PENYELENGGARAAN ASURANSI KESEHATAN

PEMERINTAH DENGAN SISTEM CASE MIX – INA DRG

DAN TINDAKAN PENYIMPANGANNYA

DISUSUN OLEH KELOMPOK I :

1. Bahara Dewi : 1819720001
2. Dewi Puspita Sari : 1819720002
3. Meiliza Veronica : 1819720003
4. Leliana : 1819720004
5. Egyd Tradiaga : 1819720024
6. Yola Akma Rinda : 1819720043
7. Septi Pratiwi Putri : 1819720008
8. Adawiyah : 1819720025
9. Muthia : 1819720006
10. Atiek Widiaty : 1819720019
11. Sri Wulandari : 1819720009
Dosen Pengampuh : Dr. Yunita Theresiana, SKM., M.Kes
Angkatan : XXIV

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas nikmat dan Karunia-Nyalah
kami dapat menyusun makalah ini yang berjudul “Penyelenggaraan Asuransi
Kesehatan Pemerintah dengan Sistem Casemix-INA-DRG dan Tindakan
Penyimpangannya.

Penyusun menyadari masih banyak terdapat kekurangan dalam makalah ini,

kami mohon maaf yang sebesar-besarnya dan kami sangat senang jika pembaca
dapat memberikan saran dan kritik guna memperbaiki makalah ini. Penyusun juga
berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi pembacanya.

Palembang, 8 Mei 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii

DAFTAR ISI .....................................................................................................iii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................ 2
C. Tujuan Penulisan .............................................................................. 3

BAB II. TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi Casemix-INA DRG ............................................................ 4

B. Data yang ada dalam DRG ............................................................... 4
C. Tujuan DRG ..................................................................................... 7
D. Macam-macam DRG........................................................................ 8
E. Mekanisme DRG .............................................................................. 9

BAB III. PEMBAHASAN

A. Definisi Drg .................................................................................... 11

B. Keuntungan DRG dan Tindakan Penyimpangannya ..................... 11
C. Kelemahan DRG dan Tindakan Penyimpangannya ....................... 12

BAB IV. PENUTUP

A. Kesimpulan..................................................................................... 13
B. Saran ............................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 14

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Masyarakat di era modernisasi dengan keterbukaan dan arus
globalisasi, pasar bebas dunia, peningkatan pendapatan ekonomi perkapita
perubahan suhu politik kemajuan informasi dan teknologi dan penignkatan
akses terhadap media menyebabkan masyarakat dapat memperluas
wawasan dan persepsi mereka tentang pelayanan kesehatan. Munculnya
kebijakan kebijakan pembiayaan kesehatan membuat mampu masyarakat
mengakses fasilitas kesehatan semakin meningkat.
Menurut uu no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, pelayanan
kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif
preventif kuratif dan rehabilitatif pelayanan kesehatan yang bersifat
komprhntif dan holistik rumah sakit merupakan organisasi yang sangat
komplek dan merupakan komponen yang sangat luas dalam upaya
peningkatan status kesehatan bagi masyarakat. Salah satu fungsi rumah
sakit adalah menyelenggarakan pelayanan keseharan bagi masyarakat
seoptimal mungkin.
Masyarakat yang semakin teredukasi dengan baik melalui media
berpotensi memunculkan tuntutan hukum apabila pelayanan kesehatan yang
mereka harapkan tidak bisa memberikan kepuasan seperti yang menjadi
harapan dan tuntutan publik. Menanggapi dan mensikapi perubahan
wawasan, persepsi dan tuntutan masyarakat ketika memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan maka pelayanan kesehatan harus diperbaiki untuk
menggantikan meningkatan tututan serta harapan dari masyarakat terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Kepuasan masyarakat dalam menggunakan fasiltas kesehatan erat
kaitan dengan sikap petugas dan biaya pelayanan yang harus mereka
keluarkan.

