KASUS Pasien perempuan 15 tahun datang ke unit gawat darurat (UGD) Rumah Sakit Umum Pusat

Sanglah, Denpasar dating dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan dan tidak
dapat digerakkan pasca kecelakaan bermotor sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Saat itu pasien
sedang mengendarai motor sendirian memakai helm, ditabrak oleh motor dari arah depan. Riwayat
sakit kepala, muntah, lupa dengan kejadian lama serta keluar darah dari hidung/telinga tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan
darah 110/70 mmHg, denyut nadi 98x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 36,70C, glasgow coma scale
(GCS) 15. Pada pemeriksaan lokalis pada regio femur dextra didapatkan pada pemeriksaan Look: kulit
utuh (tidak ada luka robek), udem (+) di bagian tengah paha, memar (-), deformitas (+) angulasi, rotasi
external dan pemendekan. Pada pemeriksaan Feel: didapatkan nyeri tekan di bagian tengah paha,
pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik dan sensibilitas normal.
Pada pemeriksaan Movement: didapatkan nyeri gerak aktif, nyeri gerak pasif, range of motion (ROM)
sulit dinilai, krepitasi tidak dilakukan. Dari pemeriksaan foto rontgen regio femur dextra AP lateral
didapatkan fraktur os femur dekstra 1/3 tengah dengan displacement fragmen fraktur disertai soft
tissue swelling disekitarnya. Kemudian pasien diberikan terapi analgetik dan pemasangan skin traction
dengan beban 5 kg.

DISKUSI KASUS

1. DIAGNOSIS Fraktur femur adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur tulang femur (Mansjoer,
2000) yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian),
kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Fraktur shaft femur
adalah fraktur diafisis femur, 5 cm distal dari trochanter minor dan 5 cm proximal dari tuberkulum
adductor.

Klasifikasi fraktur shaft femur: Klasifikasi Winquist dan Hansen

Mekanisme injury fraktur shaft femur Fraktur shaft femoralis diamati di semua kelompok usia dan dapat
dikaitkan dengan berbagai mekanisme. Mekanisme trauma pada pasien muda cenderung akibat
kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan sepeda motor, pejalan kaki diserang kendaraan, atau jatuh
dari ketinggian. Mekanisme cedera kecelakaan kendaraan bermotor di 78%, kecelakaan sepeda motor di
9%, pejalan kaki melanda di 4%, jatuh dari ketinggian di 3%, luka tembak di 2%, dan mekanisme lain-lain
dalam 3%. Pola fraktur yang oblique di 51% , transversal 29% dan spiral 6%. Pada kasus ini, pasien
mengalami kecelakaan motor dan mengalami patah tulang paha kanan dengan pola fraktur transverse di
bagian 1/3 tengah tulang femur.

Tanda dan gejala fraktur shaft femur Pada pasien yang sadar, diagnosis fraktur shaft femur biasanya
jelas. Pasien biasanya memiliki rasa sakit yang signifikan terlokalisir ke paha. Namun, adanya cedera
terkait atau patah tulang lainnya dapat mengganggu, baik untuk pasien dan dokter yang memeriksa.
Mekanisme cedera merupakan aspek penting dari riwayat yang mungkin menunjukkan lokasi fraktur,
konfigurasi fraktur, dan cedera jaringan lunak terkait. Waktu dari cedera memberi informasi mengenai
potensi kehilangan darah yang luas, kondisi keseluruhan pasien, dan kemungkinan cedera jaringan lunak
terkait yang signifikan. Lokasi kecelakaan dapat

