KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Wiwik Purwati Jenis Kelamin :P
Tempat tgl. Lahir : Ngawi, 2 Agustus 1970 Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Bangsa : Indonesia
Alamat : Ds. Mrahu Gol. Darah : …………..................................
Kec. Kartoharjo Magetan
No Telpon :

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : Gigi depan RA terasa ngilu bila minum panas atau dingin

2). Keluhan tambahan : Gigi RA bawwah kanan paling belakang sering sakit, Gusi mudah berdarah
Sering bengkak bau mulut tidak sedap
3. Riwayat Kesehatan Umum :
Y TIDAK
A

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau v
di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah v
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : v
- Makanan ............................................................. v
- Obat-obatan ..................................................... v
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. v
- Cuaca dan lain-lain ................................................................. v
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter v
gigi

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Y TIDAK
A

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya v

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut v
untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar v
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam v
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat v
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket v
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat v
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut : v
- Minum teh / kopi v
- Minum minuman beralkohol v
- Minum minuman bersoda v
- Merokok v
- Mengunyah satu sisi v
- Mengunyah sirih/tembakau v
-Menggigit-gigit benda keras v
- Bruxism v
5. Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris/ tidak simetris
2. Kelenjar limpe :
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t :z DMF-T :
d= D= 3 Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :
e= M= 2 65 51 65
e= F= - 85 81 75
def-t= DMF-T = 5

b) Index keberishan mulut

Debris Index Kalkulus Index
2 1 2 3 2 3
1,8 2,8
2 2 2 3 3 3

Skor OHI-S : 46
Kriteria OHI-S : Buruk
CAL CAL
c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

CAL 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75CAL
CAL

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

11 Terlihat lubang kecil + - - - 1° KME
1o

21 Terlihat lubang agak besar + + - - 3o KMD

2°
17 Tinggal sisa akar - - - + 2° GR

48 Gusi berwarna merah dan - - + + Penurunan gusi

terjadi retraksi gusi

RA,RB Terlihat karang gigi lebigh dari - + + + Karang gigi 2/3

2/3 gigi disemua gigi bagaian gigi
 d) Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah : Normal

2. Pipi : Normal

3. Bibir : Normal

4. Palatum : Normal

5. Gusi : Kelainan yang ditemukan :

Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal
17 + - - - - + - + - + Merah Giginggivi
Kehitam tis
an

18 + - - - - + - + - + Merah Ginggiviti
Kehitam s
an

26 + - - - - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

27 + - - - - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

35 + - - + - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

36 + - - + - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

46 + - - + - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

47 + - - + - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

48 + - - + - + - + - + Merah Periodonti
Kehitam tis kronis
an

e) Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk : Normal

2. Jumlah : Normal

3. Ukuran : Normal

4. Posisi : Normal

5. Warna : Normal
 f) Informed Consent :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Wiwik Purwati
Umur : 48 Tahun
Alamat : Ds Mrahu, Kec.Kartoharjo, Kab. Magetan

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Ngawi

Orang tua/ Wali Pasien

Yang menyatakan
Pasien

( Wiwik Purwati )
( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental
Ngawi, 22 -10-2018
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( SUJOKO )
B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

11 : karies mencapai email KME - Kebersihan mulut yang buruk

(pasien agak linu) - Cara menyikat gigi yang salah
- Pola makan kariogenik
- Tidak pernah melakukan
pemeriksaan giliut rutin

21 : karies mencapai dentin - Kebersihan mulut yang buruk

(pasien linu) - Cara menyikat gigi yang salah
- Pola makan kariogenik
- Tidak pernah melakukan
pemeriksaan giliut rutin
- KME yang tidak dirawat

17:Karies mencapai pulpa KMP - Kebersihan mulut yang buruk

(pasien tidak ada keluhan) - Cara menyikat gigi yang salah
- Pola makan kariogenik
- Tidak pernah melakukan
pemeriksaan giliut rutin
- KMD yang tidak dirawat

48:Sisa akar (pasien sering Periodontitis Caries yang tidak ditumpat/dirawat

sakit) cronis

Karang gigi menutupi 2/3 - Kebersihan gigi dan mulut buruk

bagian gigi Ginggivitis - Cara menyikat gigi yang salah
-bau mulut - Tidak pernah melakukan
-penurunan gusi / pemeriksaan gigi .
retraksi gusi - Karang gigi yang tak pernah
-gigi goyang dibersihkan
- Kebiasaan mengunyah hanya satu
sisi

