KEPERAWATAN KOMPREHENSIF II

(Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Head Injury)

Oleh :

Kelompok 5 / A9D

Ayik Handayani 15.321.2371

Ela Verawati Huriyah 15.321.2377

I.G.N. Arya Wiyoga 15.321.2379

I Kadek Darsana Putra 15.321.2381

I Putu Agus Pandita 15.321.2383

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Asidosis metabolik adalah kasus yang paling sering ditemukan pada pasien
critically ill dan merupakan prediktor keparahan serta prognosis suatu penyakit.
Pendekatan Henderson-Hasselbalch adalah metode yang umum digunakan dalam
menilai gangguan asam-basa. Gangguan metabolik yang kompleks seperti pada
pasien critically ill dengan hipoalbuminemia, pendekatan Henderson-Hasselbalch
kurang akurat mendeteksi gangguan asam-basa karena terfokus pada korelasi pH,
tekanan parsial karbondioksida (pCO2), dan konsentrasi ion bikarbonat (HCO3-)
(Story et al., 2001; Zheng et al., 2010).

Pasien critically ill adalah pasien yang memerlukan perawatan intensif di ruang
intensive care units/ICU karena memiliki risiko kematian yang tinggi. Penilaian
risiko kematian ini berdasarkan skoring dan yang paling banyak digunakan adalah
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Penetapan skoring
APACHE II berdasarkan beberapa parameter pengukuran dan skor >24 (risiko
kematian >50%) merupakan indikasi rawat di ICU (Vincent & Moreno, 2010;
Naved et al., 2011).

Pendekatan keseimbangan asam-basa metode fisikokimia Stewart lebih akurat

dan dapat menggambarkan gangguan metabolik yang kompleks. Metode Stewart
memerlukan pemeriksaan parameter laboratorium yang lebih banyak, sehingga
menjadi penyebab terhambatnya aplikasi di laboratorium dengan sumber daya yang
terbatas (Sacher & McPerson, 2004; Wooten, 2004; Lee, 2007).

Para ahli memodifikasi perhitungan Stewart untuk menyederhanakan

pemeriksaan. Terdapat dua modifikasi metode Stewart yang digunakan saat ini
yaitu metode Figge-Stewart dan Fencl-Stewart. Pendekatan Fencl-Stewart
menggunakan strong ion difference/SID berdasarkan konsentrasi kation dan anion
kuat (natrium, kalium, magnesium, kalsium, klorida, dan laktat) serta konsentrasi
asam lemah total/ATOT (albumin dan fosfat) sebagai komponen penting untuk
memerkirakan base deficit excess (BDE) pada gangguan keseimbangan asam-basa
tubuh. Pengukuran ini akurat tetapi tidak praktis, mahal, dan membutuhkan waktu
yang lama (Story et al., 2004; Fidkowski & Helstrom, 2009 ).

Story et al., (2004) membuat perhitungan yang lebih sederhana dengan

menggunakan empat persamaan (BDENaCl, BDEAlbumin, BDEcalc, dan
BDEgap) yang dinamakan Fencl-Stewart yang disederhanakan untuk menilai
gangguan keseimbangan asam-basa metabolik. Pendekatan Fencl-Stewart yang
disederhanakan lebih praktis, mudah, dan cepat dalam mengamati gangguan
asidosis metabolik yang terjadi (Story et al., 2004; Lee, 2007).

Metode Figge-Stewart melakukan perhitungan dengan menilai pengaruh

perbedaan SIDapparent/SIDa dan SIDeffective/SIDe untuk mengukur strong ion
gap/ SIG dalam plasma. Strong ion gap memberikan gambaran yang lebih tepat
tentang mekanisme yang mendasari suatu asidosis metabolik karena
memperhitungkan semua elektrolit dan melakukan koreksi terhadap konsentrasi
albumin (Story et al., 2001; Rocktaeschel et al., 2003).

Penelitian Barbosa et al., (2006) mendapatkan metode Stewart-Fencl-Figge

memberikan analisis yang lebih luas tentang mekanisme asidosis metabolik yang
dapat digunakan untuk strategi terapi pasien. Koreksi albumin dan laktat pada SID
digunakan untuk mengidentifikasi anion tidak terukur (unmeasured anions/ua).
Penelitian Nguyen et al., (2009) mendapatkan variasi hasil perhitungan metode
Fencl-Stewart berdasarkan alat yang dipakai pada dua rumah sakit. Penelitian
Sinaga et al., (2007) mendapatkan kesesuaian yang baik antara metode Fencl-
Stewart yang disederhanakan dan Figge-Stewart untuk diagnosis asidosis metabolik
pada anak dengan critically ill. Analisis gangguan keseimbangan asam- basa
berdasarkan metode Stewart Fencl-Figge belum lazim digunakan di RSUP Dr. M.
Djamil Padang.

Berdasarkan latar belakang diatas peneliti tertarik untuk menilai kesesuaian

metode Fencl-Stewart yang disederhanakan dan metode Figge-Stewart dalam
mendiagnosis asidosis metabolik pada pasien critically ill di RSUP Dr. M. Djamil
Padang.
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana pengkajian pada pasien asidosis metabolik ?

2. Bagaimana diagnosa keperawatan pada pasien asidosis metabolik ?

3. Bagaimana implementasi pada pasien asidosis metabolik ?

4. Bagaimana intervensi pada pasien asidosis metabolik ?

5. Bagaimana evaluasi pada pasien asidosis metabolik ?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menyusun dan mempresentasikan askep asidosis

metabolic.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui pengkajian pada pasien asidosis metabolik.

