ADMINISTRASI

TRY OUT UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

(USBN) TAHAP 1

SD NEGERI CIPARI 04

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CIPARI
SD NEGERI CIPARI 04
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Atas berkat Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,kami dapat menyusun Data /
Administrasi penyelenggaraan Try Out USBN. Penyusunan Data / Administrasi
Penyelenggaraan Try Out USBN ini khusus dipergunakan untuk pedoman Kerja Sekolah
SD Negeri Cipari 04 Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Cipari. Sebagai dasar dan
bukti penyelenggaraan / kegiatan pendidikan ,serta untuk mempermudah memberikan
pelayanan monitoring dari berbagai pihak guna mendapatkan pembinaan, bimbingan
demi peningkatan yang akan datang.
Sudah barang tentu di dalam penyajian ini banyak kekurangan ,kekeliruan baik
tata bahasa,bentuk format serta yang lainnya. Dengan segala kerendahan hati kami
sangat mengharapkan sumbang saran serta kritik yang membangun sehingga yang akan
datang akan lebih baik.
Atas segala dorongan,bimbingan dari yang berwenang, kami sampaikan terima
kasih mohon maaf segala kekurangan atau kesalahan. Semoga kita tetap dalam lindungan
Alloh SWT.
Selamat melaksanakan tugas mulia dan salam sejahtera.

Cipari, 18 Februari 2019

Penyusun
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CIPARI
SD NEGERI CIPARI 04
JL. Perkutut Cisorah Cipari
Kode pos 53262

LEMBAR PENGESAHAN

TELAH DISETUJUI DAN DISYAHKAN

PENGAWAS KORWIL BIDANG PENDIDIKAN
KECAMATAN CIPARI KABUPATEN CILACAP.

PADA HARI :
TANGGAL :

PANGKAT
NAMA/NIP JABATAN TTD
GOL/RUANG

Drs. SARJIMAN,M.M. Pembina / IV B Pengawas TK SD

NIP.196107251980121003 Dabin I

Cipari,
PETUGAS YANG MENGESAHKAN
PENGAWAS TK/SD PENGAWAS OR DABIN
KEC. CIPARI

Drs. SARJIMAN,M.M.
NIP.196107251980121003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CIPARI
SD NEGERI CIPARI 04
JL. Perkutut Cisorah Cipari
Kode pos 53262
SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 421.2 / 43 / II / 2019

Susunan : Panitia Penyelenggara Try Out Ujian Sekolah Berstandar

Nasional (USBN) Tahun Pelajaran 2018/2019.

Kepala Sekolah Dasar Negeri Cipari 04 Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Cipari

Menimbang : 1. Bahwa dalam memperlancar tugas perlu disusun

Petugas dan Kepanitiaan.

2. Agar Petugas dan Kepanitiaan tersebut mempunyai

kekuatan hukum perlu diterbitkan dalam Surat
Keputusan.

3. Petugas dan Panitia melaksanakan tugas sesuai fungsi

dan proporsi masing-masing.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem

Pendidikan Nasional

2. Undang Undang No 22 Tahun 1999 Pemerintahan

Daerah

3. Struktur organisasi Tata Kerja / SOT Dinas P dan K

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Bahwa yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat

Keputusan ini diangkat dan ditunjuk sebagai Panitia
Penyelenggara Try Out Berstandar Nasional (USBN)
Tahun Pelajaran 2018/2019.
Kedua : Panitia bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah.
Ketiga : Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Cipari
Tanggal : 18 Februari 2019
Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI,S.Pd SD
NIP. 19620621 198304 2 008
Tembusan : Kepada
1. Korwil Bidang Pendidikan
Kecamatan Cipari
2. Arsip
LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri Cipari 04
Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Cipari

Nomor : 421.2 / 43 / II / 2019

Tanggal : 18 Februari 2019

Panitia Penyelenggara
Try Out Ujian Sekolah Berstandar Nasional
Tahun Pelajaran 2018/2019

