KASUS BEDAH

FISTEL PERIANAL MULTIPLE

dr. Meily Stevani

Pembimbing:
dr. Ahmadi Alwi Sp.B

1
 PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
DI RSUD ANUNTALOKO PARIGI
SULAWESI TENGAH
2018

LEMBAR PERSETUJUAN

Telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasikan kasus bedah dengan judul “Fistel
Perianal Multiple” pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 25 Juli 2018
Jam : 13:00 WITA - Selesai
Tempat : Aula Lantai II RSUD Anuntaloko Parigi

Parigi, Juli 2018

Pembimbing,

dr. Ahmadi Alwi, Sp.B

2
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. IGMT
Tanggal lahir : 05 April 1971
Alamat : Lamboro
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 17 April 2018

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 18 April 2018 Jam: 14.00 WITA

Keluhan utama:
Luka di daerah bokong sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh adanya luka di daerah bokong yang tidak
sembuh-sembuh. Luka muncul pertama pada bokong bagian kanan. Awalnya hanya luka
seperti bisul yang lama-kelamaan semakin membesar sehingga membentuk benjolan.
Benjolan ini dirasakan semakin lama semakin terasa nyeri dan teraba agak panas. Benjolan
ini kemudian pecah dan mengeluarkan cairan dan nanah yang berwarna hijau. Pasien
merasakan badan menjadi demam. Pasien hanya meminum obat sanmol, demam berkurang
dan nyeri berkurang sedikit. Kemudian luka tersebut berkurang. BAB dan BAK lancar, tidak
pernah keluar darah atau lendir.
Sejak 1 bulan SMRS, benjolan bertambah pada bokong bagian kiri. Benjolan juga
semakin membesar kemudian memerah dan nyeri. Benjolan ini kemudian pecah dan
mengeluarkan cairan dan nanah berwarna hijau yang berbau disertai sedikit darah sehingga
membentuk luka yang tidak sembuh-sembuh. Cairan tersebut keluar sedikit demi sedikit
tetapi berterusan, kadang disertai gatal. Pasien mengatakan ada demam saat itu yang hilang
timbul. Pasien sudah minum obat sanmol, tapi masih tetap demam. Pasien mengatakan sudah
minum obat nyeri dari warung tetapi nyeri masih ada. Pasien merasakan nyeri yang semakin
bertambah ketika pasien sedang duduk tetapi masih bisa berjalan. BAB dan BAK lancar,
tidak pernah keluar darah atau lendir.

3
 Pasien mengatakan riwayat Diabetes Melitus disangkal, riwayat minum obat radang
disangkal, riwayat pengobatan 6 bulan disangkal. Riwayat merokok masih aktif sampai
sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS = E4M6V5)
Tanda-tanda vital :
TD = 120/80 HR = 88x/menit RR = 21x/menit T = 36,4° C

Kepala : tak ada deformitas

Mata : pupil (isokor, reflek cahaya +/+), konjungtiva anemis , sklera tidak ikterik
Telinga : MAE lapang, sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Thoraks
Paru-paru :
Inspeksi : kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : tak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 4, 2 jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri
Palpasi : teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

4
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hati : dalam batas normal
Limpa : tidak ada pembesaran
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria
Penis : tidak ada kelainan
Skrotum : tidak ada kelainan
Testis : tidak ada kelainan

Rectal Toucher : spinkter ani mencekik, mukosa licin, ampula kosong, massa tidak
teraba, teraba fistel, nyeri tekan arah jam 11 dan jam 7, feses ada, lendiri tidak ada, darah
tidak ada

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus, Massa: normal, Sendi: normal
Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ + sianosis _ _
_ _ _ _

