LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN STROKE DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 30 Oktober – 18 November 2017

Oleh:
MUHRIATI ARISKA, S.Kep
NIM.1630913320026

PROGRAM PROFESI NERS PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN STROKE DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 30 Oktober – 18 November 2017

Oleh:
MUHRIATI ARISKA, S.Kep
NIM.1630913320026

Banjarmasin, November 2017

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurrahman Wahid., Ns., M. Kep M. Fadli, S.Kep., Ns.

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19670610 199003 1 022
Pengertian Stroke Etiologi Stroke

Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah 1. Thrombosis (aterosklerosis, hyperkoagulasi pada
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya polysitemia, arteritis, emboli)
suplai darah ke bagian otak. Stroke adalah sindrom klinis 2. Hipoksia umum (hipertensi yang parah, Cardiac
yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa Pulmonary Arrest, Cardiac output turun akibat aritmia)
3. Hipoksia setempat (Spasme arteri serebral, yang
defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung
disertai perdarahan subarachnoid, Vasokontriksi arteri
24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, otak
dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran 4. Iskemia
darah otak non traumatik. 5. Hemoragi serebral

Tanda dan Gejala Stroke Komplikasi Stroke

a. Kelemahan atau kelumpuhan . Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi

lengan atau tungkai atau salah satu pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
sisi tubuh konstipasi dan thromboflebitis.
b. Hilangnya sebagian penglihatan
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada
atau pendengaran
c. Penglihatan ganda atau kesulitan daerah punggung, dislokasi sendi,
melihat pada satu atau kedua mata deformitas dan terjatuh
d. Pusing dan pingsan 3. Berhubungan dengan kerusakan otak:
e. Nyeri kepala mendadak tanpa
epilepsi dan sakit kepala.
kausa yang jelas
f. Bicara tidak jelas (pelo)
g. Sulit memikirkan atau
mengucapkan kata-kata yang tepat
Pemeriksaan diagnostik Stroke
h. Tidak mampu mengenali bagian
dari tubuh 1. Angiografi serebral
i. Ketidakseimbangan dan terjatuh 2. CT-Scan
j. Hilangnya pengendalian terhadap 3. MRI
kandung kemih. 4. EEG
k. Tonus otot lemah atau kaku 5. Single Photon Emission
l. Menurun atau hilangnya rasa Computed Tomography
(SPECT).
 Klasifikasi Stroke

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala

kliniknya, yaitu:
1. Stroke hemoragi (perdarahan intraserebral dan
perdarahan subaraknoid)
2. Stroke iskemik/non hemoragi

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

1. TIA (Trans Iskemik Attack)
2. Stroke involusi
3. Stroke komplit

Penanganan Stroke Prahospital (Deteksi) Penatalaksanaan Umum Stroke

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis (anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis)
2. Terapi umum (stabilisasi jalan nafas dan
pernafasan, stabilisasi hemodinamik, pemeriksaan
awal fisik umum, pengendalian peninggian TIK,
penanganan transformasi hemoragik, pengendalian
kejang, pengendalian suhu tubuh)
 PENGKAJIAN
1. Identitas
2. Keluhan utama ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

NOC: Circulation status, NOC NOC: Communication : NOC: Joint movement

Tissue Prefusion : cerebral 1. Respiratory status : expressive
Ventilation 1. Klien dapat
Kriteria hasil: 2. Respiratory status : Kriteria Hasil: menggerakkan tangan
1. Tekanan systole dan Airway patency 1. Menggunakan bahasa kanan dan kiri dari
diastole dalam rentang 3. Vital sign Status lisan : vokal ujung jari sampai siku.
yang diharapkan 2. Kejelasan berbicara 2. Klien dapat
2. Tidak ada ortostatik Kriteria Hasil: menggerakkan kaki
hipertensi 1. Menunjukkan jalan nafas kanan dan kiri dari
3. Tidak ada tanda tanda yang paten (klien tidak pergelangan kaki sampai
peningkatan tekanan merasa tercekik, irama lutut.
intrakranial (tidak lebih nafas, frekuensi pernafasan
dari 15 mmHg) dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
2. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 NIC: Intrakranial Pressure NIC : Airway Management NIC: Communication NIC: Exercise therapy:
(ICP) Monitoring (Monitor joint mobility
tekanan intrakranial) 1. Posisikan pasien untuk enhancement: speech
memaksimalkan ventilasi defisit. 1. Monitor lokasi dan rasa
1. Berikan informasi kepada 2. Identifikasi pasien perlunya tidak nyaman atau nyeri
keluarga pemasangan alat jalan nafas 1. Menggunakan kata – kata selama gerakan
Monitor tekanan perfusi buatan yang sederhana dan
2. 2. Membantu klien untuk
serebral 3. Lakukan fisioterapi dada jika kalimat yang pendek. mengatur posisi tubuh
Catat respon pasien perlu 2. Berdiri di depan pasien
3. yang optimal untuk
terhadap stimuli 4. Keluarkan sekret dengan batuk ketika berbicara.
gerakan pasif atau aktif
Monitor tekanan atau suction 3. Mendorong pasien untuk
4. 3. Melakukan gerakan
intrakranial pasien dan 5. Auskultasi suara nafas, catat mengulang kata – kata Pasif ROM atau Aktif
respon neurology terhadap adanya suara tambahan 4. Kaji kemampuan pasien ROM pada klien
aktivitas 6. Berikan bronkodilator bila perlu dalam berkomunikasi. 4. Ajarkan pada klien dan
5. Monitor jumlah drainage 7. Atur intake untuk cairan keluarga bagaimana
cairan serebrospinal mengoptimalkan keseimbangan. melakukan gerakan
6. Monitor intake dan output 8. Monitor respirasi dan status O2 aktif, dibantu atau pasif
cairan
7. Monitor suhu dan angka Oxygen Therapy
WBC 1. Bersihkan mulut, hidung dan
8. Kolaborasi pemberian secret trakea
antibiotic 2. Pertahankan jalan nafas yang
9. Posisikan pasien pada paten
posisi semifowler 3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 DAFTAR PUSTAKA

Brien Susan, MD, 2000. Head elevation reduces head rotation associated
increased, ICP in patient with intracranial tumours, diambil dari
http://www.cja.csa.org/cgi/content/full/47/5/415.

Brunner & Suddart, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3,
Edisi 8, Jakarta: EGC.

Ellen Barker 2002. Neuroscience Nursing a spectrum of Care, edisi 2, Mosby,

inc St. Louis: Missouri.

Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. nursing diagnoses :

definitions & classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Nursing Interventions Classification (NIC). 2013. USA: Mosby Elsevier.

Nursing Outcomes Classification (NOC). 2013. USA: Mosby Elsevier.

Pathway Stroke