
1 GSP
2 Direksi Pekerjaan
3 Konsultan Pengawas
STA 0.00 STA 0 + 20
STA 0 + 40 STA 0 + 60
STA 0 + 80 STA 0 + 100
STA 0 + 120
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

43462
NO NAMA BAHAN JENIS
1 Nama Bahan Pipa HDPE SDR 17 (PN 10) DN 200 mm

2 Jumlah 6.252 m (1042 btg)
3 Supplier VINILON
4 Dipakai untuk
Pekerjaan : Pipa Transmisi
Lokasi Pekerjaan : Kab. Tegal
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
1 Dasar Persetujuan [ ] Gambar Kerja : sesuai / tidak sesuai
2 Berdasarkan penelitian contoh [ ] Spesifikasi : sesuai / tidak sesuai
bahan tersebut [ ] Mutu : baik / cukup / jelek
3 Menyatakan Bahan tersebut [ ] Diterima
[ ] Ditolak
[ ] Diijinkan dipergunakan di Pekerjaan
[ ] Belum / tidak diijinkan masuk Pekerjaan
[ ] Harus / tidak harus dilakukan test mutu / lab
Catatan :
Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi Err:5
0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

43462
NO NAMA BAHAN JENIS

2 Jumlah 1500 m (150 btg)
3 Supplier VINILON
4 Dipakai untuk
Lokasi Pekerjaan : Kab. Tegal
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

43462
NO NAMA BAHAN JENIS

2 Jumlah 726 m (121 btg)
3 Supplier VINILON
4 Dipakai untuk
Lokasi Pekerjaan : Desa Pandansari, Kabupaten Brebes
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

NO NAMA BAHAN JENIS
1 Nama Bahan Pipa HDPE Ø 1,5"

2 Supplier
3 Dipakai untuk
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

NO NAMA BAHAN JENIS
1 Nama Bahan Pipa GI Ø 50 mm

2 Supplier
3 Dipakai untuk
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

NO NAMA BAHAN JENIS

2 Supplier
3 Dipakai untuk
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

NO NAMA BAHAN JENIS

2 Supplier
3 Dipakai untuk
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
NOMOR :
0
TANGGAL :
PENGADAAN PIPA HDPE

NO NAMA BAHAN JENIS
1 Nama Bahan Pipa GI Ø 1,5"

2 Supplier
3 Dipakai untuk
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

0
NOMOR :
0
TANGGAL :
0 0 Err:5
0 0 Err:50
GADAAN PIPA HDPE
an Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)
: sesuai / tidak sesuai

: baik / cukup / jelek
Belum / tidak diijinkan masuk Pekerjaan

Harus / tidak harus dilakukan test mutu / lab
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
GADAAN PIPA HDPE


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR :
PT. JAYA TEKNIK LESTARI
TANGGAL :
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN GALIAN TANAH P

43462
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( )

B Dimensi Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
- Kedalaman Galian : m
C Rencana Waktu Pelaksanaan : hari
D Dasar Persetujuan :
[ ] Gambar Kerja : sesuai / tidak sesuai
Kesiapan Lapangan
[ ] Hasil Uitzet : tersedia / tidak tersedia
[ ] Rambu-Rambu : tersedia / tidak tersedia
E Kesimpulan :
NOMOR :
TANGGAL :
Menyetujui, Mengetahui, Diajukan o

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 1

43462

B Pemeriksaan Hasil Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
C Alat
No Jenis Alat Jumlah
1
2
3
4
5
6
Sket Galian Yang Dikerjakan :

NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN URUGAN PASIR LANTAI KERJA

No Macam Pekerjaan Masalah Yang Timbul Komentar &

NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH PIPA Ø


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
N PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 150mm
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
ERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 150mm
Kapasitas
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
URUGAN PASIR LANTAI KERJA 5 cm Ø 150mm
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
RJAAN TIMBUNAN TANAH PIPA Ø 150mm
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR :
TANGGAL :

43462

B Dimensi Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
Kesiapan Lapangan
E Kesimpulan :
NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :

43462

- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
C Alat
1
2
3
4
5
6

NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
Kapasitas
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR :
TANGGAL :

43462

B Dimensi Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
Kesiapan Lapangan
E Kesimpulan :
NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :

43462

- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
C Alat
1
2
3
4
5
6

NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
Kapasitas
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR :
TANGGAL :

A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( B . 0 sampai B . 14 )

B Dimensi Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
Kesiapan Lapangan
E Kesimpulan :
NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø

A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( B . 0 sampai B . 14 )

- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
C Alat
1
2
3
4
5
6

NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
N PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 50 mm
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
ERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 50 mm
Kapasitas
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
N URUGAN PASIR LANTAI KERJA 5 cm Ø 50 mm
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
RJAAN TIMBUNAN TANAH PIPA Ø 50 mm
Komentar & Saran
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR :
TANGGAL :

A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( A . 0 sampai A . 0+50 )

B Dimensi Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
Kesiapan Lapangan
E Kesimpulan :
NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø

A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( A . 0 sampai A . 0+50 )

- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
C Alat
1
2
3
4
5
6

NOMOR :
TANGGAL :

0
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :


NOMOR :
TANGGAL :
0 0 Err:509
0 0 Err:509
PT. JAYA TEKNIK LESTA
LIAN TANAH PIPA Ø 50 mm PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEK
PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin d

NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.
UNTUK PEKERJAAN : LAND CLEARING PELIMPAH TAM
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( P . 48+90 samp

B Dimensi Galian :
- Lebar Atas :
- Lebar Bawah :
- Kedalaman Galian :
C Rencana Waktu Pelaksanaan :
[ ] Gambar Kerja :
Kesiapan Lapangan
[ ] Hasil Uitzet :
[ ] Rambu-Rambu :
E Kesimpulan :
Diajukan oleh, Menyetujui, Mengetah

Err:509 Koordinator Pelaksanaan Konsultan Su
0
Err:509 0 0
Err:509 0 0
ANAH PIPA Ø 50 mm PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAA

A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( P . 48+90 samp

- Lebar Atas :
- Lebar Bawah :
- Kedalaman Galian :
C Alat
Kapasitas No Jenis Alat
1
2
3
4
5
6


0
Err:509 0 0
Err:509 0 0
ANTAI KERJA 5 cm Ø 50 mm PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN URUG

Komentar & Saran No Macam Pekerjaan Masalah Yang Timbul

Err:509 0 0
Err:509 0 0
TANAH PIPA Ø 50 mm PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Komentar & Saran No Macam Pekerjaan Masalah Yang Timbul

Err:509 0 0
Err:509 0 0
NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
NAAN PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 50 mm PERMOHONAN IJI
ngan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II) PEKERJAAN

ARTA, KSO KONTRAKTOR
MB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018 NO. KONTRAK
PELIMPAH TAMBAHAN UNTUK PEKERJAAN
( P . 48+90 sampai P . 73+28 ) A Bagian yang akan dikerjak

B Dimensi Galian
m
m
m
hari C Rencana Waktu Pelaksana
D Dasar Persetujuan
sesuai / tidak sesuai [ ]
tersedia / tidak tersedia [ ]

tersedia / tidak tersedia [ ]
E Kesimpulan :
NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
Mengetahui, Diajukan oleh, Menyetujui,

Konsultan Supervisi Err:509 Koordinator Pelaksanaan
0
0 Err:509 0
0 Err:509 0
NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
EKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 50 mm PEMERIKSA

( P . 48+90 sampai P . 73+28 ) A Bagian yang akan dikerjak

B Pemeriksaan Hasil Galian
m
m
m
C Alat
s Alat Jumlah Kapasitas No
1
2
3
4
5
6

NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :

0
0 Err:509 0
0 Err:509 0
NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
AAN URUGAN PASIR LANTAI KERJA 5 cm Ø 50 mm PEMERIKSAAN HA

Yang Timbul Komentar & Saran No Macam Pekerjaan

NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
0 Err:509 0
0 Err:509 0
NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
KERJAAN TIMBUNAN TANAH PIPA Ø 50 mm PEMERIKSAA

Yang Timbul Komentar & Saran No Macam Pekerjaan

NOMOR :
IK LESTARI
TANGGAL :
0 Err:509 0
0 Err:509 0
NOMOR :
TANGGAL :
NAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 50 mm
: Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

: PP - ASHFRI - MINARTA, KSO
: HK.02.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018
: LAND CLEARING PELIMPAH TAMBAHAN
kan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Tambahan 50 meter )

:
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
u Pelaksanaan : hari
:
Gambar Kerja : sesuai / tidak sesuai
Kesiapan Lapangan
Hasil Uitzet : tersedia / tidak tersedia
Rambu-Rambu : tersedia / tidak tersedia
NOMOR :
TANGGAL :
Mengetahui, Diajukan oleh,

aksanaan Konsultan Supervisi Err:509
0
0 Err:509
0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
ERIKSAAN HASIL PEKERJAAN GALIAN TANAH PIPA Ø 50 mm

kan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Tambahan 50 meter )

asil Galian :
- Lebar Atas : m
- Lebar Bawah : m
Jenis Alat Jumlah Kapasitas

NOMOR :
TANGGAL :

