Jl.

Raya Utara No 03 Sutojayan – Blitar

Telp. (0342)444168 Fax. (0342)444289
Email : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR

Nomor : 2593/SK/DIR/I/2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Aulia
Blitar maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium yang bermutu
tinggi;

b. bahwa agar pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum
Aulia Blitar sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Laboratorium di
Rumah Sakit Umum Aulia Blitar ;

c. bahwa mempertimbangkan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, maka

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aulia Blitar
tentang Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum Aulia Blitar .

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2013 tentang penyelenggara

laboratorium klinik yang baik.

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/SK/III/2007 tentang standar

profesi Ahli Tehnologi Laboratorium Kesehatan.

M E M UTU S KAN :
Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT
UMUM AULIA BLITAR

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu

terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan laboratorium secara rinci akan dibuat
dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) atau kebijakan lainnya.

KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit

Umum Aulia Blitar dilaksanakan oleh Kepala Bagian Pelayanan Medik Rumah
Sakit Umum Aulia Blitar

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 09 Januari 2019
Direktur,

dr. M.Farid Fachrudin

NIK : 0101160004
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUAB
Nomor : 2593/SK/DIR/I/2019
Tanggal : 09 Januari 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR

Kebijakan Umum

1. Peralatan di laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi serta memiliki izin
penggunaan alat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas laboratorium wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur opersinal yang berlaku,
etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu
bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus
1. Unit pelayanan laboratorium Rumah Sakit Umum Aulia Blitar dipimpin oleh seorang analis
kesehatan (D3) dan bekerjasama dengan dokter spesialis patologi klinik sebagai Penanggung jawab
unit Laboratorium.
2. Pelayanan Laboratorium terdiri dari :
a. Patologi Klinik (Hematologi, Kimia Klinik, Sero-Imunologi)
b. Bakteriologi (BTA)
c. Patologi Anatomi (Melakukan kerjasama rujukan ke luar rumah sakit)
3. Unit pelayanan Laboratorium Patologi Klinik melayani 24 jam dalam sehari, 7 hari dalam seminggu
dan tetap melayani pada hari libur nasional.
4. Petugas yang bertugas 24 jam terbagi dalam 3 Shift :
a. Shift I : Pkl. 07:00 - 14:00 WIB
b. Shift II : Pkl. 14:00 - 20:00 WIB
c. Shift III : Pkl. 20:00 - 07:00 WIB
5. Pelayanan Laboratorium terutama untuk Pasien Rumah Sakit Umum Aulia Blitar, Rawat Inap, Rawat
Jalan, UGD, Medical Check Up (MCU), kiriman Rujukan dari Laboratorium dan Rumah Sakit lain.
6. Permintaan pemeriksaan untuk Rawat Inap dan Rawat Jalan (Poliklinik) menggunakan Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium (Program Elektronic Medical Record (MR) Pasien baru yang
akan melakukan pemeriksaan laboratorium, harus mendaftar terlebih dahulu di pendaftaran. Dan bila
pasien belum mengetahui apa yang akan diperiksa, maka pasien diarahkan ke Dokter Umum atau
spesialis untuk mendapatlkan Informasi Medis untuk menentukan jenis pemeriksaan yang akan
dilakukan.
7. Pasien yang telah memiliki Patient Record Number (PRN) / rekam medis atau yang ingin melakukan
pemeriksaan laboratorium, yang membawa formulir pemeriksaan permintaan dapat langsung
mendaftar di Pendaftaran. Pasien Rawat Jalan/poliklinik, kiriman dokter luar atau Medical Check Up
(MCU), yang dilakukan di rumah sakit, pembayaran dilakukan sebelum pengambilan sampel.
8. Pasien Rawat Inap, pembayaran dilakukan setelah laporan pemeriksaan, melalui tagihan / billing.
9. Pengambilan Darah
a. Rawat jalan :
Senin – minggu, dilakukan pelayanan 24 jam.
b. Rawat Inap :
Diberlakukan jam pengambilan darah ;
 Jam 06.00 – 07.00 WIB
Hasil Laboratorium yang dikeluarkan harus telah divalidasi oleh petugas laboratorium yang
telah diberikan wewenang. Bila ada permasalahan, maka hasil tersebut harus dikonsultasikan
kepada Dokter Spesialis Patologi Klinik.