2. Untuk mengetahui diagnosa keperawatan pada pasien asidosis metabolik.

3. Untuk mengetahui implementasi pada pasien asidosis metabolik.

4. Untuk mengetahui intervensi pada pasien asidosis metabolik.

5. Untuk mengetahui evaluasi pada pasien asidosis metabolik.

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian

1. Anamnesis :
a. Riwayat DM

b. Poliuria, Polidipsi

c. Berhenti menyuntik insulin

d. Demam dan infeksi

e. Nyeri perut, mual, mutah

f. Penglihatan kabur

g. Lemah dan sakit kepala

2. Pemeriksan Fisik :

a. Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)

b. Hipotensi, Syok

c. Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)

d. Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)

e. Kesadaran bisa CM, letargi atau koma

f. Dehidrasi

3. Pengkajian gawat darurat :

a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum

atau benda asing yang menghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya
penggunaan otot bantu pernafasan
c. Circulation : kaji nadi, capillary refill
4. Pengkajian head to toe

a. Data subyektif :

1) Riwayat penyakit dahulu

2) Riwayat penyakit sekarang

3) Status metabolic

Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau

penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan
faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain
yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat
anti hiperglikemik oral.

b. Data Obyektif :

1) Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus

otot menurun, gangguan istrahat/tidur. Tanda : Takikardia dan
takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi
/disorientasi, koma

2) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas

dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama, takikardia. Tanda : Perubahan tekanan darah
postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia,
krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan
kemerahan, bola mata cekung.

3) Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial

yang berhubungan dengan kondisi.Tanda : Ansietas, peka
rangsang
4) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa

nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK
baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare. Tanda : Urine
encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut,
bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus
lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi

diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan
berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan
diuretik (Thiazid). Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek,
kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid
(peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton).

6) Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,

kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan. Tanda:
Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks
tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut
dari DKA).
7) Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat). Tanda :

Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8) Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa

sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak). Tanda :
Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi
 pernapasan meningkat

9) Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit. Tanda : Demam,

diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan
umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
10) Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten

pada pria, kesulitan orgasme pada wanita.

11) Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.

Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid,
diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat
meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak
memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana
pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan
diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa
darah.

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan

bernapas.

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan

(diuresis osmotic) akibat hiperglikemia.
3. Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman
(pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolysis.

2.1.3 Intervensi

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan

 bernapas.

Kriteria Hasil :
1) Pola nafas pasien kembali teratur.

2) Respirasi rate pasien kembali normal.

3) Pasien mudah untuk bernapas.

Intervensi :
1) Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal.

2) Berikan fisioterapi dada termasuk drainase postural.

3) Penghisapan untuk pembuangan lendir.

4) Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam bernafas.

5) Kolaborasi dalam pemberian therapi medis

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan

(diuresis osmotic) akibat hiperglikemia.
Kriteria Hasil :
1) TTV dalam batas normal
2) Pulse perifer dapat teraba
3) Turgor kulit dan capillary refill baik
4) Keseimbangan urin output
5) Kadar elektrolit normal
6) GDS normal

Intervensi :
1. Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan setiap jam.
2. Observasi kepatenan atau kelancaran infus.
3. Monitor ttv dan tingkat kesadaran tiap 15 menit, bila stabil lanjutkan
untuk setiap jam.
4. Observasi turgor kulit, selaput mukosa, akral, pengisian kapiler.
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium :

1) Hematokrit

2) BUN/Kreatin
 3) Osmolaritas darah

4) Nutrium

5) Kalium

6. Monitor pemeriksaan EKG

7. Monitor CVP (bila digunakan)

8. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam:

1) Pemberian cairan parenteral

2) Pemberian therapy insulin

3) Pemasangan kateter urine

4) Pemasangan CVP jika memungkinkan

3. Risiko tinggi terjadinya ganguan pertukaran gas b/d peningkatan

keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis
Kriteria Hasil :
1) RR dalam batas normal
2) AGD dalam batas normal
a. pH : 7,35 – 7,45
b. HCO3 : 22 – 26
c. PO2 : 80 – 100 mmHg
d. BE : -2 sampai +2
e. PCO2 : 30 – 40 mmHg

Intervensi :

1) Berikan posisi fowler atau semifowler ( sesuai dengan keadaan klien).

2) Observasi irama, frekuensi serta kedalaman pernafasan

3) Auskultasi bunyi paru

4) Monitor hasil pemeriksaan AGD

5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :

a. Pemeriksaan AGD

b. Pemberian oksigen
c. Pemberian koreksi biknat ( jika terjadi asidosis metabolik)
2.1.4 Implementasi

Lakukan implementasi sesuai dengan intervensi yang ada.

2.1.5 Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan

kemampuan bernapas teratasi.

2. Deficit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan

berlebihan (diuresis osmotik) akibat hiperglikemia teratasi.

3. Risiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas b/d peningkatan

keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemi, gluconeogenesis, lipolysis
teratasi.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pengkajian gawat darurat :

1. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau
benda asing yang menghalangi jalan nafas
2. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan
otot bantu pernafasan
3. Circulation : kaji nadi, capillary refill.

Diagnosa keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan

bernapas.

2. Deficit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan

(diuresis osmotik) akibat hiperglikemia.

3. Risiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas b/d peningkatan keasaman

(pH menurun) akibat hiperglikemi, gluconeogenesis, lipolysis.
 Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4, jilid III. (2006). Jakarta: FKUI
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8,
EGC, Jakarta Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi.
Jakarta:EGC
Hall, Jasse B., Schmitt, Gregors A.( 2007). Critical Care: Just The Facts. USA: Mc
Graw-Hill Companies inc
Morton, patricia Gonce dkk. (2005). Critical Care Nursing A Holistik Approach.8th ed.
USA: Lippincot
Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta,
Trans Info Media, 2009.