0
0 Err:509
0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
AN HASIL PEKERJAAN URUGAN PASIR LANTAI KERJA 5 cm Ø 50 mm

rjaan Masalah Yang Timbul Komentar & Saran

NOMOR :
TANGGAL :
0 Err:509
0 Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
RIKSAAN HASIL PEKERJAAN TIMBUNAN TANAH PIPA Ø 50 mm

rjaan Masalah Yang Timbul Komentar & Saran

NOMOR :
TANGGAL :
0 Err:509
0 Err:509
NOMOR
0
TANGGAL
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
SATUAN KERJA : PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR PEMALI JUANA

PPK : PENYEDIAAN AIR BAKU BBWS PEMALI JUANA
PEKERJAAN : HK.02.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018
43462
LOKASI : LAND CLEARING PELIMPAH TAMBAHAN
A JENIS PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA HDPE Ø 200 mm

B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( )
C Referensi :
D Rencana Waktu Pelaksanaan : hari
E Lain - lain / Catatan :
Lokasi :
Jam Kerja per hari : jam
Rencana Produksi : m'/hari
Pekerja : orang
Mandor : orang

0
YOGIE LEKSONO, ST 0 Err:50

NIP. 19820806 2010 1 21002 Koordinator Lapangan Site Man

43462
A JENIS PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA HDPE Ø 250mm

C Referensi :
E Lain - lain / Catatan :
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang
0


43462

C Referensi :
E Pemeriksaan Gambar dan Lapangan :

Disiplin No. Gambar Kontraktor Konsultan
Arsitek
Sipil
M/E
F Lain - lain / Catatan :

Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang

0



B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( B . 0 sampai B . 14 )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang

0



B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( A . 0 sampai A . 0+50 )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang

0



B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( P . 48+90 sampai P . 73+28 )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang

0



B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Tambahan 50 meter )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang

0

:
JIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
AN PEMANFAATAN AIR PEMALI JUANA
ASANGAN PIPA HDPE Ø 200 mm

Diajukan oleh,
Err:509
0
Err:509
Site Manager
ASANGAN PIPA HDPE Ø 250mm

Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Site Manager
Konsultan Keterangan
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Site Manager
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Site Manager
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Site Manager
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Site Manager
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Site Manager
CV. SESAMA KITA
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJ
PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang

NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XI
A JENIS PEKERJAAN PEMASANGAN PIPA GI Ø 150 mm

B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( P . 0 sampai P . 0+60 )
C Referensi :
D Rencana Waktu Pelaksanaan :

Disiplin No. Gambar Kontraktor
Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Jam Kerja per hari :
Rencana Produksi :
Pekerja :
Mandor :
Menyetujui, Mengetahui,
Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi
0
0 0
0 0
NOMOR :
TANGGAL :
NAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)
VT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018
RING PELIMPAH TAMBAHAN
PEMASANGAN PIPA GI Ø 150 mm
hari
jam
m'/hari
orang
orang
Diajukan oleh,
Err:509
0
Err:509
Err:509
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
PEMERIKSAAN MATERIAL PIPA

NO NAMA BAHAN JENIS
1 Nama Bahan Pipa HDPE Ø 8 mm, Ø 10 mm, Ø12 mm, Ø 16 mm

2 Supplier
3 Dipakai untuk
Pekerjaan : Bak Distribusi
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :
Menyetujui, Mengetahui, Diajuk

Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi Er
0
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
0 0 Er
0 0 Er
IKSAAN MATERIAL PIPA
ungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)
Pipa HDPE Ø 8 mm, Ø 10 mm, Ø12 mm, Ø 16 mm


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMBE

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JARINGAN PERPIPAAN AIR BAKU DESA PANDANSARI KA
LOKASI : DESA PANDANSARI, KECAMATAN PAGUYANGAN, KABUPATEN BREBES
A JENIS PEKERJAAN PEMBESIAN

B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Kali Kidang )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang

Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi CV. SESAMA
PT. DAYA CIPTA DIANRANCANA
YOGIE LEKSONO, ST AGUNG SAPTO LS, ST DWI BUDI



B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Taman )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang




B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Igir Pandan )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang




B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Embel )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang




B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Tandon )
C Referensi :

Arsitek
Sipil
M/E
Lokasi :
Pekerja : orang
Mandor : orang


:
LAKSANAAN PEKERJAAN PEMBESIAN
GAN PERPIPAAN AIR BAKU DESA PANDANSARI KABUPATEN BREBES

CAMATAN PAGUYANGAN, KABUPATEN BREBES
BESIAN
Diajukan oleh,
CV. SESAMA KITA
DWI BUDI S, ST
Site Manager


Diajukan oleh,
CV. SESAMA KITA
DWI BUDI S, ST
Site Manager

Diajukan oleh,
CV. SESAMA KITA
DWI BUDI S, ST
Site Manager


Diajukan oleh,
CV. SESAMA KITA
DWI BUDI S, ST
Site Manager

Diajukan oleh,
CV. SESAMA KITA
DWI BUDI S, ST
Site Manager
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN MIX DE

NO NAMA BAHAN JENIS
1 Nama Bahan Pasir Tonjong (ex. Kali Pedes), Kerikil 2/3 (ex Kali Pedes)
2 Supplier
3 Dipakai untuk
Pekerjaan : Bak Distribusi
NOMOR :
Persetujuan Bahan
TANGGAL :
[ ] Ditolak
Catatan :

Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi Er
0
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
0 0 Er
0 0 Er
ELAKSANAAN PEKERJAAN MIX DESIGN
ungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)
Pasir Tonjong (ex. Kali Pedes), Kerikil 2/3 (ex Kali Pedes)


Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR
PT.KARYA PRIMA MANDIRI PRATAMA
TANGGAL
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGECO

NO. KONTRAK : PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BAKU KAB. PEMALANG
UNTUK PEKERJAAN : DESA KECEPIT KEC. RANDUDONGKAL KAB. PEMALANG
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) (Bak Pelepas Tekan 2 )

B Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir )

D Pemeriksaan Gambar Kerja dan Lapangan
No. Gambar Keterangan
E Lain-lain / Catatan
NOMOR
TANGGAL

Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi Kontrakto
BBWS PEMALI - JUANA PT. WAHANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIM
0 EKA JAYA NIRWANTA ST. Ir. REDH

0 0 Er
NOMOR
TANGGAL
PEMERIKSAAN MATERIAL

No URAIAN
1 Nama Bahan
2 Lokasi Quarry
3 Dipakai Untuk - Pekerjaan
- Bagian Pekerjaan :
- Lokasi Pekerjaan :
Nomor :
Tanggal :
[ ] Gambar Kerja
[ ] Spesifikasi
[ ] Mutu
[ ] Diterima
[ ] Ditolak
[ ] Diijinkan dipergunakan
[ ] Belum / tidak diijinkan masuk
[ ] Harus / tidak harus dilakukan t
[ ]
[ ]
Catatan :

NOMOR
TANGGAL

BBWS PEMALI - JUANA PT. WAHANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MA

0 0 Er
NOMOR
TANGGAL
BERITA ACARA UITZET PEKERJAAN

Pada hari ini : Tanggal: Bulan :
No Nama Ja
Setelah mengadakan rapat bersama dengan melihat gambar kerja, RKS dan kondisi aktual lapangan, diputuskan bahwa
NOMOR
TANGGAL

BBWS PEMALI - JUANA PT. WAHANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MA

0 0 Er
:
KSANAAN PEKERJAAN PENGECORAN K 225
ngan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)
Keterangan
:
Diajukan oleh,
HANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MANDIRI PRATAMA
Ir. REDHA REVAN

Err:509
:
ERIKSAAN MATERIAL
: Sesuai / Tidak sesuai

: Baik / Cukup / Kurang
Diijinkan dipergunakan
Belum / tidak diijinkan masuk lokasi pekerjaan
Harus / tidak harus dilakukan tes mutu / lab
Diajukan oleh,
:
A KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MANDIRI PRATAMA
Ir. REDHA REVAN

Err:509
:
CARA UITZET PEKERJAAN
Bulan : Tahun :
Jabatan
rja, RKS dan kondisi aktual lapangan, diputuskan bahwa :

:
Diajukan oleh,
Ir. REDHA REVAN

Err:509
NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGECO

A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Taman )

NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL

PT. WAHANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MANDIRI PRAT
0 EKA JAYA NIRWANTA ST. #R

0 0 Er
NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL

No URAIAN
1 Nama Bahan
2 Lokasi Quarry
Nomor :
Tanggal :
[ ] Gambar Kerja
[ ] Spesifikasi
[ ] Mutu
[ ] Diterima
[ ] Ditolak
[ ] Belum / tidak diijinkan masuk
[ ] Harus / tidak harus dilakukan t
[ ]
[ ]
Catatan :

NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL


0 0 Er
NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL

No Nama Ja
Setelah mengadakan rapat bersama dengan melihat gambar kerja, RKS dan kondisi aktual lapangan, diputuskan bahwa
NOMOR
CV. SESAMA KITA
TANGGAL


0 0 Er
:
CV. SESAMA KITA
:
AN PENGECORAN K 225 PERMOHONAN IJIN PELAKSANAA
pang (Paket II) PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manik

NO. KONTRAK : PEMBANGUNAN JARINGAN A
UNTUK PEKERJAAN : DESA KECEPIT KEC. RANDUD
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distrib


Keterangan No. Gambar
:
CV. SESAMA KITA
:
Diajukan oleh, Menyetujui, Meng

Kontraktor Pelaksana Koordinator Pelaksanaan Konsulta
PT. WAHANA KRIDA KONSULINDO
#REF! 0 EKA JAYA N

Err:509 0
:
CV. SESAMA KITA
:
AL PEMERIKSA

No URAIAN
1 Nama Bahan
2 Lokasi Quarry
- Bagian Pekerjaan
- Lokasi Pekerjaan

an dipergunakan
tidak diijinkan masuk lokasi pekerjaan
tidak harus dilakukan tes mutu / lab
Catatan :

:
CV. SESAMA KITA
:

#REF! 0 EKA JAYA N

Err:509 0
:
CV. SESAMA KITA
:
ERJAAN BERITA ACARA U

Tahun : Pada hari ini : Tanggal:
Jabatan No Nama
ngan, diputuskan bahwa : Setelah mengadakan rapat bersama dengan melihat gambar kerja, RKS d
:
CV. SESAMA KITA
:

#REF! 0 EKA JAYA N

Err:509 0
NOMOR :
SAMA KITA
TANGGAL :
IN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGECORAN K 225 PERM
ngunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II) PEKERJAAN

HFRI - MINARTA, KSO KONTRAKTOR
ANGUNAN JARINGAN AIR BAKU KAB. PEMALANG NO. KONTRAK
KECEPIT KEC. RANDUDONGKAL KAB. PEMALANG UNTUK PEKERJAA
et Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Igir Pandan ) A

et Terlampir ) B
C
D
Keterangan
E
NOMOR :
SAMA KITA
TANGGAL :

Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana Koordinator
EKA JAYA NIRWANTA ST. #REF!

0 Err:509
NOMOR :
SAMA KITA
TANGGAL :

No
1 Nama Bahan
2 Lokasi Quarry
3 Dipakai Untuk
:
:
Nomor :
Tanggal :
[ ] Gambar Kerja : Sesuai / Tidak sesuai
[ ] Spesifikasi : Sesuai / Tidak sesuai
[ ] Mutu : Baik / Cukup / Kurang
[ ] Diterima
[ ] Ditolak
[ ] Belum / tidak diijinkan masuk lokasi pekerjaan
[ ] Harus / tidak harus dilakukan tes mutu / lab
[ ]
[ ]
Catatan :

NOMOR :
SAMA KITA
TANGGAL :


0 Err:509
NOMOR :
SAMA KITA
TANGGAL :
ERITA ACARA UITZET PEKERJAAN

Bulan : Tahun : Pada hari ini :
Nama Jabatan No
elihat gambar kerja, RKS dan kondisi aktual lapangan, diputuskan bahwa : Setelah mengadakan ra
NOMOR :
SAMA KITA
TANGGAL :


0 Err:509
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
PERMOHONAN IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGECORAN

Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Embel )
Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir )
Rencana Waktu Pelaksanaan :

Pemeriksaan Gambar Kerja dan Lapangan
Lain-lain / Catatan
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
Menyetujui, Mengetahui, Diajukan oleh,

Koordinator Pelaksanaan Konsultan Supervisi Kontraktor Pelak
PT. WAHANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MANDIRI PRATAMA
0 EKA JAYA NIRWANTA ST. #REF!