1
 Biaya pelayanan kesehatan saat ini dinilai terlalu mahal dan banyak
perbedaan antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainya dengan
kualitas dan jenis pelayanan yang sama. Lemahnya sistem pengelolahan
keuangan khususnya rumah sakit pemerintah milik departemen kesehatan
(depkes) atau pemerintah daerah (pemda) sementara persaingan rumah sakit
terus meningkat dari segi teknologi maupun sumber daya menimbulakn
kecendrungan rumah sakit untuk membeli alat alat rumah sakit untuk
memudahkan mendiagnosis , hal ini akan menyebabkan meningkatnya
pembiayaan dengan harus dikeluarkan oleh pasien dalam menerima
pelayanan yang diberikan karena pembiayaan alat tersebut akan dibebankan
kepada pasien. Perlu di ingat adanya penerapan sistem pembiayaan bagi
masyarakat dalam program pengendalian biaya kesehatan (cost
containment program) (depkes,2007)
Pembiayaan kesehatan berbasis kelompok diagnosis terkait
(casemix-diagnotic related group INA-DRG) merupakan suatu sistem
pemberian imbalan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan
pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan atau
pelayanan yang diberikan dengan tujuan sebagai upaya pengendalian biaya
dan menjaga mutu pelayanan (Hartono,2007)
Pembiayaan pelayanan perawatan berdasarkan sistem cavemix-
INA-DRG yang secara simultan masuk dalam biaya kesehatan secara
menyeluruh akan mendorong perawatan untuk lebih baik.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam penulisan ini yaitu :
1. Apa itu casemix- INA DRG ?
2. Manfaat apa yang diberikan dari sistem casemix-INA DRG terhadap pasien,
rumah sakit dan pemerintah ?
3. Apa kelemahan dari sistem case mix-INA DRG ini terhadap pasien ?

2
C. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan ini yaitu :
1. Kita dapat paham tentang cara sistem casemix-INA DRG
2. Dapat mengetahui manfaat sistem casemix-INA DRG dalam jaminan
pelayanan kesehatan terhadap pasien, rumah sakit dan pemerintah.
3. Dapat mengetahui kelemahan sistem case mix-INA DRG dalam jaminan
pelayanan kesehatan terhadap pasien.

3
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi Casemix INA DRG

Casemix merupakan salah satu metode atau alat yang
memungkinkan upaya menetapkan ekuititi, efisiensi dan kualitas suatu
rumah sakit dengan melakukan identifikasi dari bauran dan jenis kasus /
pasien yang di rawat dan identifikasi dari seluruh sumber daya yang
digunakan.
Sistem casemix pertama kali dikembangkan di indonesia pada tahun
2006 dengan nama INA-DRG. Implemasi pembayaran dengan INA-DRG
dimulai pada 1 september 2009 pada 15 rumah sakit yang bekerjasama
untuk program jamkesmas.
DRG itu sendiri adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa
pelayanan kesehatan bukan di hitung dari jenis pelayanan medis maupun
non medis, ataupun lama rawat inap yang di terima pasien dalam upaya
penyembuhan suatu penyakit.

B. Data yang harus ada dalam diagnotic related group (DRG)

Syarat dalam keberhasilan implementasi DRG tergantung pada 3C
(coding, costing,dan clinic pathway)
1. Coding
Proses terbentuknya tarid DRG tidak terlepas dari adanya peran dari
sistem informasi klinik rekam medis. Tujuan rekam medis untuk
menunjang tercapainya tertib adiministrasi dalam upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit . tertib administrasi adalah salah satu
faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah
sakit, sehingga keberhasilan pelaksanaan DRG pun sangat tergantung
dengan data pada rekam medis. Tak jauh berbeda dengan data dalam
rekam medis, data dasar dalam INA-DRG terdiri dari 14 variabel, yaitu :

4
 1) Identifikasi pasien (identification)(nama pasien,nomor rekam
medis )
2) Tanggal masuk RS (Admit date)
3) Tanggal keluar RS (Discharge date)
4) Lama hari rawat (LOS)
5) Tanggal lahir (birth date)
6) Umur (tahun) ketika masuk RS (Admit age in year)
7) Umur (hari) ketika masuk RS (Admit age in days)
8) Umur (hari) ketika keluar RS (Discharge age in days)
9) Jenis kelamin (gender)
10) Status keluar RS (discharge disposition)
11) Berat badan baru lahir (birth weight in grams)
12) Diagnosis Utama (principal diagnosis)
13) Diagnosis sekunder (Secundary Diagnosis) (Komplikasi dan ko-
morbiditi)
14) Prosedur / pembedahan utama (Surgical producers)