10. Pemeriksaan Cito

a. Pemeriksaan Cito adalah pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat darurat yang
hasilnya diperlukan oleh dokter klinis untuk melakukan tindakan live saving. Permintaan
pemeriksaan Cito ditulis di form permintaan pemeriksaan laboratorium dengan tulisan
Cito.
b. Hasil pemeriksaan Cito dijanjikan selesai dalam waktu ≤ 1 jam, jika tertunda, petugas
laboratorium akan memberitahukan. Waktu dihitung mulai dari saat bahan/sampel diterima
di laboratorium Lantai 1.
c. Parameter pemeriksaan laboratorium Cito untuk :
 BT/CT
 Elektrolit (Na, K, Cl).
 Kimia (ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, bilirubin neonatus, bilirubin total, bilirubin
direct dan indirect
 Hematologi rutin
 Test Pack
 d. Indikator mutu : pemeriksaan hematologi rutin, dan elektrolit yang berasal dari (HCU),
UGD dan OK, yang hasilnya < 1 jam. Hasil dilaporkan setiap bulan dan diserahkan ke
Komite Mutu sebagai indikator mutu.
11. Nilai kritis mengindikasikan pasien dalam keadaan gawat darurat yang dapat berakibat fatal bagi
pasien, memerlukan pertolongan segera dari dokter. Oleh karena itu, analis pemeriksa harus segera
melaporkan ke dokter yang merawat pasien atau ke dokter jaga bangsal melalui sistem MR dan
telepon. Petugas laboratorium harus mencatat jam pelaporan dan kepada siapa hasil tersebut
dilaporkan.
12. Pemeriksaan Rutin
Pada umumnya pemeriksaan laboratorium rutin (non cito) dapat diselesaikan ≤ 2 jam, atau menurut
jadwal “Turn Around Time” (TAT) yang telah dibuat.
13. Pemeriksaan Rujukan :
a. Pemeriksaan Rujukan adalah pemeriksaan laboratorium yang jenis pemeriksaannya tidak
dapat dilakukan di laboratorium Rumah Sakit Umum Aulia, bahan/sampel dikirim ke
laboratorium rujukan dan hasilnya selesai sesuai dengan perjanjian.
b. Kriteria laboratorium tempat rujukan
 Pusat Rujukan Nasional
 Terakreditasi secara Nasional dan Internasional
 Memiliki Izin Operasional yang legal
 Memiliki hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit Umum Aulia Blitar
Hasil pemeriksaan akan mengikuti hasil yang dikeluarkan laboratorium rujukan.
14. Pemeriksaan laboratorium yang jumlahnya masih terlampau sedikit atau fasilitas (alat dan reagensia)
belum tersedia atau jika alat mengalami kerusakan, maka akan dirujuk ke :
a. Laboratorium Prodia
b. Laboratorium RSUD Mardi Waluyo
c. Laboratorium RSUD Ngudi Waluyo
15. Pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan (poliklinik) dapat dilihat oleh dokter pada MR,
sedangkan untuk Pasien eksternal hasil diberikan dalam amplop tertutup.
Untuk pasien rawat inap hasil pemeriksaan dicetak setiap hari dan diantar oleh staf laboratorium ke
ruang perawatan.
16. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pemeriksaan Patologi Anatomi meliputi pemeriksaan Sitologi, dan Histologi.Patologi umumnya
hasil dapat dikeluarkan dalam 6 x 24 jam pada hari kerja atau sesuai dengan perjanjian.

17. Pemeriksaan Mikrobiologi :

a. Pemeriksaan mikrobiologi adalah pemeriksaan kultur/biakan bakteri, bila memberikan
hasil positif dapat diambil hasilnya setelah 5 x 24 jam hari kerja, terhitung diterimanya
sampel atau spesimen di laboratorium.
 b. Hasil kultur yang negatif paling cepat dapat diambil hasilnya setelah konfirmasi negatif
yaitu 1x24 jam, setelah penerimaan sampel atau spesimen.
18. Laboratorium wajib Memiliki Kebijakan MUTU adalah suatu sistem manajemen untuk mengarahkan
dan mengendalikan organisasi dalam hal mutu :
a. Mempunyai SPO dari tahap praanalitik, analitik sampai pasca analitik
b. Validasi prosedur pemeriksaan
c. Melaksanakan Quality Control /Pemantapan Mutu Internal (PMI) setiap hari sebelum
melakukan pemeriksaan sampel pasien dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yang
diselenggarakan oleh PDS PatKlin dan DEPKES RI setiap 6 bulan (proses)
d. Melakukan tindakan korektif dan menghindari hal-hal yang dapat menimbulkan bias pada
hasil pemeriksaan.
e. Menanggapi ”complaint” yang masuk, mencari solusi dengan melakukan Plan, Do, Check,
Action sehingga meningkatkan Quality Assurance.
f. Pengaturan peralatan dan reagensia serta SDM/staff yang kompeten, terampil melakukan
pemeriksaan dan bertanggung jawab.
g. Pendidikan dan Pelatihan Staf yang berkesinambungan baik Internal dengan kerjasama
dengan tim ”T&D” Rumah Sakit Umum Aulia Blitar , maupun eksternal dengan mengikuti
simposium, dan workshop.
h. Semua petugas di laboratorium baik yang lama dan baru wajib mempelajari prosedural
melakukan pekerjaannya masing-masing sesuai dengan tempat yang telah ditetapkan
(clean and dirty area).
i. Semua petugas laboratorium harus menjaga kerahasiaan pasien,
j. Pengendalian dokumentasi, rekaman, pemeliharaan dan pengarsipan untuk ketelusuran
(traceability).
k. Melakukan kolaborasi dan komunikasi dengan unit terkait di Rumah Sakit untuk memberi
pelayanan yang optimal.
19. Kredensial unit laboratorium dilakukan oleh kepala unit laboratorium dan koordinator laboratorium
yang bertugas memberikan rekomendasi untuk calon petugas laboratorium.
20. Memiliki kebijakan keamanan petugas kesehatan dan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dan
melaksanakan pencegahan tenaga kesehatan terhadap Healthcare Associated Infections (HAI’s).
21. Memiliki kebijakan K3RS dan pembuangan limbah untuk menjaga keamanan kerja dan keamanan
lingkungan
22. Pengolahan limbah infeksius padat di laboratorium bekerja sama dengan PT di Mojokerto, yang
pengumpulan serta pemisahannya dilakukan oleh petugas laboratorium dan akan diambil oleh PT.
Putra Restu Ibu Abadi setiap hari Jumat.