0 0 Err:509
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :

URAIAN
Nama Bahan
Lokasi Quarry
Dipakai Untuk - Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :
[ ] Gambar Kerja
[ ] Spesifikasi
[ ] Mutu
[ ] Diterima
[ ] Ditolak
[ ] Belum / tidak diijinkan masuk lokasi pe
[ ] Harus / tidak harus dilakukan tes mutu
[ ]
[ ]
Catatan :

NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :


0 0 Err:509
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :

Nama Jabatan
Setelah mengadakan rapat bersama dengan melihat gambar kerja, RKS dan kondisi aktual lapangan, diputuskan bahwa :
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :


0 0 Err:509
CV. SESAMA KITA
AN PENGECORAN K 225 PERMOHONAN IJIN PELAKSANAA
PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Maniki

NO. KONTRAK : PEMBANGUNAN JARINGAN AI
UNTUK PEKERJAAN : DESA KECEPIT KEC. RANDUDO
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Tandon


Keterangan No. Gambar
CV. SESAMA KITA
Diajukan oleh, Menyetujui, Menge

Kontraktor Pelaksana Koordinator Pelaksanaan Konsultan
#REF! 0 EKA JAYA NI

Err:509 0 0
CV. SESAMA KITA
L PEMERIKSAA

No URAIAN
1 Nama Bahan
2 Lokasi Quarry
- Bagian Pekerjaan
- Lokasi Pekerjaan

idak diijinkan masuk lokasi pekerjaan

dak harus dilakukan tes mutu / lab
Catatan :

CV. SESAMA KITA

#REF! 0 EKA JAYA NI

Err:509 0 0
CV. SESAMA KITA
RJAAN BERITA ACARA UI

Tahun : Pada hari ini : Tanggal:
Jabatan No Nama
an, diputuskan bahwa : Setelah mengadakan rapat bersama dengan melihat gambar kerja, RKS dan
CV. SESAMA KITA

#REF! 0 EKA JAYA NI

Err:509 0 0
NOMOR :
V. SESAMA KITA
TANGGAL :
N IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGECORAN K 225
Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

PP - ASHFRI - MINARTA, KSO
PEMBANGUNAN JARINGAN AIR BAKU KAB. PEMALANG
DESA KECEPIT KEC. RANDUDONGKAL KAB. PEMALANG
an ( Sket Terlampir ) ( Bak Tandon )

an ( Sket Terlampir )
Keterangan
NOMOR :
V. SESAMA KITA
TANGGAL :

Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
AHANA KRIDA KONSULINDO PT. KARYA PRIMA MANDIRI PRATAMA

0 Err:509
NOMOR :
V. SESAMA KITA
TANGGAL :

:
:
Nomor :
Tanggal :
[ ] Gambar Kerja : Sesuai / Tidak sesuai
[ ] Spesifikasi : Sesuai / Tidak sesuai
[ ] Mutu : Baik / Cukup / Kurang
[ ] Diterima
[ ] Ditolak
[ ] Belum / tidak diijinkan masuk lokasi pekerjaan
[ ] Harus / tidak harus dilakukan tes mutu / lab
[ ]
[ ]

NOMOR :
V. SESAMA KITA
TANGGAL :


0 Err:509
NOMOR :
V. SESAMA KITA
TANGGAL :

Bulan : Tahun :
Nama Jabatan
ngan melihat gambar kerja, RKS dan kondisi aktual lapangan, diputuskan bahwa :
NOMOR :
V. SESAMA KITA
TANGGAL :


0 Err:509
CV. SESAMA KITA
PEMERIKSAAN PERSIAPAN PENGECORA

UNTUK PEKERJAA

B Pemeriksaan Gambar
Nama Gambar No. Gambar
Gambar Kerja
Gambar Konstruksi
Gambar Lain yang Berhubungan
C Pemeriksaan Material
No Jenis material/bagian konstruksi Ke
1 Bekisting (peil, ukuran, kekuatan) Elevasi
Mutu Diameter
2 Tulangan Plat
- Utama (Mutu, diameter, jarak, decking, kawat beton)
- Bagi (Mutu, diameter, jarak, decking, kawat beton)
3 Tulangan balok/kolom
- Beugel (Mutu, diameter, jarak, decking, kawat beton)
4 Kebersihan
D Alat
No Jenis Alat Kapasitas
CV. SESAMA KITA
E Catatan :
0
0 0
0 0
CV. SESAMA KITA
PERMOHONAN IJIN PENGECORAN