memberikan informasi mengenai potensi organisme tertentu yang mengkontaminasi fraktur terbuka
dan dampak suhu lingkungan pada kondisi keseluruhan pasien. Identifikasi setiap komorbid medis
terkait juga merupakan aspek penting. Meskipun informasi ini memiliki sedikit dampak pada diagnosis
fraktur femur yang sebenarnya, ini dapat menentukan waktu perawatan, jenis fiksasi, dan kebutuhan
untuk evaluasi khusus. Pemeriksaan fisik bisa sulit pada pasien dengan fraktur femur. Namun,
pemeriksaan tidak boleh terbatas pada situs yang jelas sakit dan kelainan bentuk. Protokol dukungan
kehidupan trauma lanjutan harus diikuti dalam evaluasi awal. Pemeriksaan ortopedi harus mencakup
inspeksi visual dan palpasi semua ekstremitas, panggul, dan tulang belakang. Fraktur femur memiliki
dampak pada status hemodinamik pasien, terutama karena potensi kehilangan darah ke jaringan lunak
sekitarnya paha. Pada kasus ini, pasien dalam kondisi kesadaran baik, tidak ada riwayat cedera kepala
saat kecelakaan. Pasien dating dengan keluhan nyeri di paha kanan, tidak dapat menggerakan kaki
kanannya. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan udem di bagian tengah paha kanan, ada deformitas,
angulasi, rotasi eksternal dan tampak kaki kanan mengalami pemendekan dibanding kaki kiri. Ada nyeri
tekan di bagian tengah paha, dengan pulsasi arteri bagian distal masih teraba dan saturasi yang baik
atau dalam batas normal.

2. PENATALAKSANAAN Penatalaksaan fraktur shaft femur terdiri atas dua, yaitu: secara konservatif dan
operasi. A. Konservatif a. Traksi kulit (skin traction) merupakan pengobatan sementara sebelum
dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot. Yaitu dengan menarik bagian tulang yang
patah dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk, membentuk
menimbulkan spasme otot pada bagian yang cidera dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48-72
jam). Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk sturktur yang lain misal otot. Digunakan dalam waktu 4
minggu dan beban < 5 kg. b. Traksi tulang (skeletal traction) adalah traksi yang digunakan untuk
meluruskan tulang yang cidera pada sendi panjang untuk mempertahankan bentuk dengan
memasukkan pins atau kawat ke dalam tulang pada bagian distal femur maupun proksimal tibia. Indikasi
traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental (Handerson, 1997). c. Cast bracing yang
dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis.

Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada ekstermitas pasien.
Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu panjang
tulang yang patah. Kegunaan pemasangan traksi, antara lain: - Mengurangi nyeri akibat spasme otot -
Memperbaiki & mencegah deformitas - Immobilisasi - Difraksi penyakit (dengan penekanan untuk nyeri
tulang sendi) - Mengencangkan pada perlekatannya Prinsip pemasangan traksi: - Tali utama dipasang di
pin rangka sehingga menimbulkan gaya tarik - Berat ekstremitas dengan alat penyokong harus seimbang
dengan pemberat agar reduksi dapat dipertahankan - Pada tulang-tulang yang menonjol sebaiknya
diberi lapisan khusus - Traksi dapat bergerak bebas dengan katrol - Pemberat harus cukup tinggi di atas
permukaan lantai - Traksi yang dipasang harus baik dan terasa nyaman

B. Operasi a. External Fixation Indikasi: Fraktur kontaminasi masif Memerlukan stabilisasi segera
pada vaskular repair Infeksi Multiple trauma Kelebihan: Quick setting Minimal invasif
Kekurangan: Pin tract infections Pergerakan sendi menurun, sering terjadi
 Angular malunion and femoral shortening terjadi lebih sering b. Intramedullary Nail Indikasi: usia
muda dengan fraktur non-comminutif Kelebihan: Lama perawatan di RS singkat Pergerakan sendi
cepat Segera dapat berjalan Waktu total disability berkurang Kekurangan: tidak semua fraktur
dapat menggunakan teknik ini.

c. Compression Plate Load/stress-bearing/shielding device Cara penyembuhan tulang : primer

Indikasi: Baik untuk patah tulang distal junction metaphyseal-diaphyseal. Dilakukan pada patah yang
dapat terlihat secara langsung dan dapat mereduksi secara anatomikal. Untuk fiksasi yang optimal,
plate harus memberi 8 titik kortikal fiksasi di atas dan bawah tempat fraktur. Kelebihan: mobilisasi dini,
rigid fiksasi fraktur, & memperbaiki pergerakan lutut. Komplikasi: gagal fiksasi, infeksi, nonunion,
devitalization fragment fraktur, kemungkinan refraktur karena tekanan plate yang berlebihan.

