LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medis
1. Pengertian
Demam Thypoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran
pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada
pencernaan dan gangguan kesadaran ( Nursalam dkk, 2005 : 152 ). Dan pada anak
biasanya lebih ringan dari pada orang dewasa, masa inkubasi 10 – 20 hari, yang
tersingkat 4 hari jika inpeksi terjadi melalui makanan ( Ngastiyah, 2008).
Typhoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan infeksi salmonella
thypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi
oleh faeses dan urine dari orang yang terinfeksi kuman salmonella (Bruner and Sudart,
2013).
2. Etiologi
Demam Thypoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. Selain oleh Salmonella
typhi, demam typhoid juga bisa disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, B dan C namun
gejalanya jauh lebih ringan.Ada dua sumber penularan salmonella typhi yaitu pasien
dengan demam typhoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari
demam typhoid dan masih terus mengekresi salmonella typhi dalam tinja dan air kemih
selama lebih dari 1 tahun.(Sudoyo.2008).
3. Manifestasi Klinik
a. Prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan dan demam.
b. Lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat
c. Nafsu makan berkurang
d. Bibir kering dan pecah-pecah
e. Perut Kembung
f. Sulit BAB
g. Gangguan kesadaran, Masa tunas typhoid 10 – 14 hari
a. Minggu I
Pada umumnya demam berangsur naik, terutama sore hari dan malam hari.
Dengan keluhan dan gejala demam, nyeri otot, nyeri kepala, anorexia dan mual,
batuk, epitaksis, obstipasi / diare, perasaan tidak enak di perut.
 b. Minggu II
Pada minggu II gejala sudah jelas dapat berupa demam, bradikardi, lidah yang
khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus, penurunan
kesadaran.( Nurarif.2015).
4. Komplikasi
a. Komplikasi intestinal
1) Perdarahan usus
2) Perporasi usus
3) Ilius paralitik
b. Komplikasi ekstra intestinal
1) Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), miokarditis,
trombosis, tromboplebitis.
2) Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma uremia
hemolitik.
3) Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis.
4) Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis.
5) Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis.
6) Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan arthritis.
7) Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmus, meningitis, polineuritis
perifer
8) Perforasi usus terjadi pada 0,5-3% dan perdarahan berat pada 1-10% penderita
demam tifoid. Kebanyakan komplikasi terjadi selama stadium ke-2 penyakit dan
umumnya didahului oleh penurunan suhu tubuh dan tekanan darah serta kenaikan
denyut jantung.( Nurarif.2015).
5. Patofisiologi
Kuman salmonella thypi, salmonella paratyphy yang menjadi penyebab demam thypoid
masuk ke saluran cerna. Saat berada dalam saluran cerna sebagian diantaranya dimusnahkan
dalam asam lambung, namun sebagian lagi masuk kedala usus halus, dan membentuk limfoid
plaque peyeri. Ada yang hidup dan bertahan ada juga yang menembus lamina propia dan
masuk ke aliran limfe serta masuk ke kelenjar limfe dan menembus aliran darah sehingga
bersarang dihati dan limfa. Dan terjadi hepatomegali yang akan menimbulkan nyeri tekan dan
infeksi yang menyebabkan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan meradang dan ini yang
menyebabkan demam tifoid sehingga terjadi peningkatan suhu badan atau panas.
Penularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan
5F yaitu Food(makanan), Fingers(jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly(lalat), dan melalui
Feses.
Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman salmonella thypi
kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan
hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut
kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang
tercemar kuman salmonella thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian
kuman masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan
sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam
jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel
retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam
sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan
kandung empedu (Mansjoer et, al 2008).
6. Pemenuhan KDM
Bakteri Salmnela thypi

Masuk lewat makanan

Resiko Ketidakseimbangan
cairan Saluran pencernaan

Kehilangan cairan aktif

Melalui panas Lambung (sebagian kuman
mati oleh asam lambung) Nafsu makan menurun
Gangguan Termoregulasi
Usus halus (jar. Limpoid
usus halus) Resiko Defisit Nutrisi

Infeksi Usus halus

Suhu tubuh meningkat
(Hipertermi) Inflamasi pembuluh limfe

Gangguan pada termoregulator Bakteri masuk ke aliran darah

(Pusat pengaturan suhu tubuh) (bakteri primer)
Hipotalamus
Bakteri yang tidak fagosit
Pirogen beredar dalam darah akan masuk dan berkembang
dihati dan limfe

Endotoksin merangsang sintesa Inflamasi pada hati dan limfe

dan pelepasan zat pirogen
leukosit pada jaringan radang Hepatomegali dan splenomegali