Penasehat :Pengawas TK / SD / SDLB Dabin 01

Penanggung Jawab :Kepala Sekolah

Ketua : Isnaeni Nur Rahmah,S.Pd NIP. 19930508 201502 2 001

Sekretaris : Pujiati Dwi Lestari,S.Pd NIP. –

Bendahara : Endah Purwanti,S.Pd.I NIP. –

Anggota : 1. Khotimatun Zahri,S.Pd.SD NIP. 19590612 198201 2 011

2. Siti Zunaini Mundarwati NIP. 19660626 201406 2 004

3. Ety Dwi Murniati,S.Pd NIP. –

4. Endang Astuti,S.Pd SD NIP. –

5. Miswan NIP. –

Cipari, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI,S.Pd SD
NIP. 19620621 198304 2 008
 TATA TERTIB PESERTA TRY OUT
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
SD NEGERI CIPARI 04
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. Peserta memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan,yakni 15 (lima belas) menit
sebelum Try Out dimulai.
2. Peserta yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti Try Out setelah
mendapat izin dari Ketua Penyelenggara Try Out Tingkat Sekolah/Madrasah, tanpa
diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta Try Out dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas buku,
dan catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
4. Peserta Try Out membawa alat tulis menulis berupa pinsil 2B, penghapus, penggaris,
dan kartu tanda peserta ujian.
5. Peserta Try Out mengisi daftar hadir.
6. Peserta Try Out mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian.
7. Peserta Try Out mengisi identitas pada Lembar Jawab secara lengkap dan benar.
8. Peserta Try Out yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJ dapat
bertanya kepada pengawas ruang Try Out dengan cara mengacungkan tangan terlebih
dahulu. Try Out berlangsung, peserta Try Out hanya dapat meninggalkan ruangan
dengan izin pengawasan dari pengawas ruang UN,serta tidak melakukannya berulang
kali.
9. Peserta Try Out yang memperoleh Naskah Soal yang cacat atau rusak, tetap melakukan
pengerjaan soal sambil menunggu penggantian Naskah Soal.
10. Peserta Try Out yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali
lagi sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah menempuh/mengikuti UN pada
mata pelajaran terkait.
11. Peserta Try Out yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu UN berakhir tidak
diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu Ujian.
12. Peserta Try Out berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.
13. Selama Try Out berlangsung, peserta dilarang :
a. menanyakan jawaban soal kepada siapapun ;
b. bekerjasama dengan peserta lain ;
c. memberi dan atau menerima bantuan dalam menjawab soal ;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan
peserta lain ;
e. membawa Naskah Soal Try Out dan Lembar Jawab Try Out keluar dari ruang
Ujian. menggantikan atau digantikan oleh orang lain

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI,S.Pd SD
NIP. 19620621 198304 2 008
 DAFTAR PESERTA TRY OUT
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) TAHAP 1
SD NEGERI CIPARI 04

Nomor Peserta
Nomor Nama Tempat, Tanggal Lahir
Ujian
1. 09-314-001-8 Fitri Ramadani Cilacap, 02 – 11 – 2005
2. 09-314-002-7 Dwika Juniarti Cilacap, 27 – 06 – 2006
3. 09-314-003-6 Melody Ellean Putri Wantoro Cilacap, 17 – 09 – 2006
4. 09-314-004-5 Nesafi Nurzaqiyah Cilacap, 10 – 07 – 2006
5. 09-314-005-4 Puji Lestari Cilacap, 11 – 03 – 2007
6. 09-314-006-3 Retno Witantri Cilacap, 07 – 02 – 2006
7. 09-314-007-2 Riska Amelia Putri Cilacap, 05 – 08 – 2006
8. 09-314-008-9 Suci Astuti Cilacap, 08 – 04 – 2006
9. 09-314-009-8 Wulantus Putri Cilacap, 18 – 08 – 2005
10. 09-314-010-7 Yugo Suwito Purnomo Cilacap, 20 – 07 – 2002
11. 09-314-011-6 Ahmad Farih Cilacap, 18 – 01 – 2006
12. 09-314-012-5 Aldy Kurniawan Cilacap, 28 – 01 – 2006
13. 09-314-013-4 Alfi Reyhandani Cilacap, 24 – 01 – 2007
14. 09-314-014-3 Ferdy Afrian Firmansyah Cilacap, 10 – 04 – 2007
15. 09-314-015-2 Menisa Humairoh Cilacap, 27 – 08 – 2006
16. 09-314-016-9 Muhammad Mufid Al Muttaqi Cilacap, 04 – 05 – 2007
17. 09-314-017-8 Nuni Hidayah Cilacap, 03 – 04 – 2007
18. 09-314-018-7 Shyfa Ayu Amara Cilacap, 03 – 12 – 2006
19. 09-314-019-6 Suci Nur Rahmadhani Cilacap, 17 – 09 – 2007
20. 09-314-020-5 Salsa Ayu Lestari Cilacap, 11 – 09 – 2007
21. 09-314-021-4 Winda Nur Fadilah Cilacap, 16 – 06 – 2007
22. 09-314-022-3 Mumfarida Cilacap, 05 – 04 – 2006

