KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
DIREKTORAT PERDATA

Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7, Kuningan Jakarta Selatan
Telepon : +62 21 525 3004 , http://www.kemenhumham.go.id

Nomor Surat : AHU.2.AH.03.01-2779

Tanggal : 26 September 2018
Lampiran : 3 (tiga) eks.
Perihal : Permohonan Spesimen Tanda Tangan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Lombok Barat
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Lombok Barat

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.

2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan.
3. Surat Permohonan dari Sdr./i: Pamungkas Ayudaning Dewanto tanggal 26 September 2018
yang maksudnya untuk melegalisasi tanda tangan Sdr./i. H. Muridun HH, SE. MM, Kepala Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Lombok Barat Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Lombok Barat, pada Kutipan Dokumen Kependudukan atas nama
Pamungkas Ayudaning Dewanto tanggal 26 September 2018 dengan nomor 1217/1988
(terlampir).

Sehubungan dengan dasar sebagaimana terebut diatas, bersama ini kami mohon dapat dikirimkan kepada
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, spesimen tanda tangan:
Sdr./i. H. Muridun HH, SE. MM berikut dengan contoh cap/stempel Kantor Dinas Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Lombok Barat
Permohonan ini disampaikan karena contoh tanda tangan (spesimen) dan cap/stempel tersebut belum
tersimpan pada arsip pangkalan data di Direktorat Perdata Direktorat Jendral Administrasi Hukum Umum,
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Contoh tanda tangan sebagaimana tersebut
diatas kami perlukan sebagai pedoman dalam layanan pemberian legalisasi pada dokumen yang akan
dipergunakan di luar negeri sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Keputusan Gubernur Jendral tanggal
25 Mei 1909 Nomor 32 Lembaran Negara Hindia Belanda Nomor 09 - 291.
Apabila pejabat yang dimaksudkan selaku pejabat penanda tangan dokumen tersebut sudah tidak menjabat
lagi (meninggal dunia, pensiun, dan lain-lain), mohon kiranya dapat diberikan keterangan tentang kebenaran
dan keabsahan jabatan, tanda tangan, beserta stempel instansi sebagaimana tertera pada dokumen.
Kutipan Dokumen Kependudukan atas nama Pamungkas Ayudaning Dewanto tanggal 26
September 2018 dengan nomor 1217/1988.
Atas Perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Perdata

Daulat Pandapotan Silitonga, SH, M.Hum

NIP. 1962 0528 1989 0310 01

Catatan :
1. Untuk kecepatan dan kemudahan layanan legalisasi, maka kami lampirkan Format Formulir Spesimen/Cap serta Formulir
Keterangan/bila diperlukan (Lampiran 02 dan Lampiran 03);
2. Untuk mempercepat penyampaian surat balasan ke Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, agar surat
dan/atau Formulir terebut dibawa/diserahkan langsung kepada yang membawa surat ini;
3. Mohon maaf apabila ada kesalahan pada pengetikan nama dan jabatan
4. Surat Permohonan Spesimen Tanda Tangan ini diproses melalui Online Sistem yang ditanda tangani secara elektronik
 LAMPIRAN FORMULIR 02

Kepada : Direktur Perdata Direktorat Jendral Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia, d/a. Jl. H.R. Rasuna Said Kav C 6-7 Kuningan Jakarta 12940

Perihal : PENYAMPAIAN SPESIMEN TANDA TANGAN

Dengan ini menyampaikan spesimen (contoh tanda tangan) dan cap pejabat sebagai berikut.
Nama Pejabat : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................
......................................................................

Alamat Jabatan : ......................................................................

......................................................................

Tanda Tangan

Paraf

Cap/Stempel

Demikian Disampaikan dengan sebenar-benarnya.

* (tanggal)
** (nama/jabatan/tanda tangan/stempel)
 LAMPIRAN FORMULIR 03

(bila diperlukan)

Kepada : Direktur Perdata Direktorat Jendral Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia, d/a. Jl. H.R. Rasuna Said Kav C 6-7 Kuningan Jakarta 12940

Perihal : KETERANGAN
Dengan ini kami menerangkan bahwa terhadap pejabat sebagaimana berikut.
Nama Pejabat : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................
......................................................................

Adalah benar sebagai pejabat yang menandatangani dokumen sebagai berikut :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Dan menyatakan keabsahan tanda tangan dan cap yang tertera dalam dokumen tersebut.

Kami menyatakan untuk saat ini terhadap nama pejabat sebagaimana tersebut diatas adalah tidak menduduki
jabatan tersebut dikarenakan (mohon diuraikan) :

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Demikian kami sampaikan.

* (tanggal)
** (nama/jabatan/tanda tangan/stempel)