5
IV. STATUS LOKALIS

Inspeksi (look) : Tampak ulkus arah jam 11 dan 7, sebanyak 2 buah. 1 buah ukuran
1,5 cm x 1,5 cm dengan kedalaman 0,3 dari dasar kulit, batas tepi tegas, tampak sedikit berair
dan berbau. 1 buah ukuran 3 cm x 1 cm dengan kedalaman 0,2 dari dasar kulit, batas tepi
tegas, tampak sedikit berdarah dan berair.
Palpasi(feel) : Nyeri tekan, permukaan licin dan permukaan rata.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal 17/04/2018
Darah Rutin
Hemoglobin : 13,0 g/dL
Leukosit : 7.500/µL
Neutrofil : 3000/µL
Limfosit : 2900/µL
Monosit : 400/µL
Eosinofil : 1100/µL
Basofil : 0/µL
Eritrosit : 4,76 juta Sel/m
Hematokrit : 40,6%
Trombosit : 185.000/µL
MCV : 85,3 fL
MCH : 27,3 pg
MCHC : 32,0 g/dL

6
 RDW : 14,1 %
PDW : 9,6 fL
MPV : 8,0 fL
PCT : 0,149%
Hemostasis
PT : 12,85 detik
APTT : 30,10 detik
INR PT : 0,83
Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu : 157mg/dL
SGOT : 15,7 U/L
SGPT : 9,3 U/L
Ureum : 18,5 mg/dL
Kreatinin : 1,48 mg/dL
Immunoserology
HbsAg : Non Reactive

Kesan :
Pemeriksaan laboratorium darah baik darah rutin, hemostasis, fungsi hati sebagian besar
dalam batas normal, kecuali glukosa darah sewaktu berada diatas 70-140 mg/dL dan fungsi
ginjal diatas nilai normal juga yaitu < 1,3 mg/dL

Fistulografi Regio Perianal

7
 - Kontras dimasukkan sebanyak ± 5 cc melalui muara fistel, tampak kontras
tumpah/refluks
- Tampak kontras mengisi saluran fistel
- Tidak tampak kontras masuk ke saluran cerna
- Tulang-tulang yang tervisualisasi intak

Kesan :
Blind Fistula

Foto Rontgen Thorax AP

- Corakan bronchovaskuler kedua paru dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik
- Cor ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan :
Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

VI. RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)

Anamnesis :
Pasien mengeluh adanya luka didaerah bokong yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan
SMRS. Pasien mengeluh awalnya muncul bisul pada bokong bagian kanan yang lama-
kelamaan membesar sehingga membentuk benjolan, kemudian pecah dan mengeluarkan
cairan dan nanah yang berwarna hijau. Pasien demam dan nyeri pada benjolan. Pasien

8
mengeluh benjolan bertambah di bagian bokong kiri yang juga lama-kelamaan membesar,
kemudian mengeluarkan cairan, nanah dan darah. Pasien mengeluh demam, nyeri bertambah
saat duduk, dan gatal. Pasien memiliki riwayat aktif merokok sampai sekarang. Pasien ada
riwayat minum obat sanmol dan obat nyeri.

Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit sedang, compos mentis (GCS=E4M6V5), TD:120/80 mmHg, N: 88 x/menit,
RR:21 x/menit, S: 36.40C. Mata : Konjungtiva anemis. Rectal Toucher : teraba fistel, nyeri
tekan arah jam 11 dan 7. Inspeksi status lokasi : tampak ulkus arah jam 11 dan 7, sebanyak 2
buah. 1 buah ukuran 1,5 cm x 1,5 cm dengan kedalaman 0,3 dari dasar kulit, batas tepi tegas,
tampak sedikit berair dan berbau. 1 buah ukuran 3 cm x 1 cm dengan kedalaman 0,2 dari
dasar kulit, batas tepi tegas, tampak sedikit berdarah dan berair; Palpasi status lokasi : Nyeri
tekan (+).

Pemeriksaan Penunjang :
- Kesan adanya gangguan pada glukosa darah sewaktu (157 mg/dL) dan fungsi
ginjal kreatinin (1,48 mg/dL
- Kesan Fistulografi : Blind Fistula (tampak kontras mengisi saluran fistel)

VII. DIAGNOSIS KERJA

a. Fistel Perianal Multiple
Dasar diagnosis:
Adanya kontras yang mengisi saluran fistel pada pemeriksaan fistulografi regio
perianal.

b. Diabetes Melitus tipe II

Dasar diagnosis :
Adanya luka pada regio perianal yang tidak sembuh-sembuh, adanya peningkatan
glukosa darah sewatu (157 mg/dL)