Nyeri tekan Masa inkubasi 5 -9 hari

Peradangan lokal meningkat Nyeri Akut

Bakteri mengeluarkan endoktosin Masuk kedalam darah

(Bakteremi sekunder)
7. Penataksanaan
a. Pencegahan
Cara pencegahan yang dilakukan pada demam typhoid adalah cuci tangan setelah
dari toilet dan khususnya sebelum makan atau mempersiapkan makanan, hindari minum
susu mentah (yang belum dipsteurisasi), hindari minum air mentah, rebus air sampai
mendidih dan hindari makanan pedas.
b. Istirahat dan Perawatan
Bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Tirah
baring dengan perawatan dilakukan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,
mandi, dan BAB/BAK. Posisi pasien diawasi untuk mencegah dukubitus dan pnemonia
orthostatik serta higiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.
c. Diet dan Terapi Penunjang
1) Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat.
2) Memberikan diet bebas yang rendah serat pada penderita tanpa gejala meteorismus (
kembung perut), dan diet bubur saring pada penderita dengan meteorismus. Hal ini
dilakukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna dan perforasi
usus. Gizi penderita juga diperhatikan agar meningkatkan keadaan umum dan
mempercepat proses penyembuhan.b. Cairan yang adequat untuk mencegah dehidrasi
akibat muntah dan diare.
3) Primperan (metoclopramide) diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah
dengan dosis 3 x 5 ml setiap sebelum makan dan dapat dihentikan kapan saja
penderita sudah tidak mengalami mual lagi.
d. Pemberian Antimikroba
e. Obat – obat antimikroba yang sering digunakan dalam melakukan tatalaksana tifoid
adalah:
1) Kloramfenikol. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg perhari, dapat diberikan
secara oral atau intravena, sampai 7 hari bebas panas
2) Tiamfenikol. Dosis yang diberikan 4 x 500 mg per hari.
3) Kortimoksazol. Dosis 2 x 2 tablet (satu tablet mengandung 400 mg sulfametoksazol
dan 80 mg trimetoprim)
4) Ampisilin dan amoksilin. Dosis berkisar 50-150 mg/kg BB, selama 2 minggu
 5) Sefalosporin Generasi Ketiga. dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc, diberikan
selama ½ jam per-infus sekali sehari, selama 3-5 hari
6) Kombinasi obat antibiotik. Hanya diindikasikan pada keadaan tertentu seperti: Tifoid
toksik, peritonitis atau perforasi, syok septik, karena telah terbukti sering ditemukan
dua macam organisme dalam kultur darah selain kuman Salmonella typhi.
(Widiastuti S, 2001)
7) Vit B komplek dan Vit C sangat diperlukan untuk menjaga kesegaran dan kekuatan
badan serta berperan dalam kestabilan pembuluh kafiler. (Ngastiyah. 2005).
8. Tanda dan gejala
1. Gejala pada anak : inkubasi antara 5-40 hari dengan rata-rata 10-14 hari
2. Demam meninggi sampai akhir minggu pertama
3. Demam turun pada minggu ke empat, kecuali demam tidak tertangani akan
menyebabkan syok, stupor, dan koma
4. Ruam muncul pada hari ke 7-10 hari dan bertahan selama 2-3 hari
5. Nyeri kepala, nyeri perut
6. Kembung, mual, muntah, diare, konstipasi
7. Pusing, bradikardi, nyeri otot
8. Batuk
9. Epiktaksis
10. Lidah yang berselaput
11. Hepatomegali, splenomegali, meteorismus
12. Gangguan mental berupa somnolen
13. Delirium atau psikosis
14. Dapat timbul gejala yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai penyakit
demam akut dengan disertai syok dan hipotermia
 Periode infeksi demam thypoid, gejala dan tanda :
Minggu Keluhan Gejala Patologi
Minggu 1 Panas berlangsung insidious, Gangguan saluran Bakteremia
tipe panas stepladder yang cerna
mencapai 39-40º c, menggigil,
nyeri kepala
Minggu 2 Rash, nyeri abdomen, diare Rose sport, Vaskulitis, hiperplasi pada
atau konstipasi, delirium splenomegali, peyer’s patches, nodul typhoid
hepatomegali pada limpa dan hati
Minggu 3 Komplikasi : perdarahan Melena, ilius, Ulserasi pada payer’s patches,
saluran cerna, perforasi dan ketegangan abdomen, nodul tifoid pada limpa dan
syok koma hati
Minggu 4 Keluhan menurun, relaps, Tampak sakit berat, Kolelitiasis, carrier kronik
penurunan berat badan kakeksia
(Nurarif & Kusuma, 2015)
9. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah perifer lengkap
Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar leukosit normal.
Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder
2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
SGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal setelah sembuh.
Peningkatan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan penanganan khusus
3. Pemeriksaan uji widal
Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap bakteri
salmonella typhi. Uji widal dimaksudkan untuk menentukan adanya agglutinin dalam
serum penderita demam tifoid. Akibat adanya infeksi oleh salmonella typhi maka
penderita membuat antibody (agglutinin)
4. Kultur
Kultur darah : bisa positif pada minggu pertama
Kultur urine : bisa positif pada akhir minggu kedua
Kultur feses : bisa positif dari minggu kedua hingga minggu ketiga
5. Anti salmonella typhi igM
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi secara dini infeksi akut salmonella
typhi, karena antibody igM muncul pada hari ke3 dan 4 terjadinya demam. (Nurarif &
Kusuma, 2015)
 10. Komplikasi

1. Pendarahan usus. Bila sedikit, hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja
dengan benzidin. Jika perdarahan banyak, maka terjadi melena yang dapat disertai nyeri
perut dengan tanda-tanda renjatan.

2. Perforasi usus. Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelahnya dan terjadi pada
bagian distal ileum.

3. Peritonitis. Biasanya menyertai perforasi, tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus.
Ditemukan gejala abdomen akut, yaitu nyeri perut hebat, dinding abdomen tegang, dan
nyeri tekan