2. Costing
Ada beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan
pembiayaan untuk DRG, Yaitu :
a. Top Down Costing
Metode ini menggunakan informasi utama dari rekening atau
data keuangan rumah sakit yang telah ada. Langkah pertama
adalah mengidentifikasi pengeluaran pengeluaran rumah sakit
yang terkait dengan penyediaan layanan rawat inap. Langkah
selanjutnya adalah mengklasifikasi pengeluaran- pengeluaran
tersebutke masing- masing cost center seperti bangsal rawat inap
(wards), gaji dan jasa medis tenaga medis dan paramedis (
medical salaries), ruang operasi

5
 Operating room bahann dan barang farmasi, radiologi,
patologim, dan pekerja sosial serta unit unit biaya lain yang
terkait dengan penyediaan layanan kesehatan.

b. Activity Based Costing (ABC)

ABC adalah suatu metodologi pengukuran biaya dan kinerja atas
aktivitas, sumber daya, dan objek biaya. ABC memilik dua
elemen utama, yaitu pengukuran biaya (cost measures) dan
pengukuran kinerja (performance measures). Sumber daya-
sumber daya ditentukan oleh aktivitas-aktivitas yang dilakukan,
sedangkan aktivitas-aktivitas ditentukan berdasarkan kebutuhan
yang digunakan oleh objek biaya. Konsep dasar ABC
menyatakan bahwa aktivitas mengkonsumsi sumber daya untuk
memproduksi sebuah keluaran (output), yaitu penyediaan
layanan kesehatan. Melalui pemahaman konsep ABC tersebut di
atas, keterkaitan antara service lines, tarif, sumber daya, dan
biaya yang dikeluarkan penyedia sumber daya dalam kerangka
interaksi antara pengguna layanan, rumah sakit, dan penyedia
sumber daya.

3. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan

kesehatan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
dilakukan pada pasien mulai masuk RS sampai keluar RS
berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan
keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya
yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur.

Tujuan clinical pathway antara lain memfasilitasi penerapan

clinical guide dan audit klinik dalam praktik klinik,

6
 memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin,
mencapai atau melampaui standar mutu yang ada, mengurangi
variasi yang tidak diinginkan dalam praktik klinik, memperbaiki
komunikasi antara klinisi dan pasien, meningkatkan kepuasan
pasien, identifikasi masalah, riset dan pengembangan.

C. Tujuan Diagnostic Related Group (DRG)

1. Kontrol biaya, jika biaya ditetapkan secara prospektif dan

dibayar dengan tanpa melihat lama tinggal pasien, rumah sakit
didorong untuk menghindari biaya yang tidak penting,
khususnya jika ekses dari angka pembayaran melebihi biaya
aktual yang optimal. Berdasarkan indeksasi, metode per diem
yang ada dari pembayaran tetap kecuali bahwa biaya yang
reasonable disesuaikan dengan jumlah komplesitas casemix.

2. Jaminan mutu, program jaminan mutu dijalankan terutama

melalui pemanfaatan/utiization. Melalui data DRG yang
berguna untuk evaluasi perawatan medis. Data akan
memungkinkan bagi komite yang sesuai untuk membuat
perbandingan untuk pembiayaan, beban/ongkos (charge), dan
lama tinggal, dan pelayanan individual menurut kelompok
penyakit antar rumah sakit. Permasalahan yang dicurigai dapat
diuji lebih lanjut dengan informasi yang dibutuhkan, yang
diperoleh melalui diagnosis dalam DRG.

3. Perencanaan, informasi berdasarkan DRG dapat berguna

untuk berbagai macam keperluan/tujuan. Dalam beberapa hal,
DRG dapat digunakan untuk mengantisipasi kebutuhan staf
tenaga medik dalam kasus-kasus tertentu akibat dari perubahan
volume bauran casemix. Data DRG juga bisa digunakan sebagai

7
 informasi bagi pihak ketiga sebagai payer untuk
membandingkan provider mana yang menghasilkan pelayanan
pada unit cost yang paling rendah.

