BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menurut WHO (World Health Organization), pengertian sehat adalah
suatu keadaan kondisi fisik, mental, dan kesejahteraan sosial yang merupakan
satu kesatuan dan bukan hanya bebas dari penyakit atau kecacatan.
Kesehatan jiwa menurut UU No.18 tahun 2014 adalah kondisi dimana
seorang individu dapat berkembang secara fisik, mental, spiritual, dan sosial
sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi
tekanan, dapat bekerja secara produktif, dan mampu memberikan kontribusi
untuk komunitasnya. Definisi jiwa sehat menurut WHO yaitu kesehatan
manusia seutuhnya meliputi: sehat secara jasmani/ fisik (biologik); sehat
secara kejiwaan (psikiatrik/ psikologik),sehat secara social, dan sehat secara
spiritual (kerohanian/ agama). WHO memperkirakan ada sekitar 450 juta
orang di dunia ini ditemukan mengalami gangguan jiwa. Berdasarkan
data statistik, angka pasien gangguan jiwa memang sangat
mengkhawatirkan (Yosep, 2007).
Sedangkan menurut American Nurses Associations (ANA)
keperawatan jiwa merupakan suatu bidang khusus dalam praktek
keperawatan yang menggunakan ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan
penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai caranya untuk
meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa. Beberapa jenis
gangguan jiwa antara lain: skizofrenia, Bipolar Disorder, Psikopat, Obsesif
Compulsif Disorder, Skizoaffectif, Anorexia nervosa, Multiple Identity
Disorder, Self harm/self injures, Homosexual, Antisosial Personality
Disorder.
Skizofrenia termasuk jenis psikosis yang menempati urutan atas
dari seluruh gangguan jiwa yang ada (Nuraenah, 2012). Skizofrenia
adalah sekelompok gangguan psikologi dengan gangguan dasar pada

1
kepribadian dan distorsi khas proses piker penderita yang lepas dari
realitasehingga terjadi perubahan kepribadian seseorang yang reversible dan
menuju kehancuan serta tidak berguna sama sekali (Depkes,2012). Tanda
gejala skizofrenia antara lain : delusi halusinasi, cara pikir yang tidak
teratur,perilaku negatif,seperti : kasar, motivasi menurun.. Jenis-jenis
skizofrenia ada 5 antara lain: Skizofrenia paranoid ( pemikiran bahwa dirinya
sedang terancam, diteror, dibicarakan tetangga-tetangga rumahnya, merasa
ada yang akan membunuh, dan sebagainya yang merupakan gejala
paranoid),skizoafektif (depresi atau gangguan bipolar ), psikotik akut (gejala
relatif singkat tapi masih cukup parah), schizophreniform disorder,dan
gangguan delusi. Distress disebabkan karena frekuensi halusinasi yang sering
muncul pada individu setiap harinya,kekerasan dari suara-suara yang
didengarnya, isi dari halusinasi dan juga keyakinan klien terhadap isi dari
halusinasinya (Dunn & Birchwood, 2013).
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 menunjukkan 15-30
persen penduduk Indonesia mengalami gangguan kejiwaan, termasuk
gangguan kecemasan dan depresi berat. Provinsi dengan prevalensi ganguan
mental emosional tertinggi adalah Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Jawa
Barat, DI Yogyakarta, dan Nusa Tenggara Timur (Riskesdas 2013 ). Di
Rumah Sakit Jiwa di Indonesia gangguan halusinasi memilki presentase
sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa adalah
halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% adalah
halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan. Halusinasi pendengaran
adalah klien mendengar suara-suara yang tidak berhubungan dengan
stimulasi nyata yang orang lain tidak mendengarnya (Dermawan dan
Rusdi, 2013).
Angka terjadinya halusinasi cukup tinggi. Berdasarkan hasil pengkajian
di Rumah Sakit Jiwa Medan ditemukan 85% pasien dengan kasus
halusinasi. Menurut perawat di Rumah Sakit Grhasia Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta khususnya di ruang kelas III rata- rata angka halusinasi
mencapai 46,7% setiap bulannya (Mamnu’ah, 2013). Sedangkan dari data
keterangan yang didapat di Rumah Sakit Duren Sawit Jakarta khususnya di

2
 Ruang Berry dari 12 Desember sampai 16 Mei 2016 terdapat 238 kasus,
terbagi: gangguan sensori persepsi: halusinasi berjumlah 222 kasus atau
93,2%, isolasi sosial: menarik diri sebanyak 171 kasus atau 71,8%, defisit
perawatan diri berjumlah 186 kasus atau 78,1%, perilaku kekerasan
berjumlah 118 kasus atau 49.57%, gangguan konsep diri: harga diri rendah 30
kasus atau 12,60% . Berdasarkan hasil laporan Rekam Medik (RM)
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta, didapatkan data dari bulan Januari
sampai Februari 2014 tercatat jumlah pasien rawat inap 403 orang.
Sedangkan jumlah kasus yang ada pada semua pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan kasus halusinasi mencapai 5077 kasus, perilaku
kekerasan 4074 kasus, 3 isolasi sosial: menarik diri 1617 kasus, harga diri
rendah 1087 kasus dan defisit perawatan diri 1634 kasus. Berdasarkan data
RS. Ernaldi Bahar Palembang , di bulan Desember 2016 , tercatat ada 2744
orang yang menjadi pasien RS Ernaldi Bahar , dan 70 persen di dominasi
jenis kelamin laki-laki.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Jukarnain (2014) di Rumah
Sakitt Khusus Daerah Provinsi Sulawesi Selatan pada tahun 2013, sebanyak
7.897 klien gangguan jiwa dan sebanyak 1.467 orang atau 65% halusinasi,dan
yang perawatan dirinya kurang sebanyak 2.257 orang atau 18.6%.
Berdasarkan latar belakang di atas penulis mengambil masalah
keperawatan jiwa dengan halusinasi pendengaran, karena halusinasi
pendengaran termasuk masalah keperawatan jiwa yang cukup tinggi di
beberapa provinsi di Indonesia antara lain jakarta,surakarta,,sulawesi selatan,
dan medan. Pada umumnya pasien yang mengalami gangguan jiwa secara
umum disertai dengan gangguan halusinasi. Selain itu masalah keperawatan
tersebut diambil berdasarkan pengkajian yang di dapatkan selama proses
keperawatan dan pasien lebih sering menunjukan tanda-tanda halusinasi
pendengaran di bandingkan masalah keperawatan lainnya.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran secara nyata dan lebih mendalam tentang

3
 pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama
halusinasi.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan halusinasi
pendengaran.
b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan
halusinasi pendengaran.
c. Mampu membuat diagnose keperawatan pada klien dengan halusinasi
pendengaran.
d. Mampu membuat rencana keperawatan pada klien dengan halusinasi
pendengaran.
e. Mampu membuat implementasi keperawatan pada klien dengan
halusinasi pendengaran.
f. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan
halusinasi pendengaran.

BAB II
LANDASAN TEORI

4
1. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. DEFINISI
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan
(stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya
padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001).
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca
indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera
tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik.
Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima
rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien
berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh
klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu
(Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun
tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,
2005).Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007). Kesimpulannya bahwa halusinasi adalah persepsi klien
melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan
yang nyata.

B. MACAM-MACAM HALUSINASI
1. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara

5
 dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana
klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang dapat membahayakan.

2. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,gambar
kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias menyenangkan
atau menakutkan seperti melihat monster.

3. Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya
bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat
stroke, tumor, kejang, atau dimensia.

4. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.

5. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

6. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan
makan atau pembentukan urine

7. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

C. ETIOLOGI
1. Faktor predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi adalah:

1) Biologis

6
 Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:

a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak

yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah
frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung
oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

2. Faktor presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap

7
 stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi
terjadinya gangguan halusinasi adalah:

1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Fase Pertama / comforting / menyenangkan
Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah,
kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal
yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini
menolong untuk sementara. Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya
dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.

Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,

menggerakkan bibir tanpa bersuara, pergerakan mata cepat, respon verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka menyendiri.

2. Fase Kedua / comdemming

8
 Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman
internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada
halusinasi. Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan
sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila
orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya. Klien
membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan
seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.

Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom

seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realitas.

3. Fase Ketiga / controlling

Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien
menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Termasuk dalam
gangguan psikotik.

Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,

menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya
terhadap halusinasinya.

Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang

perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.

4. Fase Keempat / conquering/ panik

Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol
halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah
menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat
berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya
klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa
jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan
intervensi.

9
 Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks dan tidak mampu berespon lebih
dari satu orang. Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering
didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu,
tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang
oranglain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu.

E. RENTANG RESPON

Rentang respon neurobiologi (Stuart; 2007) terdiri dari:

1. Respon Adaptif

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial

budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas

normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan

masalah tersebut, respon adaptif:

a. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.

c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul

dari pengalaman.

d. Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam

batas kewajaran.

e. Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain

dan lingkungan.