VIII. PENATALAKSANAAN
Persiapan operasi
- Memeriksa kembali identitas pasien
- Menanyakan apakah ada keluhan

9
 - Menanyakan apa ada alergi obat-obatan
- Memeriksa tanda vital dan fisik pasien
- Menginstruksikan pasien untuk berpuasa
- Informed consent
- Memasang infus

Tindakan operatif
Tindakan debridement + fistuloektomi multiple (Tanggal 20 April 2018)
1. Pasien diposisikan dalam posisi litotomi
2. Lubang fistula dimasukkan sonde untuk guiding melakukan irisan sesuai arah
tract fistula.
3. Kasa steril dimasukkan dalam lubang anus
4. Methylene blue diinjeksikan melalui fistula
5. Kassa ditarik dan dilihat sejauh mana methylene blue mewarnai kassa steril yang
ada di dalam lubang anus.
6. Mukosa atau epitel fistula dikerok, kontrol perdarahan dengan elektrokauter
7. Lakukan pada fistel yang lainnya
8. Cuci dengan NacCL 0,9%
9. Pasang tampon kassa
10. Operasi selesai

Medikamentosa :
IV
- Infus Ringer Laktat 20tpm
- Cefoferazone 1 gram/ 8 jam
- Metronidazol 500 mg/8 jam/drip
- Ketorolac 30mg/8 jam
- Omeprazol 40mg/ 24 jam
Obat Pulang
- Cefixime 2 x 200 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg (jika nyeri)
- Ranitidin 2 x 150mg

10
Non Medikamentosa :
- Debridement + Fistuloektomi Multiple
- Ganti verban
- Makan buah

Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kondisi yang dihadapi dan
tindakan yang akan dilakukan.
- Minum obat teratur.
- Luka Operasi tidak boleh kena air atau basah
- Kembali kontrol

Rencana Pemeriksaan Lanjutan (jika diperlukan)

Tidak ada.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad malam

XI. FOLLOW UP
Tanggal 20 April 2018
S : Pasien mengatakan siap untuk operasi
O : KU Baik, kesadaran compos mentis
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Tanggal 21 April 2018

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
O : KU Baik, kesadaran compos mentis, TD:100/70
A : Post operasi Fistuloektomi Hari 1 Fistel Perianal Multiple
P : Intervensi dilanjutkan, rawat luka/hari

11
Tanggal 22 April 2018
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka operasi, belum BAB
O : KU Baik, kesadaran compos mentis, TD:90/60, luka: darah +, pus +
A : Post operasi Hari 2 Fistel Perianal Multiple
P : Intervensi dilanjutkan, dulcolac 3x1 tablet, rawat luka/hari

Tanggal 23 April 2018

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, BAB (+) keluar sedikit dari luka operasi
O : KU Baik, kesadaran compos mentis, TD:100/90, luka: darah +, pus +
A : Post operasi Hari 3 Fistel Perianal Multiple
P : Intervensi dilanjutkan, rawat luka/hari

Tanggal 24 April 2018

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
O : KU Baik, kesadaran compos mentis, TD:110/80, luka: darah +, pus -
A : Post operasi Hari 4 Fistel Perianal Multiple
P : Intervensi dilanjutkan, rawat luka/hari, cek GDS

Tanggal 25 April 2018

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka operasi
O : KU Baik, kesadaran compos mentis, TD:120/80, luka: darah-, pus-. GDS: 117mg/dl
A : Post operasi Hari 5 Fistel Perianal Multiple
P : Intervensi obat pulang dilanjutkan, kontrol 3 hari lagi, luka tidak boleh kena air

