Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn I
b. Tgl lahir/ Umur : 58 tahun

c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl pumurus dalam
f. No CM :
g. Diagnosa Medis : Cardiomiopary
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : NY. A
b. Umur : Peerempuan
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

f. Hubungan dengan pasien : ibu klien
Asal pasien □ Rawat Jalan
Rawat Inap
□ Rujukan
1. Keluhan Utama
merasa sesak napas dan nyeri dada
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
pasien terbangun jam 4 pagi dengan nyeri didada tengah seperti ditusuk-tusuk dan
merasa sesak napas, berkeringan dingin dan pasien juga mengatakan sering merokok
dan minum –minuman alkohol setelah itu pasien merasa tidak nyaman dibagian dada
lalu langsung dibawa kerumah sakit
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
pasien mengatakan sebelumnya beberapa kali sakit seperti ini
4. Riwayat Kesehatan/Penyakiit Keluarga
pasien mengtakan tidak terdapat
A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4.Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV :Suhu : 130/80 C,Nadi : 89 x/mnt,Respirasi :20 x/mnt, TD 130/80: mmHg
7. TB/BB :
8.Golongan Darah : Rhesus :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
nyeri □ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
14. Hasil Data Penunjang
15. Laboratorium :
16. EKG
17. Rontgen :
18. USG :
19. Lain-lain :
B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □
O2 Nasal
7. TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak
teratur, RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2____%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Keterangan
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
Total cairan masuk

□ Infus : Cc
□ Tranfusi :_______cc
Total cairan keluar

□ Urine :_______cc
□ Perdarahan :_______cc
Balance cairan :____cc
C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
RR , jam___________Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu______oC, Nadi______x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
5.Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak
tertahankan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
DS
DO
Intra Operasi
DS
DO
Post Operasi
DS
DO
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :
1.
2.
Intra
Operasi : 1.
2.
Post
Operasi : 1.
2.
IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

S
O
A
P

Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Tgl & jam pengkajian :

b. Tgl lahir/ Umur : 58 tahun

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Asal pasien □ Rawat Jalan

10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

nyeri □ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

14. Hasil Data Penunjang

7. TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak

teratur, RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2____%

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Total cairan masuk

Total cairan keluar

Balance cairan :____cc

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

Anda mungkin juga menyukai