2. Respon Psikososial

Respon psikosial meliputi:

10
 a. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan

gangguan.

b. Ilusi adalah interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan

yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca

indera.

c. Emosi berlebihan atau berkurang.

d. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi

batas kewajaran.

e. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindar interaksi dengan

orang lain.

3. Respon Maladaptif

Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan

masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan

lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi:

a. Kelainan pikiran adalah keyakianan yang secara kokoh

dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan

bertetangan dengan kenyataan sosial.

b. Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi

eksternal yang tidak realita atau tidak ada.

c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari

hati.

d. Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.

11
 e. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu

dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu

kecelakaan yang negatif mengancam.

F. AKIBAT YANG DITIMBULKAN

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat
beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/
membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :

a. Memperlihatkan permusuhan
b. Mendekati orang lain dengan ancaman
c. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
d. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
e. Mempunyai rencana untuk melukai

G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :

1. Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dna ketakutan
klien akibat halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan dilakukan
secara individual dan usahakan agar terjadi kontak mata, kalau bisa pasien
disentuh atau dipegang. Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau
emosional. Setiap perawat masuk ke kamar atau mendekati klien, bicaralah
dengan klien. Begitu juga bila akan meninggalkannya hendaknya klien
diberitahu. Klien diberitahu tindakan yang akan dilakukan. Di ruangan itu
hendaknya disediakan sarana yang dapat merangsang perhatian dan
mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya jam
dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan.

12
 2. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali klien menolak obat yang diberikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang diterimanya. Pendekatan sebaiknya secara
persuatif tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang
diberikan betul ditelannya, serta reaksi obat yang diberikan.

3. Menggali permasalahan klien dan membantu mengatasi masalah yang ada

Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat
menggali masalah klien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi
serta membantu mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga
dapat melalui keterangan keluarga klien atau orang lain yang dekat dengan
klien.

4. Memberi aktivitas pada klien

Klien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik,
misalnya berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini
dapat membantu mengarahkan klien ke kehidupan nyata dan memupuk
hubungan dengan orang lain. Klien diajak menyusun jadwal kegiatan dan
memilih kegiatan yang sesuai.

5. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawataN

6. Farmako:
1) Anti psikotik:
a. Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
b. Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
c. Stelazine
d. Clozapine (Clozaril)
e. Risperidone (Risperdal)
2) Anti parkinson:

a. Trihexyphenidile
b. Arthan

13
 H. POHON MASALAH

Effect : Risiko tinggi perilaku kekerasan

Core Problem : perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Cause : Isolasi sosial,Harga diri rendah kronis

Factor predisposisi : Factor presipitasi:

- Biologis - Biologis

- Psikologis - Stress lingkungan

- Social budaya - Sumber koping

2. TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Data yang Perlu Dikaji

a. Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga
merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan
hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke
rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.

b. Faktor prediposisi
1) Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa
aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.

14
 c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan

2) Faktor komunikasi dalam keluarga

a. Komunikasi peran ganda
b. Tidak ada komunikasi
c. Tidak ada kehangatan
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan
e. Komunikasi tertutup
f. Orangtua yang membandingkan anak-anaknya, orangtua yang
otoritas dan konflik dalam keluarga
3) Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.

4) Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

5) Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran
vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.

6) Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui
kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa
yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih
dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah
kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor
4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan
mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %,

15
 seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia
berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua
orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.

c. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:

a) Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima

dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
b) Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme
penerimaan abnormal).
c) Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi :

1. Isi halusinasi
2. Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.
3. Waktu dan frekuensi
4. Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.
5. Situasi pencetus halusinasi
6. Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum
halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang dialami
klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi
pertanyaan klien.
7. Respon klien
Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji
dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalamana
halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol stimulus halusinasinya
atau sebaliknya.

d. Pemeriksaan fisik

16
 Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.

1) Status mental
a) Penampilan : tidak rapi, tidak serasi
b) Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
c) Aktivitas motorik : meningkat/menurun
d) Afek : sesuai/maladaprif
e) Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang
ada sesuai dengan nformasi
f) Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir
g) Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis
h) Tingkat kesadaran
i) Kemampuan konsentrasi dan berhitung

2) Mekanisme koping
a) Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
b) Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.
c) Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan
stimulus internal
3) Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan
ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

2. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien
dengan halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:

17
 a. Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi
pendengaran.
b. Gangguan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik
diri.
c. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakanTTindakan psikoterapeutik
persepsi keperawatan selama 3 x 24 -Klien :
sensori: jam klien mampu
halusinasi mengontrol halusinasi 1. Bina hubungan saling
dengan kriteria hasil: percaya
2. Adakan kontak sering dan
TUM: Klien mampu
singkat secara bertahap
mengontrol
3. Observasi tingkah laku
halusinasinya
klien terkait halusinasinya
TUK : 4. Tanyakan keluhan yang
a. Klien dapat membina dirasakan klien
5. Jika klien tidak sedang
hubungan saling
berhalusinasi klarifikasi
percaya
b. Klien dapat tentang adanya
mengenal pengalaman halusinasi,
halusinasinya; jenis, diskusikan dengan klien
isi, waktu, dan tentang halusinasinya
frekuensi halusinasi, meliputi :
respon terhadap
halusinasi, dan SP I
tindakan yg sudah a. Identifikasi jenis
dilakukan halusinasi Klien
c. Klien b. Identifikasi isi halusinasi
dapat menyebutkan Klien

18
 dan mempraktekan c. Identifikasi waktu
cara mengntrol halusinasi Klien
d. Identifikasi frekuensi
halusinasi yaitu
halusinasi Klien
dengan menghardik,
e. Identifikasi situasi yang
bercakap-cakap
menimbulkan halusinasi
dengan orang lain, f. Identifikasi respons
terlibat/ melakukan Klien terhadap halusinasi
g. Ajarkan Klien
kegiatan, dan minum
menghardik halusinasi
obat
h. Anjurkan Klien
d. Klien dapat dukungan
memasukkan cara
keluarga dalam
menghardik halusinasi
mengontrol
dalam jadwal kegiatan
halusinasinya
e. Klien dapat minum harian
obat dengan bantuan
SP II
minimal
f. Mengungkapkan a. Evaluasi jadwal kegiatan
halusinasi sudah harian Klien
b. Latih Klien
hilang atau terkontrol
mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain
c. Anjurkan Klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP III
a. Evaluasi jadwal kegiatan
harian Klien
b. Latih Klien
mengendalikan
halusinasi dengan

19
 melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di
rumah)
c. Anjurkan Klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP IV
a. Evaluasi jadwal
kegiatan harian Klien
b. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur
c. Anjurkan Klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
d. Beri pujian jika klien
menggunakan obat
dengan benar.
e. Menganjurkan Klien
mendemonstrasikan
cara control yang sudah
diajarkan
f. Menganjurkan Klien
memilih salah satu cara
control halusinasi yang
sesuai

SP V
a. Berikan obat-obatan
sesuai program Klien
b. Memantau kefektifan dan

20
 efek samping obat yang
diminum
c. Mengukur vital sign
secara periodic

§ Keluarga
a. Diskusikan masalah
yang dirasakn keluarga
dalam merawat Klien
b. Jelaskan pengertian
tanda dan gejala, dan
jenis halusinasi yang
dialami Klien serta
proses terjadinya
c. Jelaskan dan latih cara-
cara merawat Klien
halusinasi
d. Latih keluarga
melakukan cara merawat
Klien halusinasi secara
langsung
e. Discharge planning :
jadwal aktivitas dan
minum obat

Tindakan manipulasi
lingkungan :
a. Libatkan Klien dalam
kegiatan di ruangan
b. Libatkan Klien
dalam TAK halusinasi
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Tindakan Psikoterapi
perilaku keperawatan selama 3 x 24a. -Pasien
kekerasan jam klien mampu Ajarakan SP I:

21
mengontrol perilaku a. Diskusikan penyebab,
kekerasan dengan kriteria tanda dan gejala, bentuk
hasil : dan akibat PK yang
dilakukan pasien serta
TUM: Selama perawatan akibat PK
b. Latih pasien mencegah PK
diruangan, pasien tidak
dengan cara: fisik (tarik
memperlihatkan perilaku
nafas dalam & memeukul
kekerasan,
bantal)
TUK:
c. Masukkan dalam jadwal
a. Dapat membina
harian
hubungan saling
percaya § Ajarkan SP II:
b. Dapat
a. Diskusikan jadwal harian
mengidentifikasi b. Latih pasien mengntrol PK
penyebab, tanda dan dengan cara sosial
c. Latih pasien cara menolak
gejala, bentuk dan
dan meminta yang asertif
akibat PK yang sering
d. Masukkan dalam jadwal
dilakukan
kegiatan harian
c. Dapat
mendemonstrasikan
§ Ajarkan SP III:
cara mengontrol PK
a. Diskusikan jadwal harian
dengan cara : b. Latih cara spiritual untuk
1. Fisik
mencegah PK
2. Social dan verbal
c. Masukkan dalam jadawal
3. Spiritual
4. Minum obat teratur kegiatan harian
d. Dapat menyebutkan
dan § Ajarkan SP IV :
mendemonstrasikan a. Diskusikan jadwal harian
b. Diskusikan tentang manfaat
cara mencegah PK
obat dan kerugian jika tidak
yang sesuai
e. Dapat memelih cara minum obat secara teratur
c. Masukkan dalam jadwal
mengontrol PK yang
kegiatan harian
efektif dan sesuai

