Kuesioner

Nomor :
KUESIONER PENELITIAN
Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi Anak Balita di

Kelurahan Limau Manis Selatan Wilayah Kerja Puskesmas Pauh Padang
PETUNJUK PENGISIAN
- Isilah identitas Ibu/Sdr terlebih dahulu.
- Bacalah setiap pertanyaan dengan baik dan benar.
- Isi identitas Ibu dan Anak (Poin A dan B)
- Berilah tanda ceklist (X) pada setiap jawaban yang benar (pada poin C, D
dan E)
- Setelah mengisi seluruh pertanyaan mohon diperiksa kembali semua
pertanyaan apakah telah diisi dengan benar.
- Setelah pertanyaan diisi dengan lengkap, mohon lembaran dikembalikan
lagi kepada peneliti.
A. Identitas Ibu
Nama Ibu :.....................................
Umur Ibu : .....................................
Pekerjaan Ibu : .....................................
Pendidikan Ibu : :.....................................
Rata-rata Penghasilan Keluarga Per bulan: Rp....................
B. Identitas Anak
Nama Anak Balita : .....................................
Tanggal Lahir Anak : .....................................
Tanggal Pengumpulan Data : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Umur Anak : .....................................
Berat Badan anak : ………………………..
C. Pola Asuh Ibu

1. Bagaimana ibu jika anak ibu menghabiskan makanannya ?
a. Menambah makanannya
b. Biasa saja
c. Memberikan pujian
2. Apa yang ibu lakukan jika anak ibu tidak mau makan ?
a. Memarahi anak karena tidak mau makan
b. Tidak memperdulikan anak jika anak tidak mau makan
c. Membujuk anak agar anak mau makan
3. Bagaimana cara ibu mengatasi anak yang susah makan ?
a. Memaksa anak sampai anak mau makan
b. Membelikan jajan yang disukai anak
c. Membuat makanan yang disukai oleh anak dan bergizi
4. Bagaimana cara ibu menyajikan makanan?
a. Memaksa anak untuk memakan makanan yang disajikan oleh ibu
b. Membiarkan anak memilih makanan yang disukainya
c. Menghidangkan makanan semenarik mungkin agar meningkatnya nafsu
makan anak
5. Berapa kali ibu memberikan makanan kepada anak dalam sehari?
a. Ibu mengharuskan anak makan lebih dari 3 kali
b. Tidak menentu (sewaktu waktu jika anak mau makan)
c. Ibu menganjurkan anak untuk makan 5-6 kali sehari (3 kali makan, pagi,
siang dan sore ditambah cemilan sehat)
6. Bagaimana porsi makanan yang ibu berikan kepada anak ibu ?
a. Sangat banyak dan harus dihabiskan semua oleh anak
b. Sesuka hati anak berapa banyak porsi makanan yang mau dimakan anak
c. Porsi disesuaikan dengan kebutuhan anak, sedikit tapi sering
7. Apa yang ibu lakukan jika ibu sedang sibuk dan anak ibu meminta makan
atau menangis karena lapar ?
a. Menyelesaikan pekerjaan kemudian baru memberikan makanan pada
anak
b. Membiarkan dan tidak menghiraukan anak
c. Memberi makan anak dengan segera.
8. Bagaimana cara ibu dalam memenuhi kebutuhan makanan kepada anak?
a. Ibu tidak memberi kesempatan pada anak untuk memilih makanan yang
disukai anak, tetapi ibu yang menentukan makanan yang akan diberikan
kepada anak.
b. Ibu membiarkan anak untuk memilih makanan apa saja yang disukai
oleh anak
c. Ibu memberikan kesempatan kepada anak untuk memilih makanan
sesuai dengan kebutuhan anak.
9. Apakah ibu ada memberikan nasihat kepada anak ibu tentang makanan yang
boleh dan tidak boleh dimakan?
a. Ada
b. Tidak
10. Bagaimana situasi yang diciptakan ibu pada saat makan?
a. Membosankan (dimeja makan/tempat yang sama setiap hari)
b. Didepan tv
c. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain)
D. Asupan Makanan
1. Untuk memenuhi kebutuhan gizi, apa sajakah makanan yang ibu
berikan kepada anak ibu setiap kali makan ?
a. Nasi + ikan + sayur + buah
b. Nasi + ikan + sayur
c. Nasi + ikan
2. Apakah setiap pagi anak ibu sarapan ?
a. Ya, setiap pagi
b. Kadang-kadang
c. Tidak setiap pagi
3. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 3x
b. 2x
c. 1x
4. Jika anak tidak sarapan, apa makanan pengganti yang ibu berikan ?
a. Roti + susu
b. Teh manis + roti
c. Kopi + gorengan pisang
5. Apakah anak ibu sering mengkonsumsi makanan diluar/jajan diluar?
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Sering
6. Untuk menjaga agar tubuh anak ibu tetap sehat dan bugar, apakah yang
anak ibu makan ?
a. Sayur dan buah-buahan
b. Nasi dan ikan
c. Obat-obatan
7. Apa saja macam-macam gizi yang dikonsumsi oleh anak ibu ?
a. Protein, karbohidrat, lemak, vitamin dan air
b. Karbohidrat, protein, lemak
c. Karbohidrat, protein
8. Apakah setiap kali makan ibu menyediakan lauk nabati dan hewani?
a. Hanya lauk nabati/ hanya lauk hewani
b. Tersedia keduanya
c. Tidak keduanya
9. Berapa kali anak ibu minum susu dalam sehari ?
a. > 3 kali dalam sehari
b. 2 kali dalam sehari
c. 1 kali dalam sehari
10. Jenis makanan apa yang sering dikonsumsi oleh anak ibu ?
a. Makanan yang berprotein tinggi, seperti : daging, telur,
kacang-kacangan dan hasil olah seperti tempe dan tahu
b. Makanan siap saji seperti mie, makanan kaleng
c. Makan-makanan ringan seperti : snack, permen, dan jajan
lainnya
E. Riwayat Penyakit infeksi pada anak (nama anak.........) dalam 3 bulan terakhir:
Apakah anak ibu menderita penyakit berak-berak encer dengan prekwensi
lebih dari 3x sehari (Diare)..............:
a. ya
b. tidak
TERIMA KASIH ATAS KERJA SAMANYA

Kuesioner

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor :

Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi Anak Balita di

C. Pola Asuh Ibu

TERIMA KASIH ATAS KERJA SAMANYA

Anda mungkin juga menyukai