4. Komplikasi diluar usus. Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis, yaitu
meningitis, kolesistisis, ensefalopati, dan lain-lain (Susilaningrum, Nursalam, & Utami,
2013)
B. Konsep Asuhan Keperawatan Demam Typoid Fevers
1. Pengkajian
a. Biodata Klien dan penanggung jawab (nama, usia, jenis kelamin, agama, alamat)
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya klien dirawat di rumah sakit dengan keluhan sakit kepala, demam,
nyeri dan pusing
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengeluh kepala terasa sakit, demam,nyeri dan pusing, berat
badan berkurang, klien mengalami mual, muntah dan anoreksia, klien merasa sakit
diperut dan diare, klien mengeluh nyeri otot.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit lain/pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya keluarga yang menderita penyakit yang sama (penularan).
c. Pemeriksaan Fisik
1) Pengkajian umum
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen,supor, dan koma
Keadaan umum : sakit ringan, sedang, berat
Tanda-tanda vital
2) Pengkajian sistem tubuh
a) Pemeriksaan kulit dan rambut
Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien
b) Pemeriksaan kepala dan leher
Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji
kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera.
c) Pemeriksaan dada
Paru-paru
Inspeksi : kesimetrisan, gerak napas
Palpasi : kesimetrisan taktil fremitus
Perkusi : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)
Jantung
Inspeksi : amati iktus cordis
Palpalsi : raba letak iktus cordis
Perkusi : batas-batas jantung
d) Pemeriksaan abdomen
Inspeks : keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan
Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan
Perkusi : suara peristaltic usus
Auskultasi : frekuensi bising usus
e) Pemeriksaan ekstremitas
Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.
3) Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan
a) Riwayat prenatal : ibu terinfeksi TORCH selama hamil, preeklamsi, BB ibu tidak
naik, pemantauan kehamilan secara berkala. Kehamilan dengan resiko yang tidak
dipantau secara berkala dapat mengganggu tumbang anak
 b) Riwayat kelahiran : cara melahirkan anak, keadaan anak saat lahir, partus
lamadan anak yang lahir dengan bantuan alat/ forcep dapat mengganggu tumbang
anak
c) Pertumbuhan fisik : BB (1,8-2,7kg), TB (BB/TB, BB/U, TB/U), lingkar kepala
(49-50cm), LILA, lingkar dada, lingkar dada > dari lingkar kepala,
d) Pemeriksaan fisik : bentuk tubuh, keadaan jaringan otot (cubitan tebal untuk pada
lengan atas, pantat dan paha mengetahui lemak subkutan), keadaan lemak (cubitan
tipis pada kulit dibawah tricep dan subskapular), tebal/ tipis dan mudah / tidak
akarnya dicabut, gigi (14- 16 biji), ada tidaknya udem, anemia dan gangguan
lainnya.
e) Perkembangan : melakukan aktivitas secara mandiri (berpakaian) , kemampuan
anak berlari dengan seimbang, menangkap benda tanpa jatuh, memanjat,
melompat, menaiki tangga, menendang bola dengan seimbang, egosentris dan
menggunakan kata ” Saya”, menggambar lingkaran, mengerti dengan kata kata,
bertanya, mengungkapkan kebutuhan dan keinginan, menyusun jembatan dengan
kotak –kotak.
4) Riwayat imunisasi
Riwayat sosial: bagaimana klien berhubungan dengan orang lain.
d. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Yang perlu dikaji adalah bagaimana pola sehat – sejahtera yang dirasakan,
pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat, pengetahuan tentang
praktik kesehatan preventif, ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan.
Biasanya anak-anak belum mengerti tentang manajemen kesehatan, sehingga perlu
perhatian dari orang tuanya.
2) Pola nutrisi metabolik
Yang perlu dikaji adalah pola makan biasa dan masukan cairan klien, tipe
makanan dan cairan, peningkatan / penurunan berat badan, nafsu makan, pilihan
makan.
3) Pola eliminasi
Yang perlu dikaji adalah pola defekasi klien, berkemih, penggunaan alat bantu,
penggunaan obat-obatan.
4) Pola aktivas latihan
Yang perlu dikaji adalah pola aktivitas klien, latihan dan rekreasi, kemampuan
untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja), dan respon
kardiovaskuler serta pernapasan saat melakukan aktivitas.
5) Pola istirahat tidur
Yang perlu dikaji adalah bagaimana pola tidur klien selama 24 jam, bagaimana
kualitas dan kuantitas tidur klien, apa ada gangguan tidur dan penggunaan obat-
obatan untuk mengatasi gangguan tidur.
6) Pola kognitif persepsi
Yang perlu dikaji adalah fungsi indra klien dan kemampuan persepsi klien.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
Yang perlu dikaji adalah bagaimana sikap klien mengenai dirinya, persepsi klien
tentang kemampuannya, pola emosional, citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri
dan peran diri. Biasanya anak akan mengalami gangguan emosional seperti takut,
cemas karena dirawat di RS.
8) Pola peran hubungan
Kaji kemampuan klien dalam berhubungan dengan orang lain. Bagaimana
kemampuan dalam menjalankan perannya.
9) Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji adakah efek penyakit terhadap seksualitas anak.
10) Pola koping dan toleransi stress
Yang perlu dikaji adalah bagaimana kemampuan klien dalam manghadapai
stress dan adanya sumber pendukung. Anak belum mampu untuk mengatasi stress,
sehingga sangat dibutuhkan peran dari keluarga terutama orang tua untuk selalu
mendukung anak.