22
f. Dapat melakukan cara d. Bantu pasien
yang sudah dipilih mempraktekan cara yang
untuk mengontrl PK telah diajarkan
g. Memasukan cara yang e. Anjurkan pasien untuk
sudah dipilih dalam memilih cara mengontrol
kegitan harian PK yang sesuai
h. Mendapat dukungan f. Masukkan cara mengontrol
dari keluarga untuk PK yang telah dipilih
mengontrol PK dalam kegiatan harian
i. Dapat terlibat dalam g. Validasi pelaksanaan
kegiatan diruangan jadwal kegiatan pasien
dirumah sakit

SP V
a. Berikan obat-obatan sesuai
program pasien
b. Memantau kefektifan dan
efek samping obat yang
diminum
c. Mengukur vital sign secara
periodic

-Keluarga
a. Diskusikan masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat pasien PK
b. Jelaskan pengertian tanda
dan gejala PK yang dialami
pasien serta proses
terjadinya
c. Jelaskan dan latih cara-cara
merawat pasien PK
d. Latih keluarga melakukan
cara merawat pasien PK

23
 secara langsung
e. Discharge planning :
jadwal aktivitas dan minum
obat

Tindakan manipulasi
lingkungan
a. Singkirkan semua benda
yang berbahaya dari pasien
b. Temani pasien selama
dalam kondisi kegelisahan
dan ketegangan mulai
meningkat
c. Lakukan pembatasan
mekanik/fisik dengan
melakukan
pengikatan/restrain atau
masukkan ruang isolasi
bila perlu
d. Libatkan pasien dalam
TAK konservasi energi,
stimulasi persepsi dan
realita

3 Isolasi sosial Setelah dilakukan tindakan Tindakan psikoterapeutik

keperawatan selama 3 x 24§ Klien :
jam klien mampu SP I
menghilangkan isolasi a. Bina hubungan saling
sosial dengan kriteria hasil percaya
b. Identifikasi penyebab
:
isolasi social
TUM :
Klien dapat berinteraksi
SP II
dengan orang lain baik
a. Diskusikan bersama Klien

24
secara individu maupun keuntungan berinteraksi
kelompok dengan orang lain dan
TUK : kerugian tidak berinteraksi
a. Klien dapat membina dengan orang lain
b. Ajarkan kepada Klien cara
hubungan saling
berkenalan dengan satu
percaya.
b. Dapat menyebutkan orang
c. Anjurkan kepada Klien
penyebab isolasi
untuk memasukan kegiatan
sosial.
c. Dapat menyebutkan berkenalan dengan orang
keuntungan lain dalam jadwal kegiatan
berhubungan dengan harian dirumah
orang lain.
d. Dapat menyebutkan SP III
kerugian tidak a. Evaluasi pelaksanaan dari
berhubungan dengan jadwal kegiatan harian
orang lain. Klien
e. Dapat berkenalan dan b. Beri kesempatan pada
bercakap-cakap Klien mempraktekan cara
dengan orang lain berkenalan dengan dua
secara bertahap. orang
f. Terlibat dalam c. Ajarkan Klien berbincang-
aktivitas sehari-hari bincang dengan dua orang
tetang topik tertentu
d. Anjurkan kepada Klien
untuk memasukan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain
dalam jadwal kegiatan
harian dirumah

SP IV
a. Evaluasi pelaksanaan dari

25
 jadwal kegiatan harian
Klien
b. Jelaskan tentang obat yang
diberikan (Jenis, dosis,
waktu, manfaat dan efek
samping obat)
c. Anjurkan Klien
memasukan kegiatan
bersosialisasi dalam jadwal
kegiatan harian dirumah
d. Anjurkan Klien
untuk bersosialisasi dengan
orang lain
SP V
a. Beri obat-obatan sesuai
program
b. Pantau keefektifan dan
efek sampig obat yang
diminum
c. Ukur vital sign secara
periodik

§ Keluraga
a. Diskusikan masalah yang
dirasakan kelura dalam
merawat Klien
b. Jelaskan pengertian, tanda
dan gejala isolasi sosial
yang dialami Klien dan
proses terjadinya
c. Jelaskan dan latih keluarga
cara-cara merawat Klien

Tindakan manipulasi
lingkungan

26
 a. Libatkan dalam makan
bersama
b. Perlihatkan sikap
menerima dengan cara
melakukan kontak singkat
tapi sering
c. Berikan reinforcement
positif setiap Klien
berhasil melakukan suatu
tindakan
d. Orientasikan Klien pada
waktu, tempat, dan orang
sesuai kebutuhannya

27
 BAB III

GAMBARAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN NY “M” DENGAN HALUSINASI
DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROV. SUMATERA SELATAN

Ruangan rawat : Cempaka

Tanggal di Rawat : 09 maret 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. M
Umur : 28 Tahun
Informan : Ny. M
Tanggal Pengkajian : 23-maret-2018
No. Rekam medis :07.22.09

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

+8 Tahun yang lalu klien kerja di rumah sakit sebagai kasir , klien
menyukai teman kerjanya, tapi cintanya bertepuk sebelah tangan ,
klien menunggu lamaran lelaki tersebut tetapi tidak ada lamaran dari
laki-laki tersebut. Keluarga klien selalu menyarankan untuk berhenti
bekerja. Lama kelamaan klien mengurung diri dikamar, selalu
berbicara sendiri,mengamuk, dan berteriak, lalu di bawa ke RS.
Ernaldi Bahar.
Masalah keperawatan : 1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial

28
 3. Halusinasi Pendengaran
4. Resiko Perilaku kekerasan
III. Keluhan utama
Gelisah, sering melamun,dan suka berbicara sendiri, dan sering tertawa
sendiri.

IV. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa
= TIDAK
Tidak ada masalah gangguan jiwa di masa lalu
2. Pengobatan sebelumnya
= Tidak ada pengobatan sebelumnya
3. Aniaya fisik
Aniaya seksual
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia

Jelaskan no 1/2/3
= Klien bernama Ny M berumur 28 tahun tempat tinggalnya di
muara enim dirumah klien gelisah, mengamuk, berbicara sendiri,
suka mengurung diri dan tatapan kososng . lalu keluarga klien
membawa klien ke RS. Ernaldi Bahar dan di rawat di ruang
Cempaka, diruangan klien gelisah dan tatapan kosong.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

= Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
( Tidak ada) ( Tidak ada) ( Tidak ada )
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

= Ada masalah masa lalu yang tidak menyenangkan :

29
 = Klien mengatakan dulu pernah menyukai seseorang tetapi cinta
betepuk sebelah tangan , sehingga klien memikirkan kapan akan
dilamar, selain itu klien terlihat sedih ketika bercerita
Masalah keperawatan : Koping individu yang tidak efektif
V. Fisik
1. Tanda Vital :TD :110/70 T : 36,7 C
N : 83x/m RR: 20x/m
2. Ukur : TB : 156 cm BB : 46 kg
3. Keluhan fisik :-
Jelaskan : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

X ; : Laki-laki meninggal

: Penderita ( klien)

: Laki-laki

X : Prempuan meninggal

: Prempuan

-------------- : Tinggal serumah

30
Keterangan penjelasan :

Klien tinggal serumah dengan orangtuanya dan saudara laki-lakinya

hubungan antara keluarga baik dan harmonis .

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :Klien mengatakan sangat suka menyukai rambut

nya
b. Identitas :Klien mengatakan dirinya adalah pegawai di
Rumah saki
c. Peran :Klien mengatakan bahwa dirinya adalah anak
bungsu ( terakhir)
d. Ideal diri :Klien mengatakan klien adalah seorang yang
bertanggung jawab dan juga akan menjadi dirinya
sendiri .
e. Harga diri :klien merasa keluarga dan lingkungannya tidak
peduli terhadapnya. Klien merasa malu dan sedih.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : Klien mengatakan ibunya adalah orang yang

sangat berarti karena sering merawat klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien jarang
bergaul dengan masyarakat, klien lebih banyak diam dirumah, dan
mondar mandir serta melamun.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien
mengatakan jika lingkungan tempat tinggalnya dirinya jarang
keluar rumah dan sering mengurng diri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan :

31
 Klien mengatakan sebagai orang muslim (islam) dan klien
mempercayai akan adanya tuhan (Allah SWT)
b. Kegiatan Ibadah :
Klien mengatakan sebelum dirawat di Rs. Ernaldi Bahar klien
sholat 1-2 x sehari tetapi semenjak di rawat di Rs Klien jarang
mengerjakan sholat dan berdoa
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Rapi

Jelaskan : Pasien berpakaian rapi dengan kuku yang bersih

baju dan celana benar sama, dan rambut panjang, dengan baik
tapi perlu diarahkan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. Pembicaraan : Lambat
Jelaskan : klien berbicara lambat,pembicaraan klien
lama kelamaan ngelantur.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal.