12
LAMPIRAN FOTO SAAT OPERASI

13
 TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi oleh jaringan granulasi,
yang menghubungkan satu ruang (dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain,
biasanya menuju ke epidermis kulit dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya, seperti
kemaluan. Pada permukan kulit bisa terlihat satu atau lebih lubang fistula, dan dari
lubang fistula tersebut dapat keluar nanah atau kotoran saat buang air besar.
Terdapat berbagai jenis fistula, mulai dari yang simple hingga fistula kompleks
yang bercabang-bercabang dan melibatkan otot spinkter ani yaitu otot yang mengatur
proses defekasi.1
Angka kejadian rata-rata per 100.000 populasi sekitar 8,6 kasus perbandingan rasio
antara pria dan wanita adalah 1:8:1 sedangkan umur rata-rata pasien berkisar 38,3
tahun.2
Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses, tetapi tidak semua abses
menjadi fistula. Fistula perianal juga dapat terjadi pada pasien dengan kondisi inflamasi
berkepanjangan pada usus, seperti Irritable Bowel Syndrome (IBS), diverticulitis,
colitis ulseratif, penyakit Chron, kanker rectum, tuberculosis usus, HIV AIDS, dan
infeksi lain pada daerah anorectal.
Kurang lebih 80%, fistula perianal diawali abses perianal. Sebagian besar fistula
memerlukan operasi karena fistula perianal jarang sembuh spontan. Reaksi
kekambuhannya cukup tinggi sekitar 21%.

II. HISTOLOGI REGIO ANAL

Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm
yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis dan kulit luar
di sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan
nyeri sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka
terhadap nyeri. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta,
sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui vena iliaka. Sistem
limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh
hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka

14
 interna, sedangkan limfe yang berasa dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar
inguinal.4

III. ANATOMI REGIO ANAL

Kanalis analis berukurang panjang kurang lebih 3 sentimenter. Sumbunya
mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang
nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini
menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan,
linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara
kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan
abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antara sfingter sirkuler dapat
diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas
antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garis Hilton).5
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan
sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna,
sfingter eksternus. Muskulus sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan
muskulus sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.5

Gambar Antomi Rektum dan Anal

15
IV. FISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antara kolumna rektum
berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang
berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam
lendir, berguna sebagai pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar
produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan-keluar dari
kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam
kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar,
membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar dan
membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya kulit jadi tampak seperti
bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan nanah
tidak bisa kering karena berhubungan dengan fese. Kondisi ini bisa berlangsung
berbulan-bulang hingga bertahun-tahun.6

V. ETIOLOGI
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.
Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses
anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel
perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang
biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli. Enterococcus sp
dan Bactteroides sp.1
Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis,
divertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi
klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang
menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinar-x, kanker,
penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.1

VI. PATOFISIOLOGI
Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi yang pada awalnya masuk
melalui kelenjar anal akan menyebar ke dinding otot sfingter menyebabkan abses
anorektal. Abses yang pecah spontan, akhirnya meninggalkan bekas berupa jaringan
granulasi di sepanjang saluran, sehingga menyebabkan gejala yang berulang.1

16
VII. MANISFESTASI KLINIS DAN GEJALA
Manifestasi klinik tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feses dapat bocor
secara konstan dari lubang kutaneus. Gejala ini mungkin parase flatus atau feses dari
vagina atau kadung kemih, tergantung pada saluran fistula. Biasanya fistula
mengeluarkan feses atau nanah, berdarah, ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi,
fluktuasi dan terdapat eksternal opening. Gejala lain yang menyertai berupa diare,
nyeri perut, kehilangan berat badan dan perubahan kebiasaan defekasi. Fistula yang
tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik, disertai dengan gejala yang
berhubungan.3,5

VIII. KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasi internal opening, maka fistula dibagi dalam dua kelompok
yaitu fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat di bawah
cincin anorektal dan kedua adalah fistula letak tinggi dimana internal opening fistel ke
anus terdapat diatas cincin anorektal. Pentingnya menentukan apakah suatu fistel
adalah letak rendah atau tinggi adalah bahwa fistula letak rendah dapat dibuka tanpa
takut adanya resiko inkontinesia permanen akibat kerusakan bundle anorektal.
Sedangkan pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur
operasi yang lebih sulit.4
Sistem klasifikasi Parks menjelaskanada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat
infeksi kripto glandular, yaitu:4
1. Intersphingterika
Merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran fistel berada di daerah
intersphinterika.
2. Transphingterika
Biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan
intersphingterika dengan fosa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter
eksternal dan kemudian ke kulit.
3. Supraphingterika
Biasanya merupakan hasil dari abses supralevator. Seperti Transphingterika
tapi saluran berada di atas sphinter eksternal dan ada perforasi di muskulus
levator ani.

