ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Ny.

S
DENGAN ASMA BRONKIAL DI RUANG IGD
RSUD KAYEN PATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Profesi Ners Stase KGD

Di susun oleh:

SUNARTO, S.Kep
NIM : 201603035

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA NY. S DENGAN ASMA BRONKIAL

A. DATA UMUM
Identitas pasien
Nama : NY. S
Umur : 42 tahun
No. RM : 17- 007248
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. KedungWinong RT. 11RW.1 Kec. Kayen Kab. Pati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal periksa di IGD: 23 - 05-2017
Jam Datang : 15.00 WIB
Jam diperiksa : 15.00 WIB
Type kedatangan : Jalan kaki
Transportasi : Mobil
Informasi data : Auto dan allow anamnesa

A. PENGKAJIAN
1. Keadaan umum
Sedang, Compos Mentis
2. Kategori triage (P1 / P2/ P3)
Prioritas pertama , karena memerlukan penilaian cepat dan tindakan medis
segera untuk menyelamatkan hidup pasien.
3. Pengkajian Primer:
a. Airway
 Pasien mengatakan merasakan ada sputum di tenggorokan dan susah
keluar, dan pasien batuk-batuk.
b. Breathing
Pasien terlihat sesak nafas, bernafas menggunakan otot bantu pernafasan ,
terlihat nafas cuping hidung, terlihat retraksi otot dada , nafas terengah
engah, Terdengar suara whezing pada lobus paru kanan kiri saat ekspirasi,
bertambah sesak jika digunakan beraktivitas, Respirasi 32 x/menit.
c. Circulation
Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92 x/menit, akral dingin, suhu 36,8oC,
keluar keringat dingin. Mukosa kering. CRT : 2 dtk
d. Disability
GCS 15, E4 M6 V5

4. Pengkajian sekunder
a. Riwayat keperawatan:
- Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang di IGD RSU Kayen jam 15.00 dengan keluhan sesak
nafas sejak jam 07.00 WIB, klien tampak sesak nafas, ada retraksi
otot dada, batuk 1 hari, keringat dingin, akral dingin. Pasien
mengatakan saat melakukan aktivitas sesak nafas bertambah, sudah
berobat ke RSU (UGD ) tadi pagi jam 10.16 WIB tapi tidak ada
perubahan. Obat dari rumah sakit terakhir diminum jam 10.30 WIB
setelah makan, yaitu Salbutamol 2 mg 1 tablet, ambroxol 30 mg 1
tablet, dexametason 0,5 mg 1 tablet, loratadin 1 x 1 tab. Nebu Ventolin
1 flash
- Riwayat kesehatan terdahulu
Klien menderita penyakit asma beberapa tahun yang lalu, sejak 1
minggu kambuh.
- Riwayat kesehatan keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma seperti
klien. Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit TB Paru,
Hipertensi dan Diabetes Mellitus
- Riwayat alergi
Pasien mempunyai alergi dingin, debu dengan ditandai bersin- bersin.
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan minuman tertentu
dan obat obatan.
b. Pemeriksaan diagnostik
Tidak ada prosedur yang dilakukan
c. Terapi medis
- Nebulizer (ventolin 1 flash : berotec 1 cc: Nacl 0,9% 3cc)
- Salbutamol 3x 2 mg
- Ambroxol 3x 30 mg
- Oksigen 3 liter permenit dengan kanul nasal.
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul
- Infus RL 20 TPM

5. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

Tanda- tanda vital :
- TD : 140 / 90 mmHg
- Nadi : 92 x/ menit
- Suhu : 36,80 C
- RR : 24 x/ menit
- SaO2 :-
a. Kepala : mesosepal, rambut hitam.
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
c. Hidung : tidak ada polip, terlihat nafas cuping hidung
d. Mulut : bibir kering,tidak sianosis, bersih
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
f. Paru-paru:
- Inspeksi : simetris, terlihat retraksi otot dada/ intercosta
- Palpasi :pengembangan paru tidak maksimal, fremitus
taktil sama
- Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : terdengar wheezing saat ekspirasi diseluruh lapang
paru.
g. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 murni
h. Abdomen
- Inspeksi : perut datar simetris
- Auskultasi : bising usus normal 20x /menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan,hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
i. Genetalia : tidak ada kelainan, bersih
j. extremitas atas bawah : akral dingin , tidak ada kelemahan, bergerak bebas
B. ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Problem Etiologi
1 23/05/2017 DS : Ketidakefektifan Mukus dalam
15.00 - Pasien bersihan jalan jumlah
mengatakan nafas berlebihan
sesak nafas
- Klien
mengatakan
batuk, tapi
dahak sulit
keluar.
DO :
- Klien tampak
batuk-batuk
- Tampak sesak
nafas, terlihat
nafas cuping
hidung
- Menggunakan
otot bantu
pernafasan
- RR : 24x/menit
- SaO2 96 %
- Posisi pasien
duduk untuk
bernafas