3. Aktivitas motorik : Gelisah

Jelaskan : Klien tampak gelisah, mata terlihat melotot

dan klien tampak mondar-mandir diruangan,klien tampak kurang
beraktifitas . Sebelum pengkajian klien tidur dari pukul 09:00
sampai dengan 11:00,karena tidak ada aktifitas yang bisa
dikeraskan selama didalam ruang perawat.

Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

4. Alam Perasaan :Khawatir

Jelaskan : Klien mengatakan dirinya sering gelisah

karena sering ada bisikan yang mau melamar.

32
 Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

5. Afek : Tumpul
Jelaskan : Klien emosinya bisa dikontrol, tetapi
masih sering melamun. Selain itu klien juga hanya bereaksi jika
ada yang bertanya terhadap dirinya dan jika tidak ada klien hanya
diam
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

6. Interaksi Selama Wawancara

Jelaskan : Pada saat diwawancarai klien menanggapi
dengan baik walaupun ngobrol sedikit diulang, kontak mata ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

7. Persepsi : Pendengaran
Jelaskan : Pasien mengatakan dirinya sering
mendengar bisikan ada yang mau melamar dirinya
Masalah Keperawatan : Pensori perubahan persepsi
sensori :halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir : Sirkumstansi, Flight OF Ideas, Perseverasi

Jelaskan : Selama berinteraksi dengan klien

pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan, dan kadang ditengah obrolan klien meloncat dari 1
satu topik ketopik yang lain, masi ada hubungan yang tidak logis
dan tidak sampai pada tujuan dan juga pembicaraan yang diulang
berkali-kali.

Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir

Isi Pikir : tidak ada

Waham : Tidak Ada

Jelaskan : klien mengatakan adanya perasaan yang

asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan.

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir

9. Tingkat Kesadaran : Bingung

33
 Disorientasi : Tidak ada

Jelaskan : Klien Tampak bingung memikirkan hal

yang tidak jelas, selain itu terkadang klien mengulang-ulang
pertanyaan hal yang sudah di tanyakan, akan tetapi klien masih
ingat nama perawat yang merawatnya, tahu waktu dan dirinya
sadar bahwa saat ini sedang di Rumah Sakit.

Masalah Keperawatan : Perubahan proses piker

10. Memori : Tidak Ada gangguan

Jelaskan :Klien mengatakan bahwa dirinya masih ingat

sebelumnya ia pernah bekerja di rumah sakit, selain itu pasien
masih ingat kejadian beberapa hari lalu yaitu : Klien mengatakan
bahwa beberapa hari yang lalu ibunya menjenguknya di Rumah
Sakit. Sedangkan untuk ingatan saat ini klien mengatakan bahwa
dirinya tadi pagi senam bersama suster Rozalia.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan : klien bisa berhitung 1-5 dalam bahasa inggris,
selain itu klien memiliki konsentrasi yang baik seperti cepat
merespon dengan melihat ketika di panggil namanya. . Selain itu
pasien masih dapat menghitung angka dalam kelipatan 3 sampai
angka 15.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Kemampuan penilaian :

Tidak ada gangguan
Jelaskan : klien mampu mengambil
keputusan sederhana,misalnya dalam meletakkan piring kotor di
tempat box piring kotor setelah makan
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Daya tilik diri

34
 Jelaskan : klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit
dan di rawat di RS.Ernaldi Bahar agar sembuh
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1. DS : Klien mengatakan keluarga dan lingkungannya tidak perduli Harga diri rendah
terhadapnya.
- Klien mengatakan merasa malu karena belum menikah.
DO : - Klien lebih banyak diam
-Klien tampak melamun
2. DS : - Klien mengatakan dirinya sering mendengar bisikan ada Halusinasi
orang yang mau melamarnya. pendengaran
- Klien mengatakan mendengar suara bisikan ketika sedang
melamun.
DO : - Klien tampak mengoceh sendiri
- Klien terkadang senyum-senyum sendiri secara tiba-tiba
- Klien mudah tersinggung ketika diarahkan

3. DS : Klien mengatakan pernah membentak seseorang Resiko perilaku

DO : -Klien tampak gelisah
kekerasan
-Klien tampak mondar mandir
-Klien tampak kurang beraktivitas
- Mata tampak melotot ketika marah.
4. DS : - Klien tidak mengatakan apapun Isolasi sosial
- Klien mengatakan tidak suka berbicara dengan orang lain
- Keluarga mengatakan klien sering mengurung diri dikamar
semenjak berhenti bekerja
DO : -Klien tampak diam
-Klien tampak tidak ada kontak mata
- Klien tampak jarang berbicara
5. DS : - klien mengatakan adanya perasaan yang asing terhadap diri Perubahan proses
sendiri, orang atau lingkungan fikir
DO :-Terkadang ditengah obrolan klien meloncat dari 1

35
 satu topik ketopik yang lain, tidak ada hubungan yang
logis dan tidak sampai pada tujuan
-Klien juga sering mengulang pembicaraan yang sama
berkali-kali.

6. DS :- Klien mengatakan sebelum dirawat di Rs. Ernaldi Bahar Distress spiritual

dirinya sholat 1-2 x sehari tetapi semenjak di rawat di Rs
Klien jarang mengerjakan sholat
- klien mengatakan dirinya juga jarang berdoa
DS : - Klien terlihat selalu memakai jilbab ketika hanya makan
saja,setelah tidak makan jilbabnya selalu di lepas
- Klien terlihat jarang sholat dan berdoa

7. DS : - Klien mengatakan tidak percaya diri berbicara dengan Kerusakan

orang asing. komunikasi verbal
DO : - Klien terlihat sering melamun.
- Klien hanya bereaksi jika ada yang bertanya terhadap
dirinya dan jika tidak ada yang bertanya klien hanya diam
( sulit memulai pembicaraan)
- klien berbicara lambat, nada bicara yang tidak
keras tetapi lama kelamaan omongan klien ngelantur.

8 DS : - Klien mengatakan dulu pernah menyukai seseorang tetapi Koping individu

cintanya betepuk sebelah tangan , tidak efektif
- Klien mengatakn sering memikirkan kapan akan dilamar,
selain
DO : klien terlihat sedih ketika bercerita

POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

36
 Harga diri rendah

XII. Aspek medis

Diagnosa medik : skizofrenia paranoid

Terapi medik : - Resperidon (2x2mg)

-Trihexyphenidyl Hcl (2x2mg)

-clorpromazine ( 1x5mg)

XIII. Daftar Masalah keperawatan

1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Isolasi sosial
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Koping tidak efektif

XIV. Daftar Diagnosis keperawatan

1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Isolasi sosial
5. Kerusakan komunikasi verbal b.d gangguan persepsi
6. Koping tidak efektif b.d tingkat persepsi kontrol yang tidak
adekuat.

37
 Rencana Tindakan Keperawatan Kesehatan Jiwa Di Unit Rawat Inap
Rs.Ernaldi Bahar Palembang di ruangan Cempaka

Inisial Klien : Ny.M

Ruangan : Cempaka

Diagnosa Rencana Tindakan keperawatan Intervensi

Keperawatan Rasional
keperawatan
Tujuan Kriteria
Persepsi Tum :
Klien dapat
sensori:
mengontrol dan
Halusinasi
mengendalikan
pendengaran
halusinasi yang
dialaminya. Setelah 3x interaksi BHSP dengn Kepercayaan dari
klien menunjukkan menggunakan prinsip klien merupakan
Tuk 1 :
Klien dapat tanda-tanda komunikasi hal yang mutlak
membina hubungan percaya kepada teraupeutik : serta akan
1. Sapa klien
saling percaya perawat: memudahkan
1. Ekspresi wajah dengan ramah
dalam melakukan
bersahabat baik verbal
pendekatan dan
2. Menunjukkan
maupun non
tindakan
rasa senang
verbal
3. Ada kontak keperawatan
2. Perkenalkan
mata kepada klien.
nama lengkap,
4. Mau berjabat
nama panggilan
tangan
5. Mau menjawab yang disukai
salam klien
6. Mau duduk 3. Buat kontrak
berdampingan yang jelas
4. Tunjukkan sikap
dengan perwat
7. Bersedia yang jujur dan
mengungkapkan menepati janji
masalah yang setiap