17
 4. Ekstrasphingterika
Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum, fossa isiorektal melalui
muskulus levator ani dan akhirnya ke dalam anus.

Gambar 4 Tipe Fistel Perianal

IX. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal toucher)
ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di
bawah permukaankulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses
belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi :
internal opening fistula dapat dirasakan sebagai asi/nodul didaerah indusi/nodul di
dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat
hampir selalu hanya satu internal opening.5
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu mengidentifikasi jenis dan
anatomi/saluran fistel. Sebab hal ini sangat penting bagi penderita, karena
menyangkut cacat fungsional yang mungkin terjadi oleh karena pemilihan prosedur
operasi. Pemeriksaan tersebut antara lain CT Scan, Fistulografi, USG endoanal, MRI,
Rektosigmoidoskopi/Kolonoskopi dan Foto Rontgen Thorax.3
CT Scan berguna dalam mengidentifikasi abses anorektal yang dalam tapi jarang
digunakan dalam evaluasi sebelum operasi fistula anus. Gambaran CT Scan yang
relatif sedikit menentukan resolusi jaringan lunak muskulus levator ani dan otot-otot
sfingter tidak bisa mengidentifikasi kelainan bagian aksial. Sama halnya dengan CT
Scan pada fistulografi tidak membantu dalam mengdefinisikan hubungan antara
saluran fistel ke struktur anatomi normal oleh karena adanya jaringan granulasi dan
materi fistel yang bernanah dapat menciptkan citra yang palsu.3

18
 USG endoanal memberikan gambaran yang sangat baik dari daerah anus dan
sangat akurat untuk mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran. Namun jarang bisa
mengidentifikasi bukaan internal.3
MRI memiliki resolusi yang baik dalam mengidentifikasi internal opening dan
saluran fistel. Pemeriksaan MRI sangat berguna dalam membantu mengevaluasi
fistula yang kompleks dan berulang. Walaupun tampak lebih unggul namun
penggunaan USG endoanal lebih murah dan dapat digunakan di ruang operasi saat
operasi.3
Sigmoidoskopi atau kolonoskopu dilakukan pada evaluasi awal untuk membantu
menyingkirkan adanya penyakit yang terkait proses dalam rektum. Foto rontgen
thorax dilakukan untuk mengevaluasi adanya penyakit lain (TBC) sebagai penyebab
terjadinya fistula.5
Dalam kasus ini, pasien hanya dilakukan pemeriksaan fistulografi dengan kontras
dan foto thorax. Hal ini mungkin karena alat diagnostikbelum ada di daerah pasien
dan pemeriksaan seperti MRI masih sangat mahal.
Dari pemeriksaan fistulografi dengan kontras didapatkan adanya ekstravasasi
kontras ke jaringan sekitarnya dan tampak fistulasi sampai rektum sehingga pasien
didiagnosis dengan fistel perianorektal. Pada pemeriksaan foto thoraks, hanya
didapatkan jantung pasien agak membesar, dan ini dapat menyingkirkan penyakit
tuberkulosis.3

X. DIAGNOSIS
Diagnosa ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada kasus-kasus yang sederhana, hukum Goodsall membantu
mengantisipasi anatomi fistula perianal. Hukum ini menyatakan bahwa
fistula dengan eksternal opening ke anterior biasanya memiliki saluran
yang berbentuk lurus. Sedangkan fistula dengan eksternal opening ke
posterior atau dorsal biasanya selalu bengkok ke depan karena radang dan
pus terdorong ke anterior disekitar muskulus puborektal dan dapat
membentuk satu atau lebih lubang perforasi di sebelah anterior.

19
XI. TERAPI
Pilihan pengobatan biasanya dengan tindakan operasi. Beberapa pilihan pengobatan
adalah:1

 Fistulotomi
Pemotongan saluran fistel

 Fistulektomi
Pemotongan menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka

 Seton longgar
Memasukkan tali atau karet gelang untuk mencegah infeksi ulang, longgar

artinya usaha drainase

 Seton ketat
Memasukan tali yang memotong melalui otot-otot anus secara bertahap, ketat

artinya usaha pemotongan.

 Plug Penutup Fistula

Memasukan saluran fistula dengan material komposit yang larut dalam waktu.