Cipari, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 REKAPITULASI PESERTA
TRY OUT USBN TAHAP 1
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NO KELAS L P JUMLAH KETERANGAN

1. VI 6 16 22
JUMLAH 6 16 22

Cipari, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S. Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DAFTAR PENGAWAS
TRY OUT USBN TAHAP 1
SDN CIPARI 04
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

No Nama/NIP Jabatan
Khotimatun Zahri,S.Pd SD
1 Guru Kelas III
NIP. 19590612 198201 2 011
Ety Dwi Murniati, S.Pd.
2 Guru Kelas IV
NIP.-
Endah Purwanti, S.Pd.I
3 Guru Kelas I
NIP.-
Endang Astuti, S.Pd.SD
4 Guru Kelas V
NIP.-
Siti Zunaini Mundarwati
5 Guru PAI
NIP. 19660626 201406 2 004

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 JADWAL TRY OUT USBN TAHAP 1

SDN CIPARI 04

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

TRY OUT MATA

WAKTU
KABUPATEN PELAJARAN

07.30 – 09.30 Bahasa Indonesia

Senin, 25 Februari 2019

10.00 – 12.00 Matematika

07.30 – 09.30 Pend. Agama

Rabu, 26 Februari 2019

10.00 – 12.00 IPA

Cipari, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DENAH LOKASI UJIAN
SD NEGERI CIPARI 04

KANTIN KELAS I KELAS IV KELAS III PERPUSTAKAAN

KELAS II

T
E
RUANG

M
UKS

P
A
T
P
M U S HO L A H

A
R
K
I
R

DAPUR WC RUANG RUANG RUANG RUANG

UJIAN 02 UJIAN 01 GURU KANTOR

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DAFTAR PESERTA
TRY OUT USBN TAHAP 1
SD NEGERI CIPARI 04

RUANG 01

Nomer NIS Nama Nomor Peserta

(Nomer Induk Try Out
Siswa)
1 1081 Fitri Ramadani 09-314-001-8
2 1104 Dwika Juniarti 09-314-002-7
3 1107 Melody Ellean Putri Wantoro 09-314-003-6
4 1108 Nesafi Nurzaqiyah 09-314-004-5
5 1110 Puji Lestari 09-314-005-4
6 1112 Retno Witantri 09-314-006-3
7 1114 Riska Amelia Putri 09-314-007-2
8 1116 Suci Astuti 09-314-008-9
9 1118 Wulantus Putri 09-314-009-8
10 1119 Yugo Suwito Purnomo 09-314-010-7

Cipari, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DAFTAR SISWA PESERTA
TRY OUT USBN TAHAP 1
SD NEGERI CIPARI 04

RUANG 02

Nomer NIS Nama Nomor Peserta

(Nomer Induk Try Out
Siswa)
1 1124 Ahmad Farih 09-314-011-6
2 1125 Aldy Kurniawan 09-314-012-5
3 1126 Alfi Reyhandani 09-314-013-4
4 1128 Ferdy Afrian Firmansyah 09-314-014-3
5 1129 Menisa Humairoh 09-314-015-2
6 1131 Muhammad Mufid Al Muttaqi 09-314-016-9
7 1132 Nuni Hidayah 09-314-017-8
8 1136 Shyfa Ayu Amara 09-314-018-7
9 1137 Suci Nur Rahmadhani 09-314-019-6
10 1138 Salsa Ayu Lestari 09-314-020-5
11 1140 Winda Nur Fadilah 09-314-021-4
12 1230 Mumfarida 09-314-022-3

Cipari, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DENAH TEMPAT DUDUK
PESERTA TRY OUT USBN TAHAP 1
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

RUANG 01

PAPAN TULIS PAPAN TULIS

PENGAWAS

09 – 314 – 001 - 8 09 – 314 – 002 - 7 09 – 314 – 003 - 6 09 – 314 – 004 - 5

09 – 314 – 008 - 9 09 – 314 – 007 - 2 09 – 314 – 006 - 3 09 – 314 – 005 - 4

09 – 314 – 009 - 8 09 – 314 – 010 - 7

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DENAH TEMPAT DUDUK
PESERTA TRY OUT USBN TAHAP 1
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

