PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA KEDIRI
Jl. Veteran No. 48. Telp. 773895, 771062 Fax. 773479, Kode Pos 64112

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAHA HUSADA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
No. ………/MOU/VII/2019

Pada hari ini _______ Tanggal ________ Bulan ________ Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, di
Kediri, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yunihan Gustam, M. MKes.

Jabatan : Direktur RSU Daha Husada
Alamat : Jl. Veteran No. 48, Kec. Mojoroto, Kota Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU Daha Husada selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

Nama : _____________________
Jabatan : Direktur RSUD Gambiran
Alamat : Jl. Kapten Tendean No. 16, Kec. Pesantren, Kota Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Gambiran Kediri selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
 Bahwa Pihak Pertama adalah Rumah Sakit Umum Daha Husada dengan status Kelas D
yang memberikan layanan Kesehatan Tingkat Lanjut.
 Bahwa Pihak Kedua adalah Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kelas B yang
memberikan pelayanan kesehatan tingkat rujukan.
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan pasien yang
memerlukan pelayanan rujukan dari RSU Daha Husada sebagai perujuk pasien dengan
tujuan RSUD Gambiran sebagai penerima rujukan pasien.
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan merujuk pasien kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Pertama akan
melakukan perujukan setelah melaksanakan pelayanan, pengobatan dan perawatan sesuai dengan
standar dan sumber daya yang dimiliki oleh Pihak Pertama berdasarkan ketentuan yang
disepakati.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Pihak Pertama dalam melakukan rujukan pasien kepada Pihak Kedua oleh karena dengan
indikasi medis dan tidak tersedianya sarana, prasarana dan peralatan yang memadai dan atas
permintaan pasien
2. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua adalah dengan melampirkan
bukti pernyataan persetujuan pasien.
3. Pihak Pertama sebelum melakukan rujukan pasien sebelumnya dengan memberikan
informasi awal tentang rencana rujukan pasien kepada Pihak Kedua
4. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi persyaratan
perujukan yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan daftar kelengkapan Rujukan yang
disepakati oleh kedua pihak.
5. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data
yang lengkap, antara lain:
 Tempat dan Tanggal perujukan
 Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
 Surat Rujukan yang berisi informasi tentang Anamnese, Assesment, Diagnosa,
Pengobatan/perawatan yang telah dilakukan.
 Nama dan tanda tangan dokter yang merujuk
 Hasil pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan
6. Apabila dalam perujukan pasien oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua tidak memenuhi
persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan hal – hal sebagai
berikut:
 Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang hasil
pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan melengkapi data
yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua.
7. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua diserahterimakan oleh petugas
medis kedua belah pihak (Dokter, Perawat atau Bidan).
8. Waktu perujukan adalah setiap saat 24 Jam sehari, 7 hari dalam seminggu, termasuk hari
libur/hari raya.
9. Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan
rujukan ataupun standar prosedur yang berlaku.
 Pasal 3
Kerahasian Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam pengelolaan sistem perujukan bersama-sama
membentuk penanggung jawab harian.

Pihak Pertama:

RSU DAHA HUSADA

Jl. Veteran No. 48, Kec. Mojoroto, Kota Kediri
No.Telp : 773895, 771062
Fax : 773479
Email : ………………..

Pihak Kedua:

RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

Jl. Kapten Tendean No. 16, Kec. Pesantren, Kota Kediri
No.Telp : …………………
Fax : …………………
Email : …………………

2. Apabila terjadi pergantian penanggungjawab, maka pihak yang melakukan pergantian

penanggungjawab wajib menginformasikan secara tertulis kepada pihak lain.
3. Pergantian penanggungjawab tidak membatalkan MOU yang sudah ditandatangani.
4. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukan kepada
penanggungjawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5
 Rujukan Balik/Balasan Rujukan

1. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan, pengobatan dan perawatan sesuai dengan
format baku yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
2. Hasil pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang dimaksud ayat 1 (satu) akan diserahkan
kepada Pihak Pertama dengan cara dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pasien keluar dari rumah sakit Pihak Kedua.

Pasal 6
Tarif Perujukan

1. Tarif yang dimaksud dalam perujukan ini adalah biaya perujukan dari RS pelayanan perujuk
(pihak pertama)ke RS pelayanan rujukan (pihak kedua).
2. Tarif/biaya perujukan dibebankan kepada pasien atau penanggungjawab pembayaran pasien,
pihak kedua tidak dibebankan biaya apapun terkait pelaksanaan perujukan.
3. Tarif perujukan yang diberlakukan dalam perjanjian ini adalah tarif yang sedang
diberlakukan secara syah oleh Pihak Pertama dalam hal perujukan.

Pasal 7
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak
ditandatanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal __________.
2. Apabila kedua pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka kedua pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum masa berlakunya selesai maka
akan dilakukan kesepakatan kedua pihak.
4. Berakhirnya perjanjian bekerjasama akan menghapuskan kewajiban masing – masing pihak
terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 8
Force Majeure

1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam proses perujukan, seperti tersebut pada pasal 1
(diatas), Pihak Pertama mengalami masalah dalam penerimaan rujukan yang disebabkan
oleh keadaan force mejaure, maka Pihak kedua harus memberitahukan secara lisan
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak pertama selambat – lambatnya 24 jam setelah
terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) termasuk dan tidak terbatas pada
hal – hal sebagai berikut: peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi
nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak
Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
 Pasal 9
Berakhirnya Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah ditentukan
sudah terlewati.
2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
3. Untuk mengakhiri perjanjian ini para pihak sepakat mengesampingkan pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri
suatu perjanjian.

Pasal 10
Hal-Hal Lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur
atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 11
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Parepare pada tanggal tersebut
di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Gambiran Direktur RSU Daha Husada

(___________________________) (dr. Yunihan Gustam, M.MKes)

NIP. 19630628 199003 1 003