2 23/05/2017 DS : Ketidakefektifan bronkospasme

15.00 - Pasien pola nafas
 mengatakan
sudah 1 hari
sesak nafas
- Pasien
mengatakan
sesak nafas
semakin berat
jika
beraktifitas.
Nafas agak
cepat.
DO :
- TD: 140/ 90
mmHg
- N : 92x/ menit
- RR : 24x/mnt
- S : 36 8 C
- SaO2 96 %
- akral dingin

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan bronkospasme
D. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl. Dx Rencana
Jam
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

8-05- 1 Setelah dilakukan

2017 tindakan keperawatan
12.20 selama 1 x 1 jam
menunjukkan jalan nafas
paten, ventilasi efektif
dengan kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan
1.Pantau rate, 1.Mengetahui tingkat
batuk efektif dan
irama, gangguan yang
suara nafas yang
kedalaman, dan terjadi dan
bersih ,
usaha respirasi membantu dalam
menetukan
intervensi yang
akan diberikan.

2. Menunjukkan jalan 2.Perhatikan 2.Menunjukkan

nafas yang paten : gerakan dada, keparahan dari
klien tidak merasa amati simetris, gangguan
tercekik, RR : 12-20 penggunaan respirasi yang
x/ menit otot aksesori, terjadi dan

retraksi otot menetukan

supraclavicular intervensi yang

dan interkostal akan diberikan

3. Tidak adasuara 3.Auskultasi paru 3. suara napas

nafas tambahan untuk tambahan dapat
 memonitor menjadi indikator
suara napas gangguan
tambahan kepatenan jalan
napas yang
tentunya akan
berpengaruh
terhadap
kecukupan
pertukaran udara.

4.Mengetahui
4. Tidak ada dipsnea, 4.Monitor pola
napas : permasalahan
sianosis
bradypnea, jalan napas yang

tachypnea, dialami dan

hyperventilasi, keefektifan pola

napas napas klien untuk

kussmaul, memenuhi

napas cheyne- kebutuhan

stokes, apnea, oksigen tubuh

napas biot’s
dan pola ataxic

NIC Label

- Airway
Management

5. Menunjukkan 5.Auskultasi
5.Adanya bunyi
ventilasi adekuat bunyi nafas
ronchi menandakan
tambahan;
terdapat
ronchi,
penumpukan sekret
wheezing.
atau sekret berlebih
 di jalan nafas.
6. Tidak ada nafas
6.Berikan posisi 6. Posisi
cuping hidung
yang nyaman memaksimalkan
untuk ekspansi paru dan
mengurangi menurunkan upaya
dispnea. pernapasan.
Ventilasi maksimal
membuka area
atelektasis dan
meningkatkan
gerakan sekret ke
jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.

7. Bersihkan
7.Mencegah
sekret dari
obstruksi atau
mulut dan
aspirasi.
trakea;
Penghisapan dapat
lakukan
diperlukan bia
penghisapan
klien tak mampu
sesuai
mengeluarkan
keperluan.
sekret sendiri.
8. Anjurkan
8.Mengoptimalkan
asupan cairan
keseimbangan
adekuat.
cairan dan
membantu
mengencerkan
sekret sehingga
 mudah
dikeluarkan
9.Ajarkan batuk
efektif 9.Fisioterapi dada/
back massage
dapat membantu
menjatuhkan
secret yang ada
dijalan nafas.

10. Kolaborasi 10.Meringankan

pemberian kerja paru untuk
oksigen memenuhi
kebutuhan
oksigen serta
memenuhi
kebutuhan
oksigen dalam
tubuh.

11. Kolaborasi 11. Broncodilator

pemberian meningkatkan
broncodilator, ukuran lumen
nebulizer percabangan
sesuai indikasi trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara.
8-05- 2 Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. untuk
2017 tindakan keperawatan pasien untuk meningkatkan
12.20 selama 1x 1jam memaksimalk gerakan mucus
menunjukkan jalan nafas an ventilasi kejalan nafas
paten, ventilasi efektif besar untuk
dengan kriteria hasil : dikeluarkan
1. Mendemonstrasikan 2. Keluarkan
2. untukmencegah
batuk efektif dan sekret dengan
obstruksi atau
suara nafas yang batuk
respirasi
bersih , atausuction
2. Menunjukkan jalan 3. Auskultasi 3. adanya ronchi
nafas yang paten : suara nafas, menandakan
klien tidak merasa catat banyak mucus
tercekik, RR : 12-20 adanyasuara berlebih di jalan
x/ menit tambahan nafas
3. Tidak ada suara
nafas tambahan 4. Berikan 4. Broncodilator

(Ronchi dan bronkodilator meningkatkan

wheezing) ukuran lumen

4. Tidak ada dipsnea, percabangan

sianosis trakeobronkial

5. Tanda – tanda vital sehingga

dalam rentang menurunkan

normal tahanan terhadap

aliran udara.