 11) Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana kepercayaan klien. Biasanya anak-anak belum terlalu mengerti
tentang kepercayaan yang dianut. Anak-anak hanyan mengikuti dari orang tua
(Nurarif.2015).
2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia
b. Nyeri akut
c. Resiko deficit nutrisi
d. Resiko ketidakseimbangan cairan
3. Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
DX
1 Hipertemia Setelah dilakukan Utama:
berhubungan dengan : tindakan selama - Manajemen hipertermia
- Dehidrasi ………………………… - Regulasi temperatur
- Terpapar . Diharapakan: Pendukung:
lingkungan panas Utama: - Edukasi analgesia terkontrol
- Ketidaksesuaian - Termoregulasi - Edukasi dehidrasi
pakaian dengan Tambahan: - Edukasi pengukuran suhu tubuh
suhu lingkungan - Perfusi perifer - Edukasi program pengobatan
- Peningkatan laju - Status cairan - Edukasi termoregulasi
metabolisme - Status kenyamanan - Kompres dingin
- Respon trauma - Status neurologis - Manajemen cairan
- Aktivitas berlebihan - Status nutrisi - Manajemen kejang
- Penggunaan - Termoregulasi - Pemantauan cairan
inkubator neonatus - Pemberian obat
- Pemberin obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan hipertermi keganasan
- Perawatan sirkulasi
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan Utama:
berhubungan dengan : tindakan selama - Manajemen nyeri
- Agen pencedera ………………………… - Pemberian analgesik
fisiologis (mis. . Diharapakan: Pendukung:
Inflamasi, iskemia, Utama: - Aromaterapi
neoplasma) - Tingkat nyeri - Dukungan hypnosis diri
- Agen penderita Tambahan: - Dukungan pengungkapan kebutuhan
kimiawi (mis. - Fungsi - Edukasi efek samping obat
Terbakar bahan gastrointestinal - Edukasi manajemen nyeri
kimia iritan) - Kontrol nyeri - Edukasi proses penyakit
- Agen penderita fisik - Mobilitas fisik - Edukasi teknik napas
(mis. Abses, - Penyembuhan luka - Kompres dingin
amputasi, terbakar, - Perfusi miokard - Kompres panas
terpotong, - Perfusi perifer - Konsultasi
mengagkat berat, - Pola tidur - Latihan pernapasan
prosedur operasi, - Status kenyamanan - Manajemen efek samping obat
trauma, latihan fisik - Tingkat cedera - Manajemen kenyamanan lingkungan
berlebihan) - Manajemen medikasi
- Manajemen sedasi
- Manajemen terapi radiasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topical
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan kenyamanan
- Tehknik distraksi
- Tehknik imajinasi terbimbing
- Terapi akupresure
- Terapi akupuntur
- Terapi bantan hewan
 - Terapi humor
- Tarapi murattal
- Terapi music
- Terapi pemijatan
- Terapi relaksasi
- Terapi sentuhan
- Trancutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
3 Resikon defisit nutrisi Setelah dilakukan Utama:
berhubungan dengan : tindakan selama - Manajemen Gangguan makan
- Ketidakmampuan ………………………… - Manajemen nutrisi
menelan makanan . Diharapakan: Intervensi Pendukung:
- Ketidakmampuan Utama: - Edukasi berat badan efektif
mencerna makanan - Status nutrisi - Eduksi diet
- Ketidakmampuan Tambahan: - Edukasi nutrisi
mengabsorbsi - Berat badan - Edukasi nutrisi anak
nutrisi - Eliminasi fekal - Edukasi nutria Bayi
- Peningkatan - Fungsi - Manajemen energy
kebutuhan gastrointestinal - Manajemen hiperglikemia
metabolisme - Nafsu makan - Nabajemen hipoglkemi
- Factor ekonomi - Perilaku - Manajemen kemoterapi
(mis. Financial meningkatkan berat - Manjemen reaksi alergi
tidak mencukupi) badan - Edukasi nutrisi parenteral
- Factor psikologis - Status menelan - Pemantauan nutrisi
(mis. Stress, - Tingkat depresi - Identifikasi resiko
keengganan untuk - Tingkat nyeri - Konseling laktasi
makan) - Konseling nutrisi
- Manajemen cairan
- Manajemen demensia
- Manajemen diare
- Manajemen eliminasi fekal
- Pemantauan cairan
- Pemantauan nutrisi
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian makanan
- Pemberian makanan enteral
- Pemberian makanan parenteral
- Promosi berat badan
- Terapi menelan
4 Resiko Setelah dilakukan Utama:
ketidakseimbagan tindakan selama - Manajemen cairan
cairan berhubungan ………………………… - Pemantauan cairan
dengan : . Diharapakan: Pendukung:
- Prosedur Utama: - Identifikasi resiko
pembedahan mayor - Keseimbangan - Insersi intravena
- Trauma/perdarahan cairan - Insersi selang nasogastrik
- Luka bakar Tambahan: - Kateterisasi urine
- Aferesis - Keseimbangan - Manajemen aritmia
- Asites elektrolit - Manajemen autotransfusi
- Obstruksi intestinal - Penyembuhan luka - Manajemen edema cerebral
- Peradangan - Status cairan - Manajemen elektrolit
pancreas - Status nutrisi - Manajemen hipervolemia
- Penyakit ginjal dan - Termoregulasi - Manajemen hipovolemia
kelenjar - Termoregulasi - Manajemen nutrisi
- Disfungsi intestinal neonatus - Manajemen medikasi
- Tingkat infeksi - Manajemen perdarahan
 - Tingkat - Manajemen specimen darah
mual/muntah - Manajemen syok
- Manajemen syok anafilaktik
- Manajemen hipovolemik
- Manajemen kardiogenik
- Manajemen neurogenik
- Manajemen obstruktif
- Manajemen syok septic
- Pemantauan elektrolit
- Pemantauan hemodinamik invarsrf
- Pemantauan neurologis
- Pemantauan tanda vital
- Pencegahan infeksi
- Pencegahan perdarahan
- Pencegahan syok
- Pengambilan sampel darah arteri
- Pengambilan sampel darah vena
- Pengontrolan infeksi
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan luka
- Perawatan luka bakar
- Perawatan selang dada
- Perawatan selang gastrointestinal
- Regulasi temperature
- Terapi intravena
- Transfuse darah