Gusi merah kehitaman dan - Kebersihan gigi dan mulut buruk

mudah berdarahdan retrasi gusi Gigi goyang - Cara menyikat gigi yang salah
- Tidak pernah melakukan
pemeriksaan gigi .
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
TINDAKAN INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
(sesuai dengan penyebab
KLINIS RUMAH
masalah)
- Penambalan Konseling tentang : - Diberikan intruksi cara menyikat
menggunakan - Pentingnya gigi yg baik dan benar
Composit pemeliharaan kesehatan - Dianjurkan tidak makan makanan
gigi dan mulut kariogenik
- Diberikan leaflet

- Penambalan Konseling tentang: - Diberikan intruksi cara menyikat

dengan - Pentingnya gigi yang baik dan benar
Composit dan pemeliharaan kesehatan
sub base gigi dan mulut - Dianjurkan tidak makan makanan
kariogenik
- Diberikan leaflet

- Pencabutan Konseling tentang: - Diberikan intruksi agar segera

- Pentingya pemeliharaan dicabutkan gigi yang sudah rusak
kesehatan gigi dan (tidak bisa ditambal)
mulut dan pentingnya
pencabutan gigi yang
rusak agar tidak
menyebabkan
penyebaran infeksi

- Pencabutan Konseling tentang: - Diberikan intruksi agar segera

- Pentingya pemeliharaan dicabutkan gigi yang sudah rusak
kesehatan gigi dan (tidak bisa ditambal)
mulut dan pentingnya
pencabutan gigi yang
rusak agar tidak
menyebabkan
penyebaran infeksi

- Pembersihan Konseling Tentang: - Diberikan intruksi menyikat gigi

karang gigi - Pentingnya yang baik dan benar
pemeliharaan kesehatan - Dianjurkan untuk mengunyah
gigi dan mulut kedua sisi
- Pentingnya menyikat
gigi dengan cara yang
benar dan tepat waktu

- Pembersihan Konseling Tentang: - Diberikan intruksi menyikat gigi

gusi (irigasi - Pentingnya yang baik dan benar
gusi) pemeliharaan kesehatan - Dianjurkan makan buah-buahan
Pemberian gigi dan mulut yang mengandung vitamin C
obat kumur Pentingnya menyikat
non alkohol gigi dengan cara yang
benar dan tepat waktu
 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
- Menghentikan proses Diperiksa ulang Kunjungan 1 (tgl22-10-2018)
demineralisasi
- Mengurangi rasa Dinilai cara menyikat giginya
sakit
- Mengembalikan Diwawancara
bentuk anatomis dan
fungsi gigi
- Merubah perilaku
pasien

- Menghentikan proses Diperiksa ulang Kunjungan II(tgl 25-10-2018)

demineralisasi
- Mengurangi rasa Dinilai cara menyikat giginya
sakit
- Mengembalikan Diwawancara
bentuk anatomis dan
fungsi gigi
- Merubah perilaku
pasien

- Agar infeksi tidak Diperiksa ulang

menjalar
- Menghilangkan ras Dinilai cara menyikat giginya
asakit
- Menghilangkan bau Diwawancara
mulut

- Agar infeksi tidak Diperiksa ulang

menjalar
- Menghilangkan rasa Dinilai cara menyikat giginya
sakit
- Menghilangkan bau Diwawancara
mulut

- Agar gigi terlihat Diperiksa ulang

bersih
- Agar tidak terjadi Dinilai cara menyikat giginya
ginggivitis,periodontit
is ,bau mulut,caries Diwawancara
gigi ,gigi goyang

Menghentikan proses
penurunan gusi Diperiksa ulang
- Agar gusi tidak
mudah berdarah,gigi Dinilai cara menyikat giginya
tidak goyang /lepas
- Mengurangi rasa diwawancara
sakit
- Mengembalikan
fungsi gusi dan agar
gusi sehat kembali
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI
PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
1 Menambal gigi 11 Sudah dilakukan Tambalan sudah bagus
dengan Composit (pasen merasa nyaman)

Pasien sudah mengetahui

cara menyikat gigi

2 Menambal gigi Tambalan sudah bagus

11dengan Composit Sudah dilakukan (pasen merasa nyaman)

Pasien sudah mengetahui

cara menyikat gigi

………………………………20……

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(…………………………...........) (…………………………...........)
Sebelum ditumpat

Sedang Ditumpat