 Pemajuan katup mukosa rektum

Menarik lapisan dalam dari atas untuk menutup pembukaan/lubang dalam.

 Ligation of Interspincter Fistula Tract

Prosedur operasi untuk FIA kompleks

 Pengobatan fistula anus dengan bantuan Video Assisted Anal Fistula

Treatment
Teknik canggih untuk FIA kompleks

 Kolostomi
Pengaluhan tinja untuk mencegah infeksi

Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan.

Fistulektomi adalah prosedur yang dianjurkan. Fistulektomi merupakan pemotongan
menyeluruh dari saluran fistula dan penutupan luka. Ada 3 bagian fistula yang akan
dieksisi :4

20
  Bukaan eksterna
Biasanya di sekitar region perianal
 Traktus fistula
Saluran yang menghubungkan antara bukaan dalam dan luar fistula
 Bukaan interna
Biasanya methylene blue akan diinjeksi untuk mengidentifikasi bukaan interna
saat operasi
Untuk perawatan luka operasi post fistulektomi, luka operasi dibersihkan/spooling
betadin cair setiap hari dan setiap selesai buang air besar, ditampon lagi sampai luka
menutup secara sekunder. Biasanya masa penyembuhan berkisar 4-6 minggu. Obat
anti nyeri dan antibiotik akan dibekalkan setelah pasien dipulangkan untuk mencegah
infeksi sekunder.3
Untuk kasus ini, fistulektomi dipilih karena pada fistulektomi, cabang fistel dari
luar dan dalam dibuang. Menurut teori, fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak
turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah
menutup sebelum jaringan granulasi menempel permukaan. Jadi, prognosis untuk
fistel perianal tidak kambuh lagi dalam kasus ini jauh akan lebih baik.

XII. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa dialami adalah infeksi, gangguan fungsi reproduksi,
gangguan dalam berkemih, gangguan dalam defekasi dan ruptur/perforasi organ yang
terkait.
Komplikasi dapat terjadi langsung setelah operasi atau tertunda. Komplikasi yang
dapat langsung terjadi antara lain :
1. Perdarahan
2. Impaksi fecal
3. Hemorrhoid
Komplikasi yang tertunda antara lain :

1. Inkontinesia
Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyak otot sfingter yang terpotong,
khusus pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi dan letak
posterior, drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat merusak saraf-

21
 saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih banyak. Apabila pinggiran
fistulotomi tidak tepat, maka anus tidak dapat menutup rapat, yang mengakibatkan
bocornya gas dan feses. Resiko ini juga meningkat seiring penuaan dan pada
wanita.
2. Rekurens
Terjadinya akibat kegagalan dalam mengidentifikasi bukaan primer dan
mengidentifikasi pemanjangan fistula ke atas dan ke samping. Epitelisasi primer
interna dan eksterna lebih dipertimbangkan sebagai penyebab persistennya fistula.
Resiko ini juga seiring penuaan dan pada wanita.
3. Stenosis Analis
Proses penyembuhan menyebabkab fibrosis pada kanalis analis.
4. Penyembuhan luka yang lambat
Penyembuhan luka membutuhkan waktu kurang lebih 12 minggu. kecuali ada
penyakit lain yang menyertai seperti penyakit Crohn.

XIII. PROGNOSIS
Fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang
fistel tidak turut dibuka atau kulit sudah menutup sebelum jaringan granulasi
menempel permukaan. Setelah operasi, resiko kekambuhan fistula termasuk cukup
tinggi sekitar 21%, satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami
kekambuhan.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGS. 2004. Hal: 747-48.
2. Juan L, Paggio. Fistula-in-ano. 2013. Diakses pada 1 Juli 2018. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview.
3. Mark H. Beers et al. The Merck Manual. Edisi ke-18. Noida: Merck&Co. Inc. 2009.
Hal:160-65.
4. Leslie P, Gartners, James I, Hiati, Concise Histology. Edisi ke-1. Beijing: Elsevier.
Inc. 2011. Hal: 254-58
5. Richard I. Drake et al. Grays Anatomy for Students. Edisi ke-2. Canada: 2010. Hal:
478-481

23