DAFTAR PUSTAKA

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesi. Edisis 1. Cetakan 2018. Jakarta
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesi. Edisis 1. Cetakan 2018. Jakarta
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Standar Luaran Keperawatan
Indonesi. Edisis 1. Cetakan 2018. Jakarta
Nursalam dkk, (2005), Asuhan Keperawatan bayi dan anak, Jakarta, Salemba Medika.
Ngastiyah, (2005), Perawat Anak Sakit. Edisi 2, Jakarta, EGC.
Hidayat AA, (2006), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, (Edisi 1), Jakarta, Salemba Medika.
Mansjoer S, Suprohaita., Wardhani, W., Setiowulan, W.2008. Kedokteran Jilid II.Jakarta. Media
Aesculapius.
Brunner & Suddart. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8volume
2.Jakarta.EGC.
Nurarif, A.H. & Kusuma, H.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Nanda Nic-Noc.Jogjakarta.Mediaaction
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA NY. R DENGAN MASALAH DEMAM
TYPOID FEVER DI RUANG PERAWATAN INTERNA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT KONAWE
TANGGAL, 04 NOVEMBER 2019

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
 Pasien
 Nama : Nn. R
 Umur : 34 thn
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Tolaki
 Alamat : Desa Uete
 Tanggal masuk : 02 November 2019
 Tanggal pengkajian : 04 November 2019
 Sumber informasi : Keluarga
 Diagnosa masuk : Demam Typoid Fevert
 Penanggung jawab
 Nama : Tn. I
 Hubungan dengan pasien : Suami
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
 Keluhan utama
Demam disertai nyeri kepala
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu,
disertai nyeri kepala, mengigil pada malam hari, mual, susah tidur, pusing,
nyeri uluhati,.
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri kepala dan nyeri uluhati
S : Skala nyeri 4 (ringan)
T : Nyeri hilang timbul
  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Istrahat dan menganti posisi powler atau semi powler.
b. Status kesehatan masa lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan masalah Diare
 Pernah dirawat
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan penyakit Diare
 Riwayat alergi : Ya Tidak
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
 Riwayat transfusi : Ya Tidak
 Kebiasaan
 Merokok : Ya Tidak
Sejak : Jumlah :-
 Minum Kopi : Ya Tidak
Sejak : Jumlah : -
 Penggunaan Alkohol : Ya Tidak
 Lain-lain : -
Jelaskan : Klien mengatakan tidak pernah merokok, minum kopi maupun
minum alkohol
3. Riwayat Keluarga
a. Genogram