UNTUK PEKERJAA

B Ukuran dan Konstruksi telah sesai dengan gambar
Nomor Gambar Panjang (m)
No Volume Mutu
1 Semen
2 Pasir
3 Split
4 Air Bersih
No Jenis Alat Volume Mutu
1
2
3
1
2
3
4
5
Catatan :
CV. SESAMA KITA
0
0 0
0 0
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
AN PENGECORAN PEMERI
PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan M

KONTRAKTOR : PP - ASHFRI - MINARTA, K
NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT/PEMB.BEN
UNTUK PEKERJAA
: LAND CLEARING PELIMP
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir

Keterangan Nama Gambar
Gambar Kerja
Gambar Konstruksi
Keterangan No Jenis material/bagian konstruksi
Dimensi Kekuatan 1 Bekisting (peil, ukuran, kekuatan)
Jarak Dimensi Decking Kawat Beton

2 Tulangan Plat
- Utama (Mutu, diameter, jarak, decking
- Bagi (Mutu, diameter, jarak, decking,
- Beugel (Mutu, diameter, jarak, decking
4 Kebersihan
D Alat
Jumlah kondisi No Jenis Alat
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
E Catatan :
Diajukan oleh, Menyetujui,

Err:509 Koordinator Pelaksanaan
Err:509 0
Err:509 0
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
PENGECORAN PER

UNTUK PEKERJAA

B Ukuran dan Konstruksi telah sesai dengan gam
Lebar (m) Tinggi (m) Nomor Gambar
D Lain-lain C Pemeriksaan Material

1. Volume yang akan dicor No
2. Jam mulai pekerjaan 1 Semen
3. Kubus beton yang akan dibuat 2 Pasir
4. Slump test yang akan dilakukan 3 Split
5. Kebersihan 4 Air Bersih
6. Batas akhir pengecoran No Jenis Alat
7. Catatan 1
2
3
8. Diajukan Pada tanggal : No Jenis Alat
1
9. Diijinkan dicor tanggal : 2
3
4
5
Catatan :
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :

Err:509 0
Err:509 0
NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :
PEMERIKSAAN PERSIAPAN PENGECORAN
angunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

SHFRI - MINARTA, KSO
2.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018
D CLEARING PELIMPAH TAMBAHAN
erjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Taman )
agian konstruksi Keterangan

ukuran, kekuatan) Elevasi Dimensi Kekuatan
Mutu Diameter Jarak Dimensi Decking Kawat Beton
diameter, jarak, decking, kawat beton)

iameter, jarak, decking, kawat beton)
/kolom
, diameter, jarak, decking, kawat beton)
Jenis Alat Kapasitas Jumlah kondisi

NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :

Konsultan Supervisi Err:509
0
0 Err:509
0 Err:509
NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :

erjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Taman )

i telah sesai dengan gambar
Panjang (m) Lebar (m) Tinggi (m)
D Lain-lain
Volume Mutu 1. Volume yang akan dicor
2. Jam mulai pekerjaan
3. Kubus beton yang akan dibuat
4. Slump test yang akan dilakukan
5. Kebersihan
Volume Mutu 6. Batas akhir pengecoran
7. Catatan
Volume Mutu 8. Diajukan Pada tanggal :
9. Diijinkan dicor tanggal :

NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :

0
0 Err:509
0 Err:509
CV. SESAMA KITA

UNTUK PEKERJAA
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Igir Pandan )
Gambar Kerja
Gambar Konstruksi
No Jenis material/bagian konstruksi K
Mutu Diameter
2 Tulangan Plat
4 Kebersihan
D Alat
CV. SESAMA KITA
E Catatan :
0
0 0
0 0
CV. SESAMA KITA

UNTUK PEKERJAA
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Igir Pandan )
No Volume Mutu
1 Semen
2 Pasir
3 Split
4 Air Bersih
1
2
3
1
2
3
4
5
Catatan :
CV. SESAMA KITA
0
0 0
0 0
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
AN PENGECORAN PEMERI

UNTUK PEKERJAA

Keterangan Nama Gambar
Gambar Kerja
Gambar Konstruksi
Keterangan No Jenis material/bagian konstruksi
Dimensi Kekuatan 1 Bekisting (peil, ukuran, kekuatan)

2 Tulangan Plat
- Bagi (Mutu, diameter, jarak, decking,
- Beugel (Mutu, diameter, jarak, decking
4 Kebersihan
D Alat
Jumlah kondisi No Jenis Alat
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
E Catatan :

Err:509 0
Err:509 0
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :
PENGECORAN PER