D. Macam- macam Diagnostic Related Group (DRG)

1. Medicare Diagnostic Related Group, merupakan midifikasi

versi pertama DRG oleh HCFA (Health Care Financing
Administration) dan di update oleh HCFA, hanya mencakup
usia > 65 tahun, neonates dan beberapa penyakit anak tidak
terlingkupi, komorbiditas dan komplikasi (dua kelompok),
terdapat 492 kelompok DRDs.
2. Refined Diagnostic Related Group, modifikasi Medicare DRGs
khususnya dalam diagnosis sekunder, kelompok untuk neonatur
tersedia, menggunakan LOS dalam pengelompokan, terdapat
1170 DRGs.
3. All Patient Diagnostic Related Group (AP-DRGs), berdasarkan
pada Medicare DRGs, dikembangkan tidak hanya untuk passion
Medicare, kelompok neonates dan penyakit anak tersedia dan
infeksi HIV tersedia (MDC HIV 24 group), menggunakan LOS
dan kematian dalam pengelompokkan, terdapat 641 DRGs.
4. All Patient Refined Diagnostic Related Group (APR-DRGs),
penyempurnaan dari AP-DRGs, cakupan untuk neonates dan
pediatric lebih baik, infeksi HIV tersedia, multiple trauma
MDC, tidak menggunakan LOS dalam pengelompokkan,
komorbiditas dan komplikasi (empat kelompok), terdapat 1530
DRGs.
5. International Refined Diagnostic Related Group (IR-DRGs),
mengembangkan sistem DRG yang dapat disesuaikan dengan
kondisi local (ICD-9, ICD-10, ICD-10 PCS), mengembangkan

8
 struktur DRG yang bisa disesuaikan dengan variasi kondisi
klinis local, terdapat 965 DRGs.

E. Mekanisme
Mekanisme untuk penyusunan pembayaran berdasarkan
Diagnosis Related Group (DRG) adalah sebagai berikut:
a. Melengkapi data pasien
Diagnosis-Related Group (DRG) membutuhkan data-data
yang dikumpulkan secara rutin oleh rumah sakit seperti:
Identitas pasien, tanggal masuk dan keluar rumah sakit,lama
hari rawat, umur, jenis kelamin, status keluar rumah sakit, BB
baru lahir(jika neonatal), Diagnosis utama, Diagnosis sekunder
dan prosedur pembedahan.
b. Analisis pengkelasan dan hasil grouping Diagnosis Related
Group (DRG) sesuai dengan ICD 10 yang diterbitkan oleh
WHO
Kewajiban rumah sakit untuk memberikan kode sesuai dengan ICD
10 (Klasifikasi internasional untuk penyakit). Tahap-tahap penentuan
DRG sebagai berikut:
1) Penentuan diagnosis
2) Pengelompokkan menjadi dignosis mayor
3) Prosedur tindakan yang dilakukan (diagnosis yang membutuhkan
tindakan pembedahan atau tidak)
4) Diagnosis dikelompokkan juga dengan mempertimbangkan
komplikasi yang menyertainya baik akut atau kronis
5) Tentukan Diagnosis Related Group (DRG) (Direktorat jenderal bina
pelayanan Medik: 2006)
c. Analisis biaya pasien (DRG Cost)
Dalam laporan pertama proyek nasional, “Case Costing in Swedish
Health and Medical Care” mendeskripsikan proses pembiayaan kasus
dalam empat langkah:

9
1) Mengidentifikasi total biaya secara akurat
2) Mengalokasikan biaya-biaya tidak langsung ke dalam pusat-pusat
penyerapan dana.
3) Mengidentifikasi produk-produk intermediate dan menghitung biaya-
biayanya.
4) Membagi biaya-biaya tersebut kepada pasien.

