Form Pendaftaran PMB

SR / SPI / V / SOP-01 / Form-02
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
Petunjuk Pengisian : Tulis dengan HURUF KAPITAL NOMOR PENDAFTARAN

*) coret yang tidak perlu
( diisi oleh petugas pendaftaran )
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ...................................................................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Lahir : .................................................................................................... ....... Tanggal Lahir : ............ / ............ / ............
Alamat e-mail : .................................................................................................... ....... Nomor Ponsel : .............................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................................................
Kota / Kabupaten *) ...................................................................... Provinsi : .............................................
Nama Ibu Kandung : ......................................................................................................
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Terakhir : SMU / sederajat Diploma I Diploma III Strata 1
Jurusan : ......................................................................... Bulan dan Tahun Lulus : ............. / .............
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : .............................................................................................................................................................
Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi : .............................................................................................................................................................
Kota / Kabupaten *) : ......................................................................... Provinsi : .............................................
PEKERJAAN SAAT INI ( Wajib diisi bagi pendaftar Program Kelas Karyawan )
Nama Institusi Tempat Bekerja : .............................................................................................................................................................
Jabatan / Bagian : ......................................................................... Lama Bekerja : ............. tahun ............. bulan
Alamat Institusi Tempat Bekerja : .............................................................................................................................................................
Kota / Kabupaten *) : ......................................................................... Provinsi : .............................................
PILIHAN PROGRAM STUDI / PROGRAM / JALUR

Prodi Pilihan I : Profesi Ners / S1 Keperawatan / S1 + Profesi Kebidanan / DIII Kebidanan / S1 Farmasi / DIV TLM / DIII Analis Kesehatan *)
Sumbangan Sukarela : Rp .............................,00 ( Terbilang : .................................................................................. rupiah )
Prodi Pilihan II : S1 Keperawatan / S1 + Profesi Kebidanan / DIII Kebidanan / S1 Farmasi / DIV TLM / DIII Analis Kesehatan *)
Sumbangan Sukarela : Rp .............................,00 ( Terbilang : .................................................................................. rupiah )
Program / Jalur : Reguler - Jalur Umum Reguler - Jalur PMDK Kelas Karyawan Alih Jenjang
INFORMASI TAMBAHAN
Dari manakah Saudara mendapatkan informasi tentang STIKes Rajawali ? ( boleh pilih lebih dari satu ) :
Orang tua / Kerabat Brosur, sebutkan lokasi : ..........................................................................................................................
Guru Spanduk, sebutkan lokasi : ......................................................................................................................
Teman Media massa ( koran, radio, dll. ), sebutkan : ............................................................................................
Internet Lainnya, sebutkan : ..................................................................................................................................
PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa :
1. Data yang Saya isikan pada formulir ini adalah benar adanya ;
2. Saya mendaftarkan diri sebagai peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes Rajawali TA 2019 / 2020 dan bersedia mematuhi
ketentuan yang berlaku sesuai dengan Keputusan Ketua STIKes Rajawali nomor SK.117 / SR-I / K / XII / 18 dan SK.004 / SR-I / K / I / 19.
Bandung, ..................................................
Peserta,
Pasfoto
3 x 4 cm Materai
Rp 6000,00
( .................................................. )

Form Pendaftaran PMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pendaftaran PMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pendaftaran PMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SR / SPI / V / SOP-01 / Form-02

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI

Petunjuk Pengisian : Tulis dengan HURUF KAPITAL NOMOR PENDAFTARAN

PILIHAN PROGRAM STUDI / PROGRAM / JALUR

Anda mungkin juga menyukai