UNTUK PEKERJAA

B Ukuran dan Konstruksi telah sesai dengan gam
Lebar (m) Tinggi (m) Nomor Gambar
D Lain-lain C Pemeriksaan Material

1. Volume yang akan dicor No
2. Jam mulai pekerjaan 1 Semen
3. Kubus beton yang akan dibuat 2 Pasir
4. Slump test yang akan dilakukan 3 Split
5. Kebersihan 4 Air Bersih
6. Batas akhir pengecoran No Jenis Alat
7. Catatan 1
2
3
8. Diajukan Pada tanggal : No Jenis Alat
1
9. Diijinkan dicor tanggal : 2
3
4
5
Catatan :
NOMOR :
CV. SESAMA KITA
TANGGAL :

Err:509 0
Err:509 0
NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :
PEMERIKSAAN PERSIAPAN PENGECORAN

erjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Embel )
agian konstruksi Keterangan

ukuran, kekuatan) Elevasi Dimensi Kekuatan
Mutu Diameter Jarak Dimensi Decking Kawat Beton

iameter, jarak, decking, kawat beton)
/kolom
, diameter, jarak, decking, kawat beton)
Jenis Alat Kapasitas Jumlah kondisi

NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :

0
0 Err:509
0 Err:509
NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :

erjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Distribusi Dusun Embel )

i telah sesai dengan gambar
Panjang (m) Lebar (m) Tinggi (m)
D Lain-lain
Volume Mutu 1. Volume yang akan dicor
5. Kebersihan
Volume Mutu 6. Batas akhir pengecoran
7. Catatan
Volume Mutu 8. Diajukan Pada tanggal :

NOMOR :
MA KITA
TANGGAL :

0
0 Err:509
0 Err:509
CV. SESAMA KITA

UNTUK PEKERJAA
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Tandon )

Gambar Kerja
Gambar Konstruksi
No Jenis material/bagian konstruksi K
Mutu Diameter
2 Tulangan Plat
4 Kebersihan
D Alat
CV. SESAMA KITA
E Catatan :
0
0 0
0 0
CV. SESAMA KITA

UNTUK PEKERJAA
A Bagian yang akan dikerjakan ( Sket Terlampir ) ( Bak Tandon )

No Volume Mutu
1 Semen
2 Pasir
3 Split
4 Air Bersih
1
2
3
1
2
3
4
5
Catatan :
CV. SESAMA KITA
0
0 0
0 0
NOMOR :
TANGGAL :
AAN PERSIAPAN PENGECORAN
Keterangan
Keterangan
Dimensi Kekuatan
Jumlah kondisi
NOMOR :
TANGGAL :
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509
NOMOR :
TANGGAL :
OHONAN IJIN PENGECORAN
Lebar (m) Tinggi (m)
D Lain-lain
1. Volume yang akan dicor
5. Kebersihan
6. Batas akhir pengecoran
7. Catatan
8. Diajukan Pada tanggal :

NOMOR :
TANGGAL :
Diajukan oleh,
Err:509
Err:509
Err:509

Request Pekerjaan Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Request Pekerjaan Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Request Pekerjaan Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

KONTRAKTOR : PP - ASHFRI - MINARTA, KSO

NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT/PEMB.BEND.BWS.NT.II/BEND.II/20/XII/2018

TANGGAL : 28 Desember 2018

UNTUK PEKERJAAN : LAND CLEARING PELIMPAH TAMBAHAN

ALAT & FASILITAS MATERIAL TENAGA KERJA

I/20/XII/2018 IJIN PELAKSANAAN

...... , .......................... 2019

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa HDPE SDR 17 (PN 10) DN 200 mm

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa HDPE SDR 17 (PN 10) DN 250 mm

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa HDPE SDR 17 (PN 10) DN 150 mm

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa HDPE Ø 1,5"

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa GI Ø 50 mm

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa GI Ø 100 mm

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa GI Ø 150 mm

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

PENGADAAN PIPA HDPE

PEKERJAAN : Pembangunan Bendungan Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

NO NAMA BAHAN JENIS

1 Nama Bahan Pipa GI Ø 1,5"

Menyetujui, Mengetahui, Diajukan

an Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

: sesuai / tidak sesuai

Belum / tidak diijinkan masuk Pekerjaan

an Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

: sesuai / tidak sesuai

Belum / tidak diijinkan masuk Pekerjaan

an Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

: sesuai / tidak sesuai

Belum / tidak diijinkan masuk Pekerjaan

an Manikin di Kabupaten Kupang (Paket II)

: sesuai / tidak sesuai