10
 BAB III
PEMBAHASAN

Sebelum kita membahas tindadakan penyimpangan dan dampak yang dapat

terjadi pada sistem casemix-INA DRG ini, kita akan bahas lagi pengertian serta
mengetahui kelemahan dan keuntungan dari sistem DRG ini terlebih dahulu.
A. Definisi DRG
DRG adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan kesehatan kepada
penyedia layanan kesehatan dengan berdasarkan biaya satuan perdiagnosis,
jadi pada sistem ini pembayaran jasa pelayanan kesehatan bukan dihitung dari
jenis pelayanan medis maupun non medis, ataupun lama rawat inap yang
diterima pasien dalam upaya penyembuhan suatu penyakit.
B. Keuntungan atau manfaat dari sistem pembayaran melalui DRG adalah :
1. DRG dapat diberlakukan dengan cepat
2. Bagi pemerintah dapat memberikan kepastian perkiraan biaya yang berasal
dari program ini.
3. Mengurangi beban administrasi rumah sakit dan mendorong upaya
efisiensi.
4. DRG memberikan transparansi sistem manajemen rumah sakit dan
pembayaran.
5. Menguntungkan perserta medicare program, dimana perkiraan iuran biaya
(cost sharing) akan menurun.
Tindakan penyimpangannya : Terkadang para pemberi layanan kesehatan
tidak memberikan informasi / mengajak pasien untuk kontrol ulang
penyakitnya sesuai dengan kebutuhan.
6. DRG dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
Tindakan penyimpangannya : Terkadang ada beberapa rumah sakit hanya
memberikan pelayanan sekadarnya saja baik itu dari jenis obat, pelayanan
kamar yang didapat, bahkan pelayanan keramah-tamahan, karena iuran
pengobatan pasien telah ditentukan oleh pemerintah.

11
 7. DRG mengizinkan pembayaran upah atau gaji pada agency (Home Care)
dan dikontrol oleh sistem pembayaran rumah sakit.
Tindakan penyimpangan : Terkadang ada beberapa rumah sakit tidak
memberikan Home Care pada pasien, contoh : pada pasien setelah
melahirkan (post natal) seharusnya ada penyuluhan lokasi.
8. DRG membatu agency memperkirakan dan memprediksi secara tepat
finansial yang diterima oleh rumah sakit.

C. Kelemahan dari sistem Pembayaran DRG adalah :

1. Rumah sakit mengalihkan pengobatan dari rawat inap menjadi rawat jalan
Tindakan Penyimpangan : membuat pengobatan pasien menjadi tidak
maksimal, ditakutkan penyakit pasien tidak sembuh, rumah sakit ingin
mendapatkan keuntungan yang besar.
2. Rumah Sakit menurunkan rata-rata lama hari rawat.
Tindakan Penyimpangan : Rumah sakit mempercepat pemulangan pasien,
dan dapat menyebabkan penyakit pasien terulang kembali karena pulang
dengan kondisi belum sembuh total.
3. Terdapat kecenderungan untuk mengklasifisikan kembali pasien
kediagnosis yang lebih mahal. Tujuan ini memperoleh keuntungan yang
besar.
4. Sistem pembayaran ini mengurangi ketajaman fokus diagnosis.
Tindakan Penyimpangan : Seringkali para pelayan kesehatan hanya melihat
gejala tanpa pemeriksaan yang lebih akurat langsung memberi diagnosa.
5. Pembayaran pelayanan perawatan menjadi tidak jelas.
Tindakan Penyimpangan : Penyakit pasien sering diklasifikasikan
kediagnosa yang lebih mahal.
6. Sistem pembayaran ini tidak dapat membedakan antara kasus yang tingkat
kesulitan tinggi atau komplikasi dengan tingkat kesulitan rendah.
7. Sistem pembayaran ini bersifat umum dan sulit untuk kasus-kasus kronik
dan berulang.

12
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setiap sistem asuransi kesehatan yang diberlakukan oleh pemerintah
pasti mempunyai manfaat dan kelemahan, salah satunya sistem Casemix-INA
DRG ini mempunyai manfaat dan kelemahannya tersendiri. Yang paling
penting dengan adanya penerapan sistem DRG ini seluruh biaya pengobatan
pasien ditanggung oleh pemerintah, sehingga dapat menolong setiap orang
yang sakit tidak terbebani dengan biaya pengobatan terhadap penyakitnya.
B. Saran
Diharapkan kepada masyarakat Indonesia untuk mengikuti asuransi
kesehatan pemerintah dan tertib dalam membayar iurannya, karena asuransi ini
sangat berguna sebagai perlindungan kesehatan bagi kita. Seandainya terjadi
sakit tiba-tiba dan kita tidak mempunyai biaya untuk pengobatan, kita akan
tenang dan tetap melakukan pengobatan dengan menggunakan asuransi
pemerintah yang kita punya.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Hosizah. 2012. Upaya Pengendalian Biaya Pelayanan Rumah Sakit di Indonesia,

online (http :// www.esaunggul.ac.id/article/case-mix-upaya-
pengendalian-biaya pelayanan-rumah-sakit-di-indonesia)
http s://id.scribd.com>doc>makalah-asuransi-kesehatan
eprints.undip.ac.id>asuransi_kesehatan

14