38
 dihadapi berinteraksi
5. Tunjukkan sikap
empati dan
menerima apa
adanya
Tuk 2 : Setelah 3x interaksi 1. Lakukan kontak Kepercayaan
Klien dapat
klien yang sering dan klien kepada
mengenal
menyebutkan : singkat secara perawat dapat
halusinasi 1. Isi waktu
bertahap diperoleh dari
2. Frekuensi
2. Observasi
kontak yang
kondisi yang
tingkah laku
sering terkait
menimbulkan
klien terkait
tingkah laku klien
halusinasi
dengan
terhadap
halusinasinya
halusinasinya.
Tuk 3 : 1. Setelah 3x Upaya untuk Dengan cara
Klien dapat
interaksi klien memutuskan sikap mengontrol sikap
mengendalikan
mengatakan halusinasinya sehingga halusinasi akan
halusinasinya
respon saat tidak berlanjut : membuat
1. Diskusikan cara
mengalami halusinasi klien
baru manfaat
halusinasi tidak berlanjut
yang digunakan
( takut, sedih, dan
klien.
senang biasanya meningkatkan
2. Diskusikan cara
dilakukan untuk harga diri klien.
baru untuk
mengendalikan
memutus/
halusinasinya .
mengontrol
2. Klien dapat
timbulnya
memilih cara
halusinasi
mengatasi
muncul dengan
halusinasi
cara “ katakan
seperti yang
saya tidak mau
dilakukan
dengar kamu,
perawat

39
 kamu itu palsu”
pada saat
halusinasi
muncul.
Tuk 4 : 1. Keluarga BHSP dan BHSP merupakan
Klien dapat
dapat saling menyebutkan nama, cara untuk
dukungan dari
percaya dengan tujuan pertemuan mempermudah
keluarga dalam
perawat dengan sopan dan hubungan dan
mengonrol 2. Keluarga
ramah. interaksi
halusinasi dapat
menyebutkan
pengertian

BAB IV
PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

N Diagnosa keperawatan Tujuan Implementasi

o
1 Halusinasi pendengaran TUM: Klien mampu 1. Membina
mengontrol hubungan saling
halusinasinya percaya dengan
TUK : pasien
SP 1 :
a. Klien dapat
2. Membantu pasien
membina
mengenal
hubungan saling
halusinasi,
percaya
menjelaskan cara-
b. Klien dapat
cara mengontrol
mengenal
halusinasi,

40
 halusinasinya; mengajarkan
jenis, isi, waktu, pasien mengontrol
dan frekuensi halusinasi dengan
halusinasi, respon cara pertama:
terhadap menghardik
halusinasi, dan halusinasi
SP II :
tindakan yg sudah
3. Melatih pasien
dilakukan
mengontrol
c. Klien
halusinasi dengan
dapat menyebutka
cara kedua:
n dan
bercakap-cakap
mempraktekan
dengan orang lain
cara mengntrol
SP III :
halusinasi yaitu
4. Melatih pasien
dengan
mengontrol
menghardik,
halusinasi dengan
bercakap-cakap
cara ketiga:
dengan orang lain,
melaksanakan
terlibat/ melakukan
aktivitas terjadwal
kegiatan, dan
SP IV :
minum obat
d. Klien dapat 5. Melatih pasien
dukungan keluarga menggunakan
dalam mengontrol obat secara teratur
halusinasinya
e. Klien dapat minum
6. Mengevaluasi
obat dengan
kembali strategi
bantuan minimal
pelaksanaan yang
f. Mengungkapkan
sudah di ajarkan
halusinasi sudah
7. Menganjurkan
hilang atau
pasien untuk
terkontrol
memasukan

41
 strategi
pelaksanaan ke
dalam jadwal
harian

2. Strategi Pelaksanaan
STRATEGI PELAKSANAAN

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

Hari / Tanggal : Senin / 26 Maret 2018
SP / Pertemuan :I/I
Nama Klien : Ny. M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS :-Klien mengatakan mendengar suara dan merasa terganggu
Do :- Klien tampak mondar mandir
-Klien tampak komat kamit
-Klien tampak melamun
2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
3. Tujuan
- Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Klien dapat mengidentifikasi halusinasi
- Klien dapat mengidentifikasi isi,jenis,waktu,frekuensi,respon,situasi
- Klien dapat menghardik halusinasi

42
4. Tindakan keperawatan
- Bina hubungan saling percaya dengan konsep komunikasi teraupetik
- Bantu klien mengenal meliputi isi,jenis,waktu,frekuensi,respon,situasi
- Klien mampu menghardik halusinasi

B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Fase orientasi
a. Salam Terapeutik
Assalammualikum wr.wb, selamat pagi ibu perkenalkan bu nama saya
KikiRozalia, bu saya senang di panggil Kiki. saya perwakilan
mahasiswi dari STIKes Muhammaddiyah Palembang, saya sedang
dinas pagi ini di ruangan Cempaka dari pukul 08.00-14.00 WIB. Kalau
boleh tahu nama ibu siapa dan senang di panggil siapa?

b. Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan ibu M hari ini , bagaimana kalau kita berbincang-
bincang tentang suara yang menganggu ibu dan cara mengontrol suara-
suara tersebut, apakah ibu bersedia?
- Waktu dan tempat
Berapa lama kira-kira mau berbincang-bincang bagaimana kalau 20
menit
- Tempat : Ruang tamu
Mau berbincang-bincang dimana ? Bagaimana kalau diruang tamu saja
2. Fase Kerja
Saat suara itu muncul langsung aja tutup kedua telingan ibu dengan
menggunakan telapak kedua tangan ibu
Selanjutnya ibu berkata “ Pergi-pergi kamu suara palsu kamu tidak nyata”
Ayo silahkan coba. Bagus sekali ibu Sebaiknya latihan ini dilakukan secara
rutin sehingga bisikan itu muncul sudah bisa mngontrol
3. Fase terminasi

43
 a. Respon klien terhadap tindakan keperawatan
- Respon subjektif
‘Bagaimana perasaaan ibu ?
‘Apakah ibu merasa tenang dengan latihan tadi ?
- Respon Objektif
Klien bisa mengulangi apa yang telah diajarkan dengan mandiri

b. Rencana tindakan lanjut

Setelah klien mengontrol halusinasi pendengaran bagaimana ibu nanti
kita buat jadwalnya ya bu ?
c. Kontrak
-Topik: Bagaimana kalau kita ngobrol lagi tentang cara lain untuk
mengontrol halusinasi ibu
- Waktu : 15.00 “kira-kira kapan waktunya. Bagimana kalau jam 15.00
wib
- Tempat : Teras depan
“Kira-kira dimana tempat yang enak untuk kita berbincang-
bincang lagi ? bagaimana kalau di teras depan ?
2. Fase Kerja
Apakah ibu mendengar suara ? Seperti apa suaranya? Apa yang
dikatakan suara itu ?
Ibu mendengar suara itu secara terus- menerus atau hanya pada waktu
tertentu
Kapan biasanya ibu mendengar suara bisikan itu ? Berapa lama suara itu
terdengar ?

3. Fase terminasi
a. Evaluasi
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang

44
b. Rencana tindakan keperawatan
“ Ibu, lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi lakukan itu
selama 2x sehari yaitu jam 09.00 wib dan 14.00 wib ya bu ?
c. kontrak yang akan datang
“ Baiklah ibu bagaimana kalau kita besok berbincang-bincang lagi
tentang cara ke dua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain untuk
mencegah suara-suara itu muncul , apakah ibu bersedia ?
- Waktu
- Jam berapa ? Bagaimana jam 09.00 WIB,ya bu ? Bagaimana kalau
15-20 menit
- Tempat
Bagaimana kalau di teras saja bu ? besok saya akan kesini ya bu
sampai jumpa
“Wassalammualikum wr.wb”

45
 STRATEGI PELAKSANAAN

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

Hari / Tanggal : Selasa / 27 Maret 2018
SP / Pertemuan : II / II
Nama Klien : Ny. M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS :
- Klien mengatakan ada bisikan muncul yang menyuruh keluar
- Klien mengatakan suara itu muncul pada saat melamun
Do :
- Kilen tampak bingung
- Klien tampak ngoceh-ngoceh sendiri.

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

3. Tujuan
- Klien dapat mengatasi / mengontrol halusinasi yang dialaminya dengan
bercakap-cakap dengan orang lain
- Klien melakukan kegitan harian yang terjadwal

46
 4. Rencana Tindakan Keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegitan harian
- Melatih klien mengedalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
orang lain
- Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegitan harian.
B. Strategi komunikasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“assalamulaikum ibu? Masih ingat dengan saya suster ?
b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan ibu “M” hari ini? Apakah ibu masih mendengar
suara bisikan? Apakah ibu masih ingat yang suster ajarin kemarin ?
c. Kontrak
- Topik
“Baiklah ibu sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita akan
membahas tentang mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
- Tempat
Ibu mau berbincang-bincang diman ibu? Bagimana kalau diteras?
- Waktu
Berapa lama waktu ibu ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagimana kalau 15-20 menitan ibu?

