Format KP4 2020
Format KP4 2020
Format KP4 2020
1. Nama Lengkap :
2. NIP
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. NIK :
7. NPWP :
8. Jabatan Struktural/Fungsional :
9. Pangkat/Golongan :
10. Pada Dinas :
11. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
12. Gaji Pokok :
13. Alamat/Tempat Tinggal :
Lampiran : Foto copy Kartu keluarga, surat nikah, akta anak, surat keterangan kuliah
d. Jumlah anak seluruhnya: ........ Orang (yang menjadi tanggungan ....... orang yang masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik hak saya.
________________________ _________________
NIP NIP
Keterangan :
1. AK (Anak Kandung)
2. AT (Anak Tiri)
3. AA (Anak Angkat)