Pasien di kasus ini diterapi dengan analgetik, imobilisasi dengan skin traction 5 kg dan dilakukan ORIF
Plate and screw.

3. FOLLOW UP Penyembuhan tulang merupakan proses yang kompleks, umumnya membutuhkan waktu
6 sampai 8 minggu untuk menyembuhkan ke tingkat yang signifikan. Kecepatan dan keberhasilan
berbeda antara individu dan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan tulang dapat dipengaruhi oleh
banyak faktor, termasuk jenis fraktur, usia pasien, kondisi medis yang mendasari, dan status gizi
(American college of foot an ankle surgeons, 2008).

Proses penyembuhan fraktur beragam sesuai dengan jenis tulang yang terkena dan jumlah gerakan di
tempat fraktur. Penyembuhan dimulai dengan lima tahap, yaitu sebagai berikut: a. Tahap kerusakan
jaringan dan pembentukan hematom (1-3 hari) Pada tahap ini dimulai dengan robeknya pembuluh
darah dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang
tidak mendapat persediaan darah, akan mati sepanjang satu atau dua milimeter. Hematom ini kemudian
akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dan vaskuler sehingga hematom berubah
menjadi jaringan fibrosis dengan kapiler di dalamnya (Black & Hawks, 2001). b. Tahap radang dan
proliferasi seluler (3 hari–2 minggu) Setelah pembentukan hematoma terdapat reaksi radang akut
disertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medula yang tertembus. Ujung
fragmen dikelilingi oleh jaringan sel yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku
perlahan-lahan diabsorbsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah tersebut (Black &
Hawks, 2001; Sjamsuhidajat dkk, 2011). c. Tahap pembentukan kalus (2-6 minggu) Sel yang
berkembangbiak memiliki potensi kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel
itu akan mulai membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan, juga kartilago. Populasi sel juga
mencakup osteoklas yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-
pulau tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan
endosteal. Sementara tulang fibrosa yang imatur menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur
semakin berkurang pada empat minggu setelah fraktur menyatu (Black & Hawks, 2001; Sjamsuhidajat
dkk, 2011). d. Osifikasi (3 minggu-6 bulan) Kalus (woven bone) akan membentuk kalus primer dan
secara perlahan–lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi
struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pembentukan kalus dimulai
dalam 2-3 minggu setelah patah tulang melalaui proses penulangan endokondrial. Mineral terus
menerus ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu (Black & Hawks, 2001; Smeltzer & Bare, 2002). e.
(6-8 bulan) Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, fibrosa yang imatur berubah menjadi
tulang lamellar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan osteoklas menerobos melalui
reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat di belakangnya osteoblas mengisi celah-celah yang

tersisa antara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu
sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal (Black & Hawks, 2001; Sjamsuhidajat
dkk, 2011). f. Remodeling (6-12 bulan) Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat.
Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses
resorpsi dan pembentukan tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya (Black &
Hawks, 2001; Sjamsuhidajat dkk, 2011; Smeltzer & Bare, 2002). Pada fraktur shaft femur, rehabilitasi
pasca operasi yang dilakukan yakni dengan terapi pergerakan yaitu melatih quadriceps, latihan ekstensi
lutut, latihan fleksi dorsal kaki. Latihan berdiri dilakukan pada hari ke 5 sampai hari ke 7. Evaluasi
penyembuhan tulang dengan rontgen dilakukan setelah 6, 10, 14-16, 18-20 minggu dan sebelum plate di
lepaskan. Pelepasan plate dilakukan setelah 24 bulan. Pada kasus ini, pasien dioperasi tanggal 5
Desember 2017, dan setelah diijinkan keluar dari RS, pasien kontrol ke poliklinik Orthopedi tanggal 09
Januari 2018 dan melakukan foto rontgen femur AP lateral. Pada foto, fraktur os femur dextra 1/3
tengah, dengan terpasang internal fiksasi dengan aposisi dan kedudukan cukup, masih tampak gap antar
fragmen, tampak callus dan fraktur belum sepenuhnya union.