5. mengoptimalkan
5. Atur intake
keseimbangan,
untuk cairan
keseimbangan
mengoptimal
cairan membantu
kan
mengencerkan
 keseimbangan secret

6. Mengetahui
6. Monitor
tingkat gangguan
respirasi dan
yang terjadi dan
status O2
membantu dalam
menetukan
intervensi yang
akan diberikan.

7. Bersihkan 7. Mencegah
mulut, hidung obstruksi atau
dan secret aspirasi.
Trakea Penghisapan dapat
diperlukan bia
klien tak mampu
mengeluarkan
sekret sendiri.
8. Pertahankan
8. untuk mengetahui
jalan nafas permasalahan jalan
yang paten nafas yang yang
dialami

9. Monitor 9.untuk
adanya mempertahankan
jalan nafas yang
kecemasan
paten
pasien
terhadap 10. Mengetahui
tingkat gangguan
oksigenasi
yang terjadi dan
membantu dalam
10. Monitor vital menetukan
intervensi yang
sign
 akan diberikan.

11. membantu pasien

11. Informasikan
jika dirumah
pada pasien mengalami
dan keluarga serangan sesak
nafas
tentang tehnik
relaksasi 12.Posisi
untuk memaksimalkan
memperbaiki ekspansi paru dan
pola nafas. menurunkan upaya
pernapasan.
12. Berikan Ventilasi maksimal
posisi yang membuka area
nyaman untuk atelektasis dan
mengurangi meningkatkan
dispnea. gerakan sekret ke
jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.

13. Berikan
13. Meringankan
oksigen
kerja paru untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen serta
memenuhi
kebutuhan
oksigen dalam
tubuh.
E. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Hari/ Jam Implementasi Respon Paraf

Dx Tgl
1,2 Senin 12.20 1. Memberikan posisi fowler S:pasien kooperatif
8-05- O: pasien dalam posisi
2017 duduk
1,2 12.25 2. Memberikan oksigen 3 liter S: pasien kooperatif
/menit nasal kanul O: terpasang oksigen 3
lt/ menit nasal kanul
1,2 12.30 3. Memberikan terapi nebulizer S: pasien kooperatif
selama 5 menit O:Pasien Nampak
- ventolin 1flash: berotec 10cc: menghirup uap
nacl 0,9 % 3cc nebulizer , pasien
batuk mengeluarkan
dahak banyak warna
keputihan
1,2 12.35 4.Kolaborasi pemberian obat S: pasien kooperatif
-salbutamol 2mg 1tablet O: pasien terlihat
-ambroxol 30 mg 1 tablet minum obat
-metylprednisolon 4mg 1tablet
-cetirizin 10 mg 1tablet
1,2 12.40 5. Menganjurkan pasien untuk S: pasien kooperatif
beristirahat O:pasien bersandar
ditempat tidur
6.Memonitor ttv ulang
1,2 12.45 S: pasien kooperatif
O: TD: 120/80 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,80C
RR: 20x/menit
7. Monitor suara nafas tambahan
1 12.50 S : pasien kooperatif
 O : bunyi wheezing
hilang, suara nafas
vesikuler
13.00 S : pasien sudah tidak
8 .Memulangkan pasien, untuk rawat
sesak
jalan
O: pasien terlihat
tenang

F. EVALUASI SUMATIF

No Hari/ Jam Evaluasi Paraf

Dx Tgl
1 Senin 13.00 S:
08-05- - Pasien mengatakan batuk- batuk
2017 - Pasien mengatakan dahak sudah bisa
dikeluarkan
O:
- RR : 20 x/ menit
- Pasien tampak tenang
- klien tampak batuk
- Auskultasi paru : wheezing berkurang,
vesikuler (+)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 2 Senin 13.10 S:
08-05- - klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
2017 O:
- Akral hangat
- tanda tanda vital
 TD: 120/80 mmHg
 N: 84x/menit
 S: 36,80C
 RR: 20x/menit
- Saturasi 99%
- Auskultasi paru : tidak ada suara wheezing

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

F. KESIMPULAN
Pasien pulang kerumah,jam 13.10 WIB, bisa rawat jalan, dikarenakan sesak nafas
sudah teratasi dengan terapi lanjut :
- ambroxol 3x30 mg
- salbutamol 3x2 mg
- methylprednisolon 3x4 mg
- cetirizin 1x10 mg
- Jika sesak nafas berulang segera ke unit pelayanan kesehatan terdekat