KEHAMILAN KEMBAR

(GEMELLI)

BAB II
PEMBAHASAN

A. Defenisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli (2 janin), triplet (
3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan
bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892,
untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat di ketahui sejak usia kehamilan 5
minggu dengan melihat sejumlah kantung gestasidi dalam kavum uteri. Diagnosis definitive
kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang
menujukkan aktivitas denyut jantung. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan
yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu perlu dipertimbangkan
kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi.

B. Jenis Kehamilan Kembar

1. Kembar Monozigotik.
Monozigotik atau identik muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang
kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi
untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Karena berasal dari satu ovum,
hamil kembar ini mempunyai ciri-ciri yaitu jenis kelamin sama, wajah mirip, golongan
darah sama, cap tangan dan kaki sama.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan
terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
 a. Apabila pembelahan terjadi 72 jam pertama setelah pembuahan, maka 2
embrio, 2amnion serta 2 chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di
chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal
yang menyatu.
b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka 2 embrio akan terjadi,
masing-masing dalam kantong yang terpisah atau 2 amnion, dengan chorion
bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,
monochorionik.
c. Apabila terjadi sekitar 8-13 hari setelah pembuahan dimana amnion telah
terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan 2 embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
d. Apabila pembuahan terjadi setelah hari ke-13, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu
atau kembar siam.

2. Kembar Dizigot.
Dizigotik atau fraternal yaitu kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik
dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga,
usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.Sebagian besar kehamilan
kembar dizigotikmempunyai ciri-ciri yaitu jenis kelamin mungkin berbeda, golongan
darah mungkin berbeda, cap kaki dan tangan tidak sama, dan dalam bentuk 2 plasenta, 2
chorion, dan 2 amnion.

C. Etiologi
1. Faktor Ras
Pada kawasan afrika frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi, Knox
dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria
mendapatkan bahwa kehamilan kembar terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan
pada orang timur tidak sering terjadi.
2. Faktor Keturunan
 Sebagai penentu kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting dari genotip
ayah. Wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan
bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan.
3. Faktor Umur dan Paritas
Untuk peningkatan usia sampai 40 tahun atau paritas 7, frekuensi kehamilan
kembar akan meningkat. Kehamilan kembar dapat terjadi kurang dari 1 per 3 pada wanita
20 tahun tanpa riwayat kelahiran kembar, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia
diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.
4. Faktor Nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan kembar berkaitan
dengan status nutrisi yang direpleksikan dengan berat badan ibu yang lebih tinggi dan
berbadan besar mempunyai resiko hamil kembar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang
lebih pendek dan berbadan kecil.
5. Faktor Terapi Infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionik gonadotropin atau
chlomiphene citrat menghasilkan ovulasi ganda. Faktor resiko untuk kehamilan ganda
setelah ovarium distimulasi dengan hMG (therapy human menopause gonadotropin)
berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin
pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan
konsentrasi dan mortilitas sperma.
6. Faktor Assited Reproductive Technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga
meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar. Pasien pada kasus ini, pembuahan
dilakukan melalui tehnik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum
yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio yang ditransfer kedalam
uterus.

D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi
dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet
246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet
1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat
plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak
dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar
dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan
sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari
perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan
kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi
yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal
adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan
persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan”
anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata
sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan
tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat
mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua
monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali
berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan
banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat
dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar
duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal
dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke
normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat
 dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-
komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan
kembar.

E. Tanda dan Gejala

1. Uterus atau perut ibu hamil lebih cepat membesar melebihi pembesaran rahim yang sesuai
untuk kehamilan pada umumnya.
2. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat
menyebabkan kenaikan berat badan lebih cepat.
3. Merasakan gerakan bayi dibanyak tempat pada perut ibu hamil.
4. Keluhan sesak nafas, mual dan muntah lebih berat dirasakan daripada kehamilan dengan
bayi tunggal.
5. Keluhan kehamilan lebih berat.

F. Pertumbuhan Janin Kembar

1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin
tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah
2000 gram, kuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintiplet di bawah 1000 gram.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih
antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka sa;ah
satu janin kurang tumbuh dari janin yang lainnya.
4. Pada kehamilan ganda monozigotik pembuluh darah janin yang satu beranastomosis
dengan janin yang lain, maka segera setelah salah satu bayi lahir tali pusat harus diikat
untuk menghindari perdarahan. Oleh sebab itu, salah satu janin dapat terganggu
pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat
terjadi sindroma transfuse fetal pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi
hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua
 terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia karena kurang mendapat
darah.
5. Pada kehamilan kembar dizigotik dapat terjadi kematian pada salah satu janin dan janin
yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang meninggal dapat diresorbsi (pada
kehamilan muda) dan pada kehamilan yang agak tua janin menjadi pipih yang disebut fetus
papyraseus atau kompresus.