? X

39 34 ? ? ? ? ? 32

23 20

Genogram 3 generasi
Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

x : Meninggal

------ : Tinggal Serumah

? : Usia tidak diketahui
Keterangan :
GI : Kedua orang tua klien pernah mengalami penyakit yang sama.
G II : Klien dengan diagnosa Demam Typoid Fever.
G III : Anak klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama
b. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
b. Oksigenasi
Inspeksi : - RR 20 x/menit
c. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit tidurnya normal
- Jumlah jam tidur > 8 jam perhari
Saat sakit :
- Klien mengatakan tidur tidak menentu
 - Klien mengatakan susah tidur
- Jumlah jam tidur ≥ 2 jam (malam : 2 jam, siang 10 menit)
- Klien mengatakan kebutuhan istrahat tidak terpenuhi
- Klien mengatakan pola tidur selalu berubah
e. Pola persepsi diri/kosep diri
- Saat ini klien merasakan sakit
- Klien binggung dengan apa yang akan dilakukan
f. Pola peran-hubungan
- Klien mengatakan saat ini dirinya tinggal bersama suaminya dan kedua anaknya
g. Pola keyakinan-nilai
Klien mengatakan dirinya selalu sholat 5 waktu dan mengaji
4. Diagnosa medis dan therapy
Diagnose : Demam Typoid Fever
Heraphy :
- RL 20 tts/menit
- Drips Paracetamol 1 gr/eks
- Inj. Omeprasole 40 mg/iv/12 jam
- Inj. Ondensefron 4 mg//iv/12jam
a. Nutrisi /metabolik
Sebelum sakit :
- Klien mengatakan frekwensi makan 3 kali/hari
- Porsi makan dihabiskan
- Tidak ada makanan pantangan
Saat sakit :
- Klien mengatakan tidak ada perubahan nutrisi
- Porsi makan sedikit tetapi sering
- Klien mengatakan makanan terasa tawar
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
- BAB : Klien mengatakan BAB 1 sampai 2 kali sehari
- BAK : Klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari
 Saat sakit :
- BAB : Klien mengatakan BAB >1 kali/hari
- BAK : Klien mengatakan selama sakit lebih sering BAK ≥10 kali
sehari
5. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran : baik
TTV : TD: 100/70 mmhg Nadi: 112 kali/menit Suhu: 39,6 ˚ C RR:
20 kali/menit
a. Kulit, rambut dan kuku
Distribusi rambut :
Lesi Ya Tidak
Warna kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Akral Hangat Panas Dingin Kering Dingin
Turgor :
Oedema Ya Tidak Lokasi :
Warna kuku : Pink Sianosis Lain-lain
Lain-lain: Kuku nampak pendek dan bersih
b. Kepala dan leher
Kepala Simetris Asimetris, Lesi: Ya Tidak
Deviasi Trakea Ya Tidak
Pembesaran Kelenjar Tiroid Ya Tidak
Lain-lain :- Mulut tampak kotor dan berbau, bibir tampak kering
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengihatan Ya Tidak
Menggunakan kaca mata Ya Tidak
Pupil isokor anisokor
Sclera/konjungtiva anemis ikterus
Gangguan pendengaran Ya Tidak
Menggunakan alat bantu dengar Ya Tidak
Tes weber : Tes Rinne : Tes swebach :
 Lain-lain : tes weber, tes rinne dan tes swebech tidak dilakukan, tampak
kehitaman pada kelopak mata bawah klien
d. Sistem pernapasan:
Batuk : Ya Tidak
Sesak : Ya Tidak
 Inspeksi :
- Tampak dada simetris antara kiri dan kanan
- Pernapasan 20 kali/menit
 Palpasi :
- Pemeriksaan ekstrasi pernafasan tidak ditemukan adanya gerakan
dada
- Tidak ada pembesaran pada daerah dada
e. Sistem kardiovaskuler :
Nyeri dada Ya Tidak
CRT <3dtk >3dtk
 Inspeksi
- Tidak ada pembesaran jantung
- Dada kiri dan kanan tampak simetris
 Palpasi
- Tidak ada pembesaran daerah dada
- Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada
f. Payudara wanita dan pria
Tidak dilakukan pengkajian
g. Sistem gastrointestinal :
Mulut Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Pembesaran Hepar Ya Tidak
Abdoman Meteorismus Asites Nyeri Tekan
Peristaltik :7 x/mnt
h. Sistem urinarius :
Penggunaan alat bantu/kateter Ya Tidak
 Kandung kencing, nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan Anuria Oliguria Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain : Tidak ada gangguan system urinarius
i. Sistem Reproduksi wanita/pria :
Tidak dilakukan pengkajian
j. Sistem saraf :
GCS : Eye :4 Verbal :6 Motorik :5
Rangsangan meningeal kaku kuduk Kernik
Brudzinski I Brudzinski II
Reflex fisiologi Patela Trisep Bisep Achiles
Refleks patologis Babinski Chaddck Oppenheim
Rossolimo Gordon Schaefer
Stransky Gonda
Gerakan infolunter : Tidak dilakukan pengkajian
k. Sistem muskuloskeletal :
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Deformitas Ya Tidak Lokasi :
Fraktur Ya Tidak Lokasi :
Kekakuan Ya Tidak
Nyeri sendi/otot Ya Tidak
Kekuatan Otot : 5,5,5,5
l. Sistem imun :
Perdarahan gusi Ya Tidak
Perdarahan lama Ya Tidak
Pembengkakan KGB Ya Tidak
Keletihan/kelemahan Ya Tidak
m. Sistem endokrin :
Hiperglikemia Ya Tidak
Hipoglikemia Ya Tidak
Luka Gangrene Ya Tidak
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Nilai Rujukan
- HGB : - 10.9 g/dl (12.0-16.0)
- HCT : - 30.8 (%) (35.0-47.0)
- PLT : - 105(fl) (150-440)
- RDW-SD : - 35.6 (%) (37.0-54.0)
- PDW : + 14.3 (fl) (9.0-13.0)
- MPV : + 11.4 (fl) (7.2-11.1)
- PCT : - 0.12 (%) (0.15-0.50)
- E0% : - 0.0 (%) (1.0-6.0)
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan
c. Hasil konsultasi
- Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
- Tidak ada
C. Diagnosis Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Hipertermia
2. Gangguan pola tidur
3. Nyeri akut
B. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan demam sejak 5 hari yang 1. Klien teraba panas
lalu 2. KU lemah
2. Klien mengatakan nyeri kepala 3. Lidah tampak kotor dan berbau
3. Klien mengatakan mengigil pada malam hari 4. Mukosa bibir tampak kering
4. Klien mengatakan nyeri uluhati 5. Klien tampak meringis
5. Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas 6. Skala nyeri 4 (sedang)
6. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk 7. Klien tampak memegangi daerah kepala dan
7. Klien mengatakan nyeri hilang timbul uluhati
8. Klien mengatakan susah tidur 8. Warna kulit tampak merah
9. Klien mengatakan lemas. 9. Klien tampak pucat
10. Klien mengatakan kepala terasa pusing 10. Tampak kehitaman pada kelopak mata bawah
11. Klien mengatakan kebutuhan istrahat tidak klien.
terpenuhi 11. Waktu tidur :
12. Klien mengatakan pola tidur selalu berubah a. Siang ± 10 menit (tidak menentu)
b. Malam ± 2 jam (tidak menentu)
12. TTV :
* TD : 100/70 mmhg
* Nadi : 112 kali/menit
* Suhu : 39,6 ˚ C
* RR: 20 kali/menit
II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. R No.RM : 01 91 01
Tanggal Lahir/Umur : 34 tahun
No. Data Masalah
1 DS : Hipertermia berhubungan dengan proses
1. Klien mengatakan demam sejak 5 hari yang lalu
penyakit
2. Klien mengatakan mengigil pada malam hari
DO :
1. Klien teraba panas
2. KU lemah
3. Lidah tampak kotor dan berbau
4. Mukosa bibir tampak kering
5. Warna kulit tampak merah
6. Klien tampak pucat
6. TTV :
* TD : 100/70 mmhg
* Nadi : 112 kali/menit
* Suhu : 39,6 ˚ C
* RR: 20 kali/menit
2 DS : Nyeri akut berhubungan dengan Agen
1. Klien mengatakan nyeri kepala
pencedera fisiologis (adanya Inflamasi)
2. Klien mengatakan pusing
3. Klien mengatakan nyeri uluhati
4. Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
5. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
6. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 4 (sedang)
3. Klien tampak memegangi daerah kepala dan
uluhati
3 DS : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
1. Klien mengatakan susah tidur
hambatan lingkungan
2. Klien mengatakan lemas.
3. Klien mengatakan kepala terasa pusing
4. Klien mengatakan kebutuhan istrahat tidak
terpenuhi
5. Klien mengatakan pola tidur selalu berubah
DO :
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak pucat.
3. Tampak kehitaman pada kelopak mata bawah
klien.
4. Waktu tidur :
a. Siang ± 10 menit (tidak menentu)
b. Malam ± 2 jam (tidak menentu)
 B. Pathway
Proses infeksi
(Bakteri salmonela thypi)