RUANG 02

PAPAN TULIS PAPAN TULIS

PENGAWAS

09 – 314 – 011 - 6 09 – 314 – 012 - 5 09 – 314 – 013 - 4 09 – 314 – 014 - 3

09 – 314 – 018 - 7 09 – 314 – 017 - 8 09 – 314 – 016 - 9 09 – 314 – 015 - 2

09 – 314 – 019 - 6 09 – 314 – 020 - 5 09 – 314 – 021 - 4 09 – 314 – 022 - 3

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DAFTAR HADIR PESERTA TRY OUT USBN TAHAP 1

RUANG 01

No. Nama Nomer Peserta Hari, Tanggal

Senin Selasa,
25-02-2019 26-02-2019
1 Fitri Ramadani 09-314-001-8
2 Dwika Juniarti 09-314-002-7
3 Melody Ellean Putri Wantoro 09-314-003-6
4 Nesafi Nurzaqiyah 09-314-004-5
5 Puji Lestari 09-314-005-4
6 Retno Witantri 09-314-006-3
7 Riska Amelia Putri 09-314-007-2
8 Suci Astuti 09-314-008-9
9 Wulantus Putri 09-314-009-8
10 Yugo Suwito Purnomo 09-314-010-7

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 DAFTAR HADIR PESERTA TRY OUT USBN TAHAP 1

RUANG 02

No. Nama Nomer Peserta Hari, Tanggal

Senin Selasa,
25-02-2019 26-02-2019
1 Ahmad Farih 09-314-011-6
2 Aldy Kurniawan 09-314-012-5
3 Alfi Reyhandani 09-314-013-4
4 Ferdy Afrian Firmansyah 09-314-014-3
5 Menisa Humairoh 09-314-015-2
6 Muhammad Mufid Al Muttaqi 09-314-016-9
7 Nuni Hidayah 09-314-017-8
8 Shyfa Ayu Amara 09-314-018-7
9 Suci Nur Rahmadhani 09-314-019-6
10 Salsa Ayu Lestari 09-314-020-5
11 Winda Nur Fadilah 09-314-021-4
12 Mumfarida 09-314-022-3

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CIPARI
SD NEGERI CIPARI 04
JL. Perkutut Cisorah Cipari
Kode pos 53262

JADWAL PENGAWAS TRY OUT UJIAN SEKOLAH TINGKAT KABUPATEN

SD NEGERI CIPARI 04
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NO HARI, MATA NAMA PENGAWAS

TANGGAL PELAJARAN / RUANG 01 RUANG 02
WAKTU
1 SENIN, 25 B. INDONESIA Khotimatun Zahri,S.Pd.Sd. Endang Astuti, S.Pd.SD.
FEBRUARI 2019 07.30 – 09.30 Ety Dwi Murniati, S.Pd. Endah Purwanti
MATEMATIKA Endah Purwanti,S.Pd.I Endang Astuti, S.Pd.SD
10.00-12.00 Siti Zunaini Mundarwati Ety Dwi Murniati, S.Pd.
2 SELASA, 26 PAI Ety Dwi Murniati,S.Pd. Khotimatun Zahri,S.Pd.Sd.
FEBRUARI 2019 Endah Purwanti, S.Pd.I Endang Astuti, S.Pd.SD.
IPA Khotimatun Zahri,S.Pd.Sd. Ety Dwi Murniati,S.Pd.
Endang Astuti, S.Pd.SD. Endah Purwanti, S.Pd.I

Cipari , 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008
 Daftar Hadir Pengawas

TRY OUT TINGKAT KABUPATEN

Tahun Pelajaran 2018/2019

Tanggal
Ket
No Nama/NIP
25/02/2019 26/02/2019

1 Khotimatun Zahri,S.Pd SD
NIP. 19590612 198201 2 011
2 Ety Dwi Murniati, S.Pd.
NIP.-
3 Endah Purwanti, S.Pd.I
NIP.-
4 Endang Astuti, S.Pd.SD
NIP.-
5 Siti Zunaini Mundarwati
NIP. 19660626 201406 2 004

Cipari,, 18 Februari 2019

Kepala SD Negeri Cipari 04

ASIH HIDAYATI, S.Pd. SD

NIP. 19620621 198304 2 008