2. Fase Kerja
“Cara ketiga untuk mengalihkan halusinasi adalah dengan bercakap-cakap
dengan orang lain , jadi kalau ibu M mulai mendengar suara –suara yang
membisikan langsung saja cari teman atau perawat yang ada disini untuk
diajak bicara , contohnya “ Tolong saya mulai mendengar sura-suara
tersebut ayo mengobrol dengan saya .
“ Coba ibu lakukan itu seperti yang saya lakukan

47
 “ ya bagus, coba sekali lagi, bagus bu suadah bisa , nanti ibu latihan terus ya
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tadi?
Coba ibu ulangi dan peragakan cara mengontrol halusinasi yang telah
kita pelajari tadi, ya bagus masih ingat semua

b. Rencana tindakan lanjut

“ Bagaimana kalau kita masukan jadwal harian ibu ? Nanti ibu
melakukan secara teratur jika sewaktu-waktu suara itu muncul

c. Kontrak
”Baiklah ibu bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang
cara yang ke tiga melaksanakan aktifitas terjadwal ,apakah ibu bersedia ?
Waktu
“Ibu mau jam berapa ? bagaimana kalau jam 10.00 wib , ya bu ?
waktunya 15-20 menit ya bu
Tempat
Maunya kita berbincang dimana ? bagaimana kalau di teras ya bu ?
Baiklah bu besok saya akan kesini jam 10.00 wib , sampai jumpa
“wassalammualikum”.

48
 STRATEGI PELAKSANAAN

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

Hari / Tanggal : Kamis / 28 Maret 2018
SP / Pertemuan : III / III
Nama Klien : Ny. M

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS :
- Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan ingin dilamar
Do :
- Kilen tampak tenang
- Klien tampak kooperatif.

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

3. Tujuan
- Klien dapat mengatasi / mengontrol halusinasi yang dialaminya dengan
melakukan kegitan/atau aktivitas yang terjadwal
- Klien melakukan kegitan harian yang terjadwal

49
 4. Rencana Tindakan Keperawatan
- Mengevaluasi jadwal kegitan harian
- Melatih klien mengedalikan halusinasi dengan menggunakan (kegitan
yang bisa dilakukan klien dirumah).
- Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegitan harian.

B. Strategi komunikasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“assalamulaikum ibu? Bagaiamana kabarnya? Apakah cara yang sudah
kita pelajari untuk mengontrol diri dari halusinasi sudah dilaksanakan?”

b. Evaluasi / Validasi
Bagaimana perasaan ibu “M” hari ini? Apakah ibu masih mendengar
suara bisikan? Apakah sudah diterapkan 2 cara yang sudah kita pelajari
dan dapatkah ibu memperaktekkannya kembali? Bagaimana, dengan
jadwal kegitan ibu tentang cara mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegitan/ aktivitas.

c. Kontrak
- Topik
“Baiklah ibu sesuai dengan janji kita kemarin hari ini kita akan
membahas tentang mengendalikan halusinasi dengan cara kegitan
terjadwal/ aktivitas terjadwal”
- Tempat
Ibu mau berbincang-bincang dimana ibu? Bagimana kalau diteras?
- Waktu
Berapa lama waktu ibu ingin berbincang-bincang dengan saya?
Bagimana kalau 15-20 menitan ibu?

2. Fase Kerja

50
 “Cara ketiga untuk mengalihkan halusinasi adalah dengan melakukan
kegitan terjadwal terjadwal, seperti ibu “M” lakukan dirumah misalnya
membersihkan barang-barang dirumah, olahraga, memasak, menyapu dan
sebagainya”.
“Sekarang kita buat jadwal kegitan harian dari pagi, setelah bangun tidur
sampai malam hari sebelum tidur . kegitan ini dapat ibu “M” lakukan untuk
mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegitan yang akan kita latih dari
pagi sampai malam agar ibu ada kegiatan”.
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang-bincang tadi?
Apakah selama kegitan terjadwal berlangsung suara-suara itu datang ibu?

b. Rencana tindakan lanjut

“ Ibu lakukan kegitan terjadwal yang sudah kita lakaukan tadi ya.
Bagaimana kalau besok kita berbicang-bincang tentang minum obat
secara teratur ya ibu.

c. Kontrak
”Baiklah ibu bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang
minum obat sesacar teratur apakah ibu bersedia?”
- Waktu : “Jam berapa besok ibu kita bisa berbincang-bincang?
Bagaimana kalau jam 10? Kita berbincang-bincangnya bagaimaa kalau
diteras lagi ya ibu?”
Saya permisi dulu ya bu, “assalammualikum”.

51
 STRATEGI PELAKSANAAN

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

Hari / Tanggal : Jum’at / 20 Maret 2018
Sp / Peretemuan : IV / IV
Nama Klien : Ny. “M”

A. Proses Keperawatan
1. Proses Keperawatan
DS:
- Kklien mengatakan sekarang bisikan-bisikannya sudah mulai berkurang
DO :
- Klien tampak tenang
- Klien tampak koopratif
- Klien tampak antusias

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

3. Tujuan
Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara minum obat secara teratur

4. Rencana tindakan keperawatan

52
 - Mengevaluasi kemampuan klien dengan cara mengotrol halusinasi, cara
menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain dan melakukan aktivitas
terjadwal.
- Melatih klien mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur
- Menganjurkan klien untuk meneruskan jadwal harian.
-
B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Assalammualikum ibu?” Bagaimana kabarnya? Apakah cara yang sudah
kita pelajari untuk mengontrol diri dari halusinasi sudah dilakukan dan
dilaksanakan?

b. Evaluasi / validasi
Bagaimana perasaan ibu “M” hari ini? Apakah ibu masih mendengar
suara bisikan apakah sudah diterapkan 3 cara yang sudah kita pelajari dan
di praktekkan kembali? Bagaimana dengan jadwal kegiatan sudah
dijalankan belum?

c. Kontrak
- Topik
Baiklah ibu sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan mendiskusikan
tentang obat-obata yang ibu minum.
- Waktu
Berapa lama ibu ingin berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15-20
menitan?
- Tempat
Bagaimana kalau kita hari ini berbincang-bincangnya di teras saja ibu,
ok bu?

2. Fase Kerja

53
 “Ibu sudah paham dengan obat-obatan yang ibu minum? Ada berapa macam
obat yang ibu minum?”
“sekarang saya akan jelaskan obat yang ibu minum, obatnya ada 3 macam,
yaitu warna orange nama obatnya CPZ (Cholonpromazine) kegunaannya
sebagai obat penenang diminum 3 x sehari. Yang kedua ada
Trihexyphenidyl HCL diminum 3 x sehari gunanya agar ibu rileks, tidak
kaku warna obatnya putih.
Nah yang ketiga ada Resperidon warnanya cream itu gunanya untuk
mengurangi gejala halusinasi ibu.. ketiga obat itu harus diminum secara
terartur dan rutin ya ibu”.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
Bagaimana prasaan ibu setelah kita berbincang-bincang menegai obt-
obatan yang ibu minum?
“coba ibu sebutkan cara-cara menghilangkan suara-suara yang tidak
nyata?
“iya, bagus ibu benar”

b. Rencana Tindakan Keperawatan

”Jadwal minum obat sudah tersusun , yaitu pagi, siang dan malam ya
ibu”

c. Kontrak
“Ibu cara untuk mengatasi atau mengontrol halusinasinya sudah kita
pelajari semua,besok kita ketemu lagi ya ibu untuk mengevaluasi dan
melihat manfaat 4 cara untuk mengontrol halusinasinyayang telah kita
pelajari”
Waktu
”Besok kita berbincang-bincang lagi ya ibu, jam 10 diteras bagaimana
ibu setuju?”

54
 Permisi bu, “assalamulaikum ibu”

3. Catatan Perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosis Implementasi Evaluasi Para

f
Halusinasi 26/3/1 Bina hubungan saling percaya: S: klien mengatakan saya
1. Menyapa klien dengan ramah
Pendengara 8 mau bercerita.
2. Memperkenalkan nama dan
09.00 O : keadaan umum : jiwa
n
menjelaskan tujuan
bingung, dan mulut
3. Menyapa nama lengkap klien
mengoceh sendiri
dan nama yang disukai klien
A : Halusinasi pendengaran
4. Menanyakan masalah yang
P:
dihadapi klien Klien :
- Anjurkan pasien untuk
mengingat perawat
- Anjurkan klien untuk
mengatakan keluhannya
Perawat : melanjutkan BHSP

27/3/1 1. Menyapa klien dengan ramah S : klien mengatakan

2. Mengevaluasi ingatan klien
8 ingin cepat pulang,
10.00 terhadap nama perawat dan
rindu dengan
menjelaskan tujuan
keluarganya.
3. Menanyakan kabar pasien
O : keadaan jiwa bingung
4. Menanyakan masalah atau
tetapi kooperatif .
keluhan yang sedang dialami
A : Halusinasi
klien.
pendengaran

55
 5. Membuat kontrak pertemuan P:
Klien : anjurkan untuk
selanjutnya.
mengatakan keluhannya dan
melapor jika mendengar
bisikannya lagi
Perawat :
- Evaluasi keadaan pasien
- Lakukan tindakan SP1
28/3/1 1. Menyapa klien dengan ramah S:
2. Menanyakan keluhan - Klien
8
3. Memotivasi klien untuk
10.15 mengatakan mendengar
menceritakan kondisi fisik
suara bisikan akan
emosional dan hubungan
dilamar
dengan orang lain - Klien mengatakan bisikan
4. Mengidentifikasi jenis, isi,
terjadi pada saat klien
waktu, frekuensi dan respon
melamun
halusinasi - Dan datang sewaktu-
5. Mengajari/melatih pasien
waktu khususnya pagi
untuk mengontrol
dan menjelang maghrib.
halusinansinya dengan cara - Klien mengatakan bisikan
menghardik halusinasi tersebut muncul sekitar 2
x sehari.
- Klien mengatakan merasa
senang ketika bisikan itu
muncul karena terasa
nyata
- Klien mengatakan
mau belajar
mengontrol halusinasi
O : Klien tampak kooperatif
A : Halusinasi
pendengaran
P:
Klien : Anjurkan pasien
14.00
untuk memasukan
latihan menghardik di

56
 jadwal harian
Perawat :
- mengevaluasi SP1
- melanjutkan ke SP2.

1. Mengevaluasi SP1 yang S : Klien mengatakan mau

sudah diajarkan yaitu :cara belajar cara
menghardik mengontrol halusinasi
2. Mengajarkan klien
dengan SP2(cara
mengontrol halusinasi dengan
mengobrol dengan
SP2 yaitu dengan cara
orang lain )
bercakap-cakap dengan orang O : Klien bercakap- cakap
lain dengan temannya
A : Halusinasi
pendengaran
P:
Klien : anjurkan klien untuk
latihan SP 1 dan SP2
Perawat :
- Evaluasi SP1 dan SP2
- lanjutkan intervensi SP3

29/3/1 1. Mengevaluasi SP1 dan SP2 S : klien mengatakan sudah

2. Melatih pasien cara
8 melakukan SP1 dan
09.15 mengontrol halusinasinya
Sp2 yang diajarkan
dengan cra yang ke 3 yaitu
oleh perawat
membuat dan melaksanakan O : tampak bersemangat ,
aktifitas terjadwal sangat kooperatif,
tersenyum dan
tertawa.
A : halusinasi
pendengaran
P:
Klien :
- Menganjurkan klien secara
rutin melakukan aktifitas
terjadwal

57
 Perawat :
15.10 - mengevaluasi SP 3
-Melanjutkan SP4

1. Mengevaluasi SP1, 2, dan 3

2. Melatih SP 4 yaitu melatih S : - klien mengatakan
pasien minum obat secara “ suster saya sudah bisa
teratur melakukan sp1, 2 dan 3
3. Menanyakan kepada klien - klien mengatakan sudah
Obat apa saja yang sedang tahu obat
diminum dan warnanya . yang diminumnya
O : pasien kooperatif
A : halusinasi
pendengaran
P:
Klien :Anjurkan klien untuk
30/3/1
berlatih
8
10.00 SP1,SP2,SP3,SP4
Perawat :evaluasi
kembali kemampuan
pasien
dalam melakukan sp1,
2, 3 dan 4

Mengevaluasi sp1, 2, 3 dan 4

S : - Klien mengatakan saya
menghardik, bercakap-cakap, membuat
sudah tahu dan sudah
jadwal harian dan minum obat secara
bisa
teratur - Klien mengatakan
pagi ini telah
minum obat warna
kuning, orange dan
nanti siang dan sore
warna putih dan
cream.
O : - klien kooperatif,

58
 klien dapat melakukan dan
menyebutkan strategi
pelaksanaan 1,2,3, dan 4
A : Halusinasi pendengaran
P:
Klien :
- Anjurkan pasien untuk
mempraktikan SP yang
sudah di ajarkan dalam
kegiatan hariannya
Perawat :
- Memantau perkembangan
pasien setiap harinya
- Mengevaluasi kemampua
n pasien dalam melakukan
SP1,2,3 dan 4

BAB V
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Dalam bab ini akan di bahas tentang persamaan dan perbedaan antara
konsep dasar secara teori dengan Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan
diagnose keperawatan utama halusinasi pendengaran di ruang Cempaka di RS.
Ernaldi Bahar. Secara teori gangguan jiwa dengan halusinasi pendengaran akan
menunjukan tanda gejala seperti mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari
suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien
berespon terhadap suara atau bunyi tersebut yang sebenarnya tidak nyata
(Stuart, 2013). Berdasarkan pengkajian di dapatkan data dari Ny.M adalah

59
 sebagai berikut : Ny. M mengatakan ada bisikan yang mengatakan bahwa
dirinya akan dilamar, klien terlihat berbicara sendiri dan pasien juga sering
terlihat senyum-senyum sendiri.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah yang muncul dari pasien Ny. M berdasarkan hasil dari pengkajian
adalah sebagai berikut :
1. Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Isolasi sosial
5. Kerusakan komunikasi verbal b.d gangguan persepsi
6. Koping tidak efektif b.d tingkat persepsi kontrol yang tidak adekuat.

Penulis menegakkan diagnose keperawatan yang muncul berdasarkan

hasil dari pengkajian secara verbal maupun non verbal dengan uraian sebagai
berikut :

1. Harga diri rendah

Diagnose ini di tegakkan karena pada saat dilakukan pengkajian
didapatkan data subejektif (DS): “ pasien mengatakan dirinya merasa
keluarga dan lingkungnnya tidak peduli terhadapnya,pasien mengatakan
dirinya merasa malu dan sedih “, dan data objektif (DO) : Pasien terlihat
lebih banyak diam,klien tampak melamun.

2. Halusinasi pendengaran
Diagnose ini di tegakkan karena pada saat dilakukan pengkajian di
dapatkan data subjektif (DS): pasien mengatakan dirinya sering
mendengar bisikan untuk mencari pelamaran, pasien mengatakan sering
mendengar bisikan itu ketika sendirian, dan data objektif (DO): klien
tampak sering komat-kamit dari mulutnya.

60
 3. Resiko perilaku kekerasan
Diagnose ini ditegakkan berdasarkan hasil pengkajan dengan data
subjektif (DS) : klien mengatakan pernah membentak orang lain dan data
objektif (DO) : klien tampak gelisah, mata melotot, klien tampak mondar-
mandir diruangan, klien tampak kurang beraktivitas.

4. Isolasi sosial
Diagnose ini ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian dengan data
subjektif (DS) : klien mengatakan tidak suka berbicara dengan orang lain ,
data objektif (DO) : Klien tampak tidak ada kontak mata ketika di ajak
berbicara,klien lebih sering terlihat diam.

5. Kerusakan komunikasi verbal

Diagnose ini ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian sebagai berikut :
DO : Klien terlihat sering melamun. Klien hanya bereaksi jika ada yang
bertanya terhadap dirinya dan jika tidak ada yang bertanya klien hanya
diam ( sulit memulai pembicaraan),klien berbicara lambat, nada bicara
yang tidak keras tetapi lama kelamaan omongan klien ngelantur.

6. Koping individu kurang efektif

Diagnose ini ditegakkan berdasarkan asil pengkajian sebagai berikut :
DS :Klien mengatakan dulu pernah menyukai seseorang tetapi cintanya
betepuk sebelah tangan ,Klien mengatakan sering memikirkan kapan akan
dilamar, selain. DO : klien terlihat sedih ketika bercerita

Berdasarkan diagnose yang sudah di tegakkan, masalah utama

keperawatan dari Ny. M adalah halusinasi pendengaran, karena masalah
tersebut lebih menonjol dan sering terjadi pada pasien serta menjadi
penyebab dari masalah keperawatan lainnya.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran

61
 Diagnose ini di tegakkan karena pada saat dilakukan pengkajian di dapatkan
data subjektif (DS): pasien mengatkan dirinya sering mendengar bisikan
untuk mencari pelamaran, pasien mengatakan sering mendengar bisikan itu
ketika sendirian, dan data objektif (DO): klien tampak sering komat-kamit
dari mulutnya. Dalam proses tindakan keperawatan ini penulis melakukan
tindakan keperawatan dengan tujuan pasien menunjukan perbaikan sebagai
berikut : TUM: Klien mampu mengontrol halusinasinya,TUK :Klien dapat
membina hubungan saling percaya,Klien dapat mengenal halusinasinya;
jenis, isi, waktu, dan frekuensi halusinasi, respon terhadap halusinasi, dan
tindakan yg sudah dilakukan,Klien dapat menyebutkan dan mempraktekan
cara mengntrol halusinasi yaitu dengan menghardik, bercakap-cakap
dengan orang lain, terlibat/ melakukan kegiatan, dan minum obat,Klien
dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya,Klien
dapat minum obat dengan bantuan minimal,Mengungkapkan halusinasi
sudah hilang atau terkontrol

D. IMPLEMENTASI
Tahap ini penulis melakukan tindakan berdasarkan rencana tindakan
keperawatan yang telah dibuat. Pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
yang merupakan tindakan yang nyata terhadap klien dalam rangka mencapai
tujuan yang diinginkan. Dari keseluruhan rencana tindakan dapat
diaplikasikan dalam tindakan keperawatan yang nyata. Semua tindakan dari
diagnose halusinasi dilakukan sesuai dengan rencana yang disusun
berdasarkan perencanaan, yaitu dimulai dari SP1 sampai SP4.
a. SP 1
Selama dilakukan strategi pelaksanaan 1 pasien bersifat kooperatif dan
mau ketika dilatih dengan cara menghardik. Akan tetapi yang menjadi
kendala adalah ketika belajar menghardik pasien belum bisa menghardik
dengan menghayati, klien masih bingung dalam mengikuti intruksi yang
diajarkan oleh perawat dalam menghardik. Kesimpulan : menghardik yang
dilakukan pasien masih perlu untuk dilatih agar lebih maksimal.
b. SP 2

62
 Sebelum dilakukan tindakan strategi pelaksanaan yang ke 2,kemampuan
klien dalam mengahardik dievaluasi kembali kemudian dilanjutkan ke SP2
yaitu dengan cara mengajak pasien untuk bercakap-cakap. Yang menjadi
kendala dari SP 2 yaitu pasien masih sulit memulai percakapan apabila
tidak di beri rangsangan untuk berbicara, selain itu pasien masih kurang
percaya diri untuk berbicara dengan orang lain. Kesimpulan : pasien harus
lebih dilatih untuk belajar berbicara dengan orang lain tanpa merasa malu.
c. SP 3
Ketika akan dilakukan SP 3, perawat mengevaluasi kembali tentang
kemampuannya melakukan SP1 dan 2,dan klien sudah bisa menghardik
dengan cara yang lebih baik dari sebelumnya dan sudah mulai sedikit ada
kepercayaan diri untuk bertanya. Ketika dilakukan SP 3 yaitu membuat
kegiatan terjadwal,pasien mau diajak kerjasama untuk memilih kegiatan
yang akan dilakukannya setiap hari dan pada tindakan SP 3 ini tidak ada
kendala,karena pasien mampu memilih kegiatan yang akan dijadikan
kegiatan terjadwal hariannya, seperti : bangun tidur,mandi,merapikan
tempat tidur, makan, keluar ruangan dll. Kesimpulan : pasien mampu
membuat kegiatan terjadwal, namun harus tetap di motivasi agar semangat
dalam melakukan kegiatan terjadwalnya.
d. SP4
Sebelum dilakukan tindakan SP 4, klien dievaluasi kembali mengenai
kemampuannya tentang cara yang sudah diajarkan untuk mengontrol
halusinasi dari SP1,2, dan 3. Klien bisa menyebutkan cara-cara yang sudah
di ajarkan meskipun mermerlukan waktu sedikit untuk mengingat ketika
ditanya. Setelah itu dilanjutkan SP4. Ketika dilakukan tindakan SP4
Mengenai minum obat secara teratur, pasien dapat menyebutkan warna
obat yang sudah di beri tahu oleh perawat. Kendala pada tahap SP4 adalah
pasien tidak dapat menghafal nama obat. Kesimpulannya : pasien mampu
mengenali warna obat serta mampu mengingat waktu minum obat yang
sudah di jadwalkan oleh perawat, walaupun klien tidak hafal nama
obatnya.

63
E. EVALUASI
1. Halusinasi pendengaran
Diagnose ini di tegakkan karena pada saat dilakukan pengkajian di
dapatkan data subjektif (DS): pasien mengatakan dirinya sering
mendengar bisikan untuk mencari pelamaran, pasien mengatakan sering
mendengar bisikan itu ketika sendirian, dan data objektif (DO): klien
tampak sering komat-kamit dari mulutnya. Dalam proses tindakan
keperawatan ini penulis melakukan tindakan keperawatan dengan tujuan
pasien menunjukan perbaikan sebagai berikut : TUM: Klien mampu
mengontrol halusinasinya,TUK :Klien dapat membina hubungan saling
percaya,Klien dapat mengenal halusinasinya; jenis, isi, waktu,
situasi ,frekuensi halusinasi, respon terhadap halusinasi, dan tindakan yg
sudah dilakukan,Klien dapat menyebutkan dan mempraktekan cara
mengntrol halusinasi yaitu dengan menghardik, bercakap-cakap dengan
orang lain, terlibat/ melakukan kegiatan terjadwal, dan minum obat secara
teratur.

Dari tindakan SP1,2,3, dan 4 pasien masih sangat perlu bimbingan

dalam latihan mengontrol halusinasinya, agar klien mampu menghardik
dengan cara yang benar, lebih percaya diri ketika berbicara,dapat
melakukan aktivitas yang sudah terjadwal dan minum obat secara teratur.
Evaluasi dimulai dari hari pertama setelah dilakukan SP1 sampai SP4 dan
dilanjutkan evaluasi di hari berikutnya. Berdasarkan hasil evaluasi di
dapatkan klien sudah bisa menghardik halusinasi dengan benar, mau
berbicara dan berkenalan dengan orang lain,bisa melaksanakan jadwal
harian dan minum obat secara teratur akan tetapi klien tidak hafal nama
obatnya,dan pasien masih perlu di arahkan dan di pantau sehingga
intervensi masih tetap di lanjutkan.

64
 BAB VI

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Kesimpulannya bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca
indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.
Selanjutnya penulis akan menyimpulkan sesuai dengan tahapan-tahapan yang
ada didalam proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnose,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dan observasi

langsung yang penulis dapatkan dari keluarga pasien dan pasien itu
sendiri, selain itu juga penulis mendapatkan informasi dari perawat dan
catatan medic pasien.

2. Diagnose yang penulis temukan pada pasien setelah dilakukan

pengkajian yaitu :

a. Halusinasi pendengaran b.d harga diri rendah

65
 b. Resiko perilaku kekerasan halusinasi pendengaran
c. Harga diri rendah b.d gangguan citra tubuh
d. Isolasi sosial b.d harga diri rendah
e. Perubahan proses fikir b.d halusinasi
f. Distress spiritual b.d gangguan jiwa
g. Kerusakan komunikasi verbal b.d halusinasi pendengaran
h. Koping individu tidak efektif b.d distress

3. Dalam menyusun rencana keprawatan pada pasien penulis

mengacu pada konsep dasar askep yang kemudian disesuaikan dengan
kemampuan pasien

4. Dalam melakukan tindakan keperawatan penulis melakukan semua

yang ada di rencana keperawatan yang sudah ada

5. Evaluasi dilakukan pada hari pertama setelah dilakukan strategi

keperawatan sesuai dengan rencana yang telah ada.

B. SARAN
1. Bagi pasien dan keluarga
Pada klien yang mengalami gangguan jiwa dengan masalah
keperawatan utama halusinasi pendengaran sangat membutuhkan
dorongan dan motivasi dari keluarga. Keluaga juga harus berperan aktif
dalam memantau klien untuk meminum obat secara teratur ketika klien
sudah pulang.Selain itu keluarga harus memberikan kesempatan kepada
klien untuk terlibat dalam kegiatan yang berhubungan dengan keluarga
agar klien ikut berperan aktif. Klien juga harus memiliki semangat yang
tinggi untuk sembuh dan melawan penyakitnya.

2. Bagi lahan praktik

Perawatan penderita gangguan jiwa halusinasi pendengaran
memerlukan waktu yang cukup panjang dan sangat beresiko terulang
kembali jika ada faktor pencetus dan klien putus obat ( tidak minum obat
secara teratur). Dengan demikian perawatan kepada penderita haruslah
dilakukan dengan teratur dan tepat.

66
 DAFTAR PUSTAKA

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta :

Salemba Medika

Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .

Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta :

EGC

Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan

dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis

Keperawatan Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.

Rasmun, (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan

Keluarga. Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa Proses Interaksi

(API). Jakarta : fajar Interpratama.

67
Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga

University Press.

Rasmun. 2001. Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan

Keluarga.Edisi I. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Utama,Hendra.2014. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.Jakarta : Badan Penerbit

FKUI

Katona,Cornelius.Cooper,Claudia.Robertson,Mary.2012. At glance Psikitri Edisi

keempat. Jakarta : Erlangga

Murwani.2014. http://www.depkes.go.id/article/print/16100700005/peran-

keluarga-dukung-kesehatan-jiwa-masyarakat.html di akses pada tanggal 10

april pukul 21.00 WIB

Hawari, Dadang. (2001). Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa Skizofrenia.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Isaacs, Ann. (2005). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Wahyuni,Sri Eka.dkk.2011.Penurunan Halusinasi Pada Klien Jiwa Melalui

Cognitif Behavior Therapy.FKUI:Jakarta.

Rabba,Elshy Pangden,dkk.2014.Hubungan Antara Halusinasi Pendengaran

Terhadap Resiko Perilaku Kekerasan di Ruang Kendari RS.Khusus Daerah

Provinsi Sul-Sel.Sulawesi Selatan.

68
69