G. Letak pada Presentasi Janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.
Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak
lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak,
presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
7. Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-
mengunci (interlocking)

H. Diagnosis
1. Anamnesa.
a. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
c. Uterus terasa lebih berat.
d. Riwayat terapi klomifen atau gonadotropin hipofise.
e. Penambahan berat badan ibu yang mencolok dan tidak ada oedem maupun obesitas.
2. Inspeksi dan palpasi.
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat
tumbuhnya dari biasa.
 b. Banyak bagian kecil teraba.
c. Teraba 3 bagian besar janin.
d. Teraba 2 balotemen.
e. TFU > usia kehamilan perlu dicurigai:
1) Hamil kembar
2) Kandung kemih yang penuh
3) Lupa hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Hidramnion
5) Hamil dengan mioma uteri
6) Mola hidatidosa
7) Janin dengan makrosomia
3. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang berbeda dengan perbedaan
kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau lebih bila dihitung bersamaan terdapat
selisih 10 sama jelasnya.
4. VT
Kemungkinan teraba kepala dalam rongga panggul, di atas shympisis masih
teraba bagian besar janin.
5. Ultrasonografi.
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat dideteksi
pada triwulan I sejak usia 6-7 minggu.
6. Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan
Karena ada kehamilan kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka
produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang
sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa
baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin
lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan
toksemia gravidarum.
I. Pengaruh Kehamilan Kembar
1. Terhadap Ibu
a. Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi
zat-zat lainnya.
b. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
c. Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering.
d. Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema
dan varises pada tungkai dan vulva.
e. Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak
pertama lahir.
2. Terhadap Janin
a. Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan
kembar yaitu 25% pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan
tinggi.
b. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi
kedua tinggi.
c. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian
janin.
3. Pengaruh pada Persalinan
a. Terjadi inersia uteri primer-sekunder.
b. Persalinan memanjang, kelainan letak janin sehingga memerlukan tindakan operasi.
c. Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu, permukaan kecil.
d. Terjadi prolapsus tali pusat.
e. Persalinan sulit sampai interlooking.
f. Terjadi solutio plasenta.

J. Komplikasi
1. Pada Ibu
a. Resiko terjadinya abortus lebih meningkat.
 b. Angka kejadian sc meningkat.
c. Anemia ibu hamil karena kebutuhan nutrisi meningkat
d. Frekuensi terjadinya hipertensi kehamilan, preeklamsia, dan eklamsia meningkat.
e. Perdarahan antepartum karena solution plasenta meningkat.
f. Perdarahan postpartum karena atonia uteri meningkat akibat overdistensi uterus.
2. Pada Janin
a. Persalinan preterm (UK <37 minggu).
b. Hidramnion
c. Malpresentasi
d. Ketuban pecah dini
e. Prolapsus funikuli
f. Pertumbuhan janin terhambat
g. Kelainan kongenital
h. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat
i. Kembar siam
j. Asfiksia
k. Interloking
l. Retensi janin kedua

K. Penatalaksanaan Kehamilan
1. Sebelum Hamil
Resiko hamil kembar pada wanita dengan pemicuan ovulasi 20%-40%
diberitahukan saat konseling. Kejadian hamil kembar pada bayi tabung sangat tergantung
pada jumlah embrio yang ditransfer ke dalam rahim. untuk mengurangi resiko hamil
kembar sebaiknya jumlah embrio yang ditransfer dikurangi.
2. Waktu Hamil
a. ANC lebih sering, setiap 1 minggu setelah usia kehamilan 20 minggu.
b. Fe dan asam folat diberikan mulai trimester 1.
c. Kadar Hb diperiksa setiap 3 bulan.
d. Apabila besar kemungkinan persalinan preterm dianjurkan untuk banyak istirahat sejak
usia kehamilan 28 minggu.
 e. Hindari koitus dalam 3 bulan terakhir.
f. Diagnosis dini dapat menghindari komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan
kongenital dan kembar siam dpat ditegakkan pada usia kehamilan 19-20 minggu.
3. Waktu Partus atau Persalinan
a. Persalinan harus dilakukan di rumah sakit.
b. Induksi persalianan apabila ada hipertensi.
c. Sebaiknya dipasang infus saat partus dimulai.
d. Pemantaun dengan CTG pada persalinan pervaginam.
e. Kalau tidak mungkin dilakukan terus menerus, maka ada yang menganjurkan untuk
melakukan SC.
f. Berikan antibiotik, ampisillin 2g/iv per 6 jam apabila ada persalinan preterm.
g. Induksi persalinan dengan tetesan pitosin bukan kontraindikasi.
h. Pada kembar 3, dianjurkan dilakukan SC untuk mengurangi asfiksia dan kematian
perinatal.
i. Tali pusat dijepit dengan cermat, kemungkinan peredaran darah kedua anak bersatu,
anak kedua dapat mengalami perdarahan dari tali pusat anak pertama.
j. Apabila his lama tidak muncul, pasang infus oksitosin.
k. Setelah anak petama lahir, cek DJJ anak kedua. Jika meningkat kemungkinan solusio
plasenta atau tali pusat menumbung.
l. Jika anak kedua letak memanjang lakukan versi luar, amniotomi.
m. Jika anak kedua belum lahir ½ jam setelah anak pertama lahir maka lahirkan dengan
persalinan buatan (forsep atau vacuum ekstraksi).
n. Segera setelah anak kedua lahir, berikan 10 IU oksitosin IM, perhatikan fundus.
Setelah plasenta lahir, berikan metil ergometrin dan bila perlu infus 10 IU oksitosin
dalam 500 cc dextrose.

L. Indikasi Persalinan secara SC

1. Indikasi SC Absolut
a. Kembar monoamniotik.
b. Kembar siam (conjoined twins).
c. Bayi pertama dalam presentasi bokong kaki.
 d. Letak plasenta yang tidak nomal seperti plasenta previa.
e. Lebih dari 2 janin.
2. Indikasi SC Relatif
a. Janin pertama dalam presentasi bokong.
b. Satu atau kedua janin tidak terjamin kesejahteraannya.
c. Diskordansi janin dengan lingkar perut lebih dari 20%, khususnya bila janin pertama
lebih kecil.
DAFTAR PUSTAKA

Dewi, Yusmiati. 2007. Operasi Caesar. Jakarta: EDSA Mahkota.

Martius, Gerhard. 1997. Bedah Kebidanan. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi.
Jakarta: EGC.

Oxorn, Harry. 1996. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta:
Yayasan Essentia Medica.

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.