Masuk melalui makanan Terjadi iritasi pada lambung

Kesaluran pencernaan Nyeri tekan Istrahat tidak terpenuhi

Pelepasan pirogen endogen (IL-1)

Nyeri Akut Gangguan Pola Tidur

Hipotalamus meningkatkan set point

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01

Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 04 November 2019
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Kode
04-11-2019 Diagnosa
Keperawatan
21.10 wita 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia 1
21.20 wita 2. Memonitor suhu tubuh 1
Hasil : 39,6˚C
21.40 wita 3. Memonitor warna dan suhu kulit 1
Hasil : warna kulit tampak merah, kulit teraba panas
21.50 wita 4. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 2
intensitas nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri uluhati dan nyeri kepala 2
22.00 wita 5. Mengidentifikasi skala nyeri 2
Hasil : skala nyeri 4 (sedang)
22.15 wita 6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu 2
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil : menguragi pengunjung ruangan
22.25 wita 7. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2
Hasil : menganjurkan klien melakukan kompres hangat
22.40 wita 8. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu, 3
matras, dan tempat tidur) batasi waktu tidur siang, jika perlu
Hasil : mengurangi pencahayaan dan mengurangi pengunjung
22.55 wita 9. Menetapkan jadwal tidur rutin 3
Hasil : menganjurkan klien mencoba tidur disetiap jam 21.00
23.07 wita 10. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit 3
23.20 wita 11. Mengajurkan menepati kebiasaan waktu tidur 3
23.30 wita 12. Meganjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat 3
Hasil : klien tampak kooperatif untuk mencoba menyusun jadwal
istrahat
23.45 wita 13. Menganjurkan tirah baring 3
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01

Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 05 November 2019
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Kode
05-11-2019 Diagnosa
Keperawatan
21.00 wita 1. Memonitor suhu tubuh 1
Hasil : 38,7 ˚C
21.25 wita 2. Memonitor warna dan suhu kulit 1
Hasil : kulit teraba hangat
21.30 wita 3. Mengidentifikasi skala nyeri 2
Hasil : skala nyeri 3 (ringan)
21.40 wita 4. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat 1
Hasil : menganjurkan klien untuk memperbanyak minum air putih
21.55 wita 5. Mengidentifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontra indikasi 1
22.05 wita obat
6. Memonitor efek samping toksisitas dan interaksi obat 1
22.10 wita 7. Melakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, 1
22.15 wita dokumentasi)
22.20 wita 8. Memastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV 1
9. Memberikan obat IV dengan kecepatan yang tepat 1
22.25 wita 10. Menempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah 1
cairan IV
22.35 wita 11. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang 1
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
22.40 wita 12. Menjelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan 1
efektifitas obat
22.45 wita 13. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2
Hasil : mengajarkan tehnik nafas dalam
22.50 wita 14. Menjelaskan tujuan dan manfaat teknik napas 2
Hasil : klien tampak kooperatif mendegarkan
22.55 wita 15. Menjelaskan prosedur teknik napas 2
23.05 wita 16. Mengajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui 2
hidung secara perlahan
23.10 wita 17. Mengajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara 2
23.15 wita mulut mencucu secara perlahan
23.20 wita 18. Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas 2
selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik
23.30 wita 19. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu, 3
matras, dan tempat tidus) batasi waktu tidur siang, jika perlu
Hasil : mengurangi pengunjung dan menganjurkan keluarga pasien
lain untuk mengurangi volume suara
23.35 wita 20.Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur 3
23.40 wita 21.Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis, 3
kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
Hasil : menganjurkan untuk selalu meruba posisi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01

Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 06 November 2019
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Kode
06-11-2019 Diagnosa
Keperawatan
21.30 wita 1. Memonitor suhu tubuh 1
Hasil : 37,7 ˚C
21.40 wita 2. Memonitor warna dan suhu kulit 1
Hasil : kulit teraba hangat
21.45 wita 3. Meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat 1
Hasil : menganjurkan klien untuk memperbanyak minum air putih
21.50 wita 4. Mengidentifikasi skala nyeri 2
Hasil : skala nyeri 2 (ringan)
21.55 wita 5. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2
Hasil : mengajarkan tehnik nafas dalam 3
22.05 wita 6. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidus) batasi waktu tidur siang, jika perlu
Hasil : mengurangi pengunjung dan menganjurkan keluarga pasien
lain untuk mengurangi volume suara
22.20 wita 7. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur 3
22.40 wita 8. Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis, 3
kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
Hasil : menganjurkan untuk selalu meruba posisi 3
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01

Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 07 November 2019
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Kode
07-11-2019 Diagnosa
Keperawatan
21.15 wita 1. Memonitor suhu tubuh 1
Hasil : 36.9 ˚C
21.25 wita 2. Memonitor warna dan suhu kulit 1
Hasil : kulit teraba dingin kering, dan berwarna pucat
21.30 wita 3. Mengidentifikasi skala nyeri 2
Hasil : skala nyeri 1 (ringan)
21.40 wita 4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2
Hasil : mengajarkan tehnik nafas dalam
21.55 wita 5. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, kebisingan, suhu, 3
matras, dan tempat tidur) batasi waktu tidur siang, jika perlu
Hasil : mengurangi pengunjung dan menganjurkan keluarga pasien
lain untuk mengurangi volume suara
22.20 wita 6. Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis, 3
kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
Hasil : menganjurkan untuk selalu meruba posisi
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01
Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 05 November 2019
Jam/Hari Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
(1) Keperawawtan
21.00 wita Hipertermia berhubungan S : - Klien mengatakan demam
dengan proses penyakit - Klien mengatakan mengigil pada malam
hari
O : - Klien teraba panas
- KU lemah
- Lidah tampak kotor dan berbau
- Mukosa bibir tampak kering
- Warna kulit tampak merah
- Klien tampak pucat
- TTV :
* TD : 110/80 mmhg
* Nadi : 100 kali/menit
* Suhu : 38,7 ˚ C
* RR : 20 kali/menit
A : - Menggigil : 4
- Kulit merah : 3
- Pucat : 3
- Suhu tubuh : 2
- Suhu kulit : 2
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan
21. 30 wita Nyeri akut berhubungan S : - Klien mengatakan nyeri kepala
dengan Agen pencedera - Klien mengatakan pusing
fisiologis (adanya Inflamasi) - Klien mengatakan nyeri uluhati
- Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : - Klien tampak meringis
- Skala nyeri 3 (sedang)
- Klien tampak memegangi daerah kepala
dan uluhati
A : - Keluhan nyeri : 3
- Meringis : 3
- Gelisah : 3
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan
23.00 wita Gangguan pola tidur S : - Klien mengatakan susah tidur
berhubungan dengan - Klien mengatakan lemas.
hambatan lingkungan - Klien mengatakan kepala terasa pusing
- Klien mengatakan kebutuhan istrahat
tidak terpenuhi
- Klien mengatakan pola tidur selalu
berubah
O : - Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat.
- Tampak kehitaman pada kelopak mata
bawah klien.
 - Waktu tidur :
a. Siang (tidak pernah)
b. Malam ± 3 jam (tidak menentu)
A : - Keluhan sulit tidur : 1
- Keluhan tidak puas tidur : 1
- Keluhan pola tidur berubah : 1
- Keluhan istrahat tidak cukup : 1
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01
Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 06 November 2019
Jam/Hari Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
(1) Keperawawtan
21.30 wita Hipertermia berhubungan S : - Klien mengatakan demam
dengan proses penyakit O : - Klien tampak pucat
- KU lemah
- Lidah tampak kotor dan berbau
- Mukosa bibir tampak kering
- TTV :
* TD : 100/80 mmhg
* Nadi : 94 kali/menit
* Suhu : 37,7 ˚ C
* RR : 22 kali/menit
A : - Menggigil : 2
- Kulit merah : 2
- Pucat : 2
- Suhu tubuh : 4
- Suhu kulit : 4
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan
21. 50 wita Nyeri akut berhubungan S : - Klien mengatakan pusing
dengan Agen pencedera - Klien mengatakan nyeri uluhati
fisiologis (adanya Inflamasi) - Klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : - Klien tampak meringis
- Skala nyeri 2 (ringan)
A : - Keluhan nyeri : 4
- Meringis : 4
- Gelisah : 4
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan
22.22 wita Gangguan pola tidur S : - Klien mengatakan susah tidur
berhubungan dengan - Klien mengatakan lemas.
hambatan lingkungan - Klien mengatakan kepala terasa pusing
- Klien mengatakan kebutuhan istrahat
tidak terpenuhi
O : - Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat.
- Tampak kehitaman pada kelopak mata
bawah klien.
- Waktu tidur :
a. Siang ± 1 jam (tidak menentu)
b. Malam ± 3 jam (tidak menentu)
A : - Keluhan sulit tidur : 2
- Keluhan tidak puas tidur : 2
- Keluhan pola tidur berubah : 2
- Keluhan istrahat tidak cukup : 2
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn. R No. RM 01 91 01
Tanggal lahir/Umur : 34 Tahun Tanggal Tindakan: 07 November 2019
Jam/Hari Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
(1) Keperawawtan
21.15 wita Hipertermia berhubungan S : - Klien mengatakan sudah tidak demam
dengan proses penyakit O : - KU lemah
- Lidah tampak kotor dan berbau
- Mukosa bibir tampak kering
- TTV :
* TD : 100/80 mmhg
* Nadi : 90 kali/menit
* Suhu : 36,9 ˚ C
* RR : 20 kali/menit
A : - Menggigil : 1
- Kulit merah : 1
- Pucat : 1
- Suhu tubuh : 5
- Suhu kulit : 5
- Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
21. 30 wita Nyeri akut berhubungan S : - Klien mengatakan nyeri berkurang
dengan Agen pencedera O : - Skala nyeri 1 (ringan)
fisiologis (adanya Inflamasi) A : - Keluhan nyeri : 4
- Meringis : 4
- Gelisah : 4
- Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
22.22 wita Gangguan pola tidur S : - Klien mengatakan tidur mulai terpenuhi
berhubungan dengan O : - Tampak kehitaman pada kelopak mata
hambatan lingkungan bawah klien
- Waktu tidur :
a. Siang ± 1 jam (tidak menentu)
b. Malam ± 5 jam (tidak menentu)
A : - Keluhan sulit tidur : 4
- Keluhan tidak puas tidur : 4
- Keluhan pola tidur berubah : 4
- Keluhan istrahat tidak cukup : 4
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan