ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

DI RUANG ICVCU RSUD UNDATA PALU

Nama Mahasiswa : MARINI SYAMSU, S.Kep

Tempat Praktek : ICVCU RSUD UNDATA
Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2018

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn I
Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2018
Tempat/Tanggal Lahir : 06 Januari 1968
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
S u k u, Bangsa : Bugis, Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Pangkalan , Kec Palasa
Diagnosa Medis : ADHF
No RM : 477952

KELUHAN UTAMA:
- Keluhan utama saat masuk rumah sakit:
Sesak Napas
- Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengatakan lemas, nyeri area dada menjalar ke leher jika buang air kecil durasi 2
menit, frekuensi jarang, nyeri pada saat beraktivitas, dan berkurang saat istirahat, BAK
pekat

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 1

Marini Syamsu, S.Kep
 RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas. Sesak napas
dirasakan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri dada
hilang timbul, nyeri seperti ditusuk tusuk. Pasien datang ke UGD dengan keluhan seperti
diatas, sampai di UGD pasien di periksa :
- Triage UGD :
 Airway : Sesak
 Breathing : Spontan
 Circulation : - Nadi : Kuat, CRT: < 2 detik , Warna kulit : normal, Pendarahan
: Tidak ada, Turgor kulit : baik
 Respons : Alert
 Pupil : Isokor
 GCS pasien : E=4, V=5, M=6
- Vital Sign :
 TD : 140/80 mmHg
 N : 80x/m
 Suhu: 36,5oC
 RR :25 x/m
 SPO2 : 98%
- Dilakukan Pemeriksaan LAB, dan Rongten Thorax
- Diagnosa medis pasien : ADHF
- Di UGD pasien mendapatkan terapi :
 IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
 O2 2 lpm ( Nasal Canule)
 ISDN 3 x 5 mg (I.O)
 Furosemid 3 x 20 mg (IV)
b. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat masuk rumah sakit sebelumnya: Pernah
Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan riwayat ginjal dan dianjurkan untuk
hemodialisa, tetapi pasien menolak.

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 2

Marini Syamsu, S.Kep
  Riwayat di operasi: tidak pernah
 Riwayat Penyakit:
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit ginjal dan diabetes kurang lebih 14
tahun yang lalu
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, dan untuk obat-obatan pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu. Pasien
tidak memiliki riwayat kecelekaan.
- Pasien memiliki riwayat perokok sejak usia 20 tahun dan baru berhenti
merokok sejak 2014 lalu. Pasien tidak ada riwayat minum Alkohol.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit menular seksual maupun penyakit
menular lainya, tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung,
dan diabetes militus.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Anak pasien
Pekerjaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMA
2. Alergi :
Obat, jelaskan :-
Makanan, jelaskan : -
Lain-lain, jelaskan : -
3. Kebiasaan : Merokok: Ada, Kopi : Ada, Obat: Ada Alkohol : Tidak
Jika ya jelaskan: Pasien memiliki kebiasaan minum kopi dan merokok sebelum
berangkat kerja dan dalam satu hari pasien menghabiskan rokok biasanya 1
bungkus rokok namun sejak tahun 2014 lalu pasien sudah berhenti merokok dan
minum kopi.
4. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : ada
5. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 kali dalam sehari
dengan porsi 1 kali makan 1 piring yang berisi nasi, lauk dan sayur, setelah pasien masuk
rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan diet makanan lunak rendah garam. Saat

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 3

Marini Syamsu, S.Kep
 pengkajian pasien mengatakan pasien makan dari pukul 07.00 Wita 1 porsi makanan yang
sudah di sediakan sesuai dengan diet pasien.
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 158 cm IMT: 21,484375 (Normal 18,5-25.0)
LILA (cm) : 24
Jenis makanan : Makanan selama di rumah sakit pasien diet makanan lunak
1700 Kkal , protein 58 gr dengan jadwal makan pagi, snack,
makan siang, snack, makan malam dengan jenis makanan pagi.
Sebelum masuk rumah sakit pasien makan nasi, lauk dan sayur
namun jarang makan buah.
Minum : Pasien Sebelum MRS minum sampai 2 botol isian 1500 ml,
Karena pasien sambil bekerja, namun setelah MRS karena
kurangnya aktivitas pasien maka pasien mengatakan minumnya
berkurang dalam satu hari pasien hanya minum 1 botol air
mineral isian 580 ml. Saat pengkajian dari pagi sampai pukul
08.00 Wita pasien minum 150 ml air mineral.
Nafsu makan : [ Ya ] baik
6. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Pasien BAB dibantu menggunakan pispot di tempat tidur
Frekuensi : Sebelum MRS 1 kali sehari, setelah MRS 1 kali sehari. Saat
pengkajian pasien mengatakan belum BAB Waktu : 3 hari
Penggunaan Pencahar : iya
b. Buang air kecil : pasien susah BAK, Urine Pekat
c. Frekuensi : Sebelum MRS pasien BAK +/- 2-3 kali sehari, Warna : Kuning,
Saat pengkajian warna urine pasien kuning pekat
Bau : Khas amoniak
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam): Sebelum MRS pasien istirahat tidur malam mulai pukul 21.00 Wita.
Setelah MRS, pasien mengatakan sulit untuk istirahat dan tidur nyenyak karena pasien
mengatakan masih menyesuaikan lingkungan dan pasien mengatakan pasien tidak nyaman
tidur karena pasien mengeluh sakit daerah dada secara tiba-tiba. Saat pengakajian kemarin

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 4

Marini Syamsu, S.Kep
 malam pasien sudah bisa tidur nyenyak dari pukul 20.30 Wita dan bangun pada pagi hari
pukul 07.00 Wita karena pada saat itu pasien mengatakan sakit pada daerah dada namun
sudah berkurang daripada sebelumnya.
Lama tidur/hari : Istirahat tidur siang : 1 jam, tidur malam: 8 jam
8. Pola gerak dan aktivitas
a. Kegiatan dalam pekerjaan :
b. ADL (Activity Daily Live) :
- Personal hygiene : Dibantu sebagian karena mengurangi pergerakan pasien
agar tidak kelelahan
- Toileting : Dibantu penuh untuk mengurangi aktivitas
- Berpakaian : Mandiri
- Bergerak di tempat tidur : Mandiri
- Berpindah tempat : Dibantu Sebagian
c. Olah raga :Tidak pernah olahraga selama dirawat
d. Kegiatan di waktu luang :Tidur
e. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [Ya ] pergerakan tubuh [] bersolek
[ Ya ] mandi, berhajat [ Ya ] mudah merasa kelelahan
[ Ya ] mengenakan pakaian [Ya ] sesak nafas setelah mengadakan `
aktivitas
9. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan : PNS
b. Jumlah jam kerja : 8 jam (setengah hari)
c. Jadwal jam kerja : Pagi hari sampai Sore)
d. Lain-lain (sebutkan ) : -

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 5

Marini Syamsu, S.Kep
II. Riwayat Kekuarga
Genogram :

\
\

Keterangan Genogram:
: Pasien
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Meninggal
: Menikah

: Tinggal Satu Rumah

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 6

Marini Syamsu, S.Kep
 Deskripsi :
Pada genogram di atas dijelaskan bahwa pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara dimana
pasien mengatakan bahwa saudara-saudaranya tidak ada yang mengidap penyakit seperti
dirinya maupun gejala-gejala lain yang mengarah ke jantung. Istri pasien merupakan anak ke-
2 dari 7 bersaudara dimana pasien dan keluarga mengatakan bahwa istri pasien tidak
menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien dan istrinya menikah dan dikarunia 2
orang putra dan 1 orang putri dimana menurut penjelasan pasien, bahwa semua anak-anak
pasien tidak memiliki tanda gejala penyakit yang sama dengan yang diderita oleh pasien.
Sejauh ini dapat dikatakan bahwa kemungkinan penyakit ini menurun pada anak cucunya
namun gejala belum terlihat, tetapi kemungkinan saja tidak menurun.

III. Riwayat Lingkungan

1. Kebersihan : Tempat tinggal pasien memiliki lingkungan yang bersih, dekat
Lingkungan dengan sawah dan suasananya sangat sejuk.
2. Rumah :
Ket : : Jendela : Pintu
: Kamar Pasien : Dapur

: Kamar

3. Bahaya : Tidak ada, rumah pasien tidak berada di tempat yang rawan
bencana.
4. Polusi : Tidak ada polusi yang berarti, karena tidak ada pabrik di dekat
rumah pasien.
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata (pada saat membaca)
[ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ - ] sering pusing

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 7

Marini Syamsu, S.Kep
 [ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ -] membaca/menulis

2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan sakit area dada (P: iskemia pada
miocardi , Q = 3 , R= Di area dada dan leher belakang, S: Ringan, T: Hilang timbul saat
melakukan pergerakan).
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
pulang untuk bisa di rumah kumpul dengan keluarga besarnya.
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan banyak perubahan yang
dirasakannya salah satunya tinggal dirumah sakit tidak menyenangkan sehingga pasien perlu
beradaptasi, selain itu karena kondisinya membuat pasien tidak begitu nyaman, pasien juga
mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
3. Suasana hati : Pasien merasa sedikit jenuh dirawat pasien ingin cepat sembuh
dan kembali kerumah.
4. Hubungan/komunikasi : Orientasi pasien baik, komunikasi berlangsung dua arah.
a. Bicara
[ Ya ] relevan
[ Ya ] mampu mengekspresikan
[ Ya ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ Ya ] bersama orang lain, yaitu bersama keluarga
c. Kehidupan keluarga
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Keputusan diambil melalui
musyawarah dengan keputusan bersama.
- Pola komunikasi : Baik, berlangsung dua arah
- Keuangan : [Ya ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[Tidak ] hubungan dengan orang tua
[ Tidak ] hubungan dengan sanak keluarga

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 8

Marini Syamsu, S.Kep
 [ Tidak ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ - ] fertilitas [ - ] menstruasi
[ - ] libido [ - ] kehamilan
[ -] ereksi [ - ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Pasien tidak terlalu memahami fungsi seksualnya secara keseluruhan.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ Ya ] dibantu orang lain; sebutkan Keluarga yaitu anaknya.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan tidak ingin sakit seperti ini
pasien ingin sehat dan bisa pulang kerumah.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ Ya ] pemecahan masalah [ - ] cari pertolongan
[ - ] makan [ - ] makan obat
[ -] tidur
[ Ya ] lain-lain, sebutkan : Namun saat pasien stress pasien hanya bisa diam dan
memikirkan solusi ketika terjadi masalah di keluarga.
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Keluarga baik istri dan anak, dan juga
Tuhan Yang Maha Kuasa.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ v ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Sebelum MRS, pasien hanya melakasanakan kegiatan agama seperti
Shalat

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 9

Marini Syamsu, S.Kep
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 52 x/m
RR : 26 x/m
B. Kesadaran : Compos Mentis (GCS : 15 Eye : 4 ,Verbal : 5, Motorik : 6)
C. Keadaan umum :
 Penilaian Nyeri :
Catatan : (Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasin tidak sadar
gunkan skala BPS)
Keterangan: PASIEN Tn “I”
1. BPS (Behaviour Pain Scale)
PENILAIAN DESKRIPSI SKOR
Ekspresi Wajah Rileks 1
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2
Menekuk dengan flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Kepatuhan Toleransi baik 1
dengan ventilasi
Batuk tapi sebagian besar toleransi dgn 2
ventilasi
Fighting dengan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilator 4
2. WBS (Wong Baker Scale) dan NRS (Numeric Rating Scale)
Skor: 0: Tidak nyeri 1-4: Nyeri Ringan
5-6: Nyeri Sedang 7-10: Nyeri Berat

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 10

Marini Syamsu, S.Kep
 Nyeri: Iya
Skala WBS : 3
Lokasi nyeri : Di area dada
Frekuensi nyeri : ( V) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus menerus
Lama nyeri : 1-2 menit
Menjalar : Saat pertama masuk UGD nyeri menjalar sampai leher belakang
dan punggung belakang namun saat pengkajian nyeri yang dirasakan
berkurang dan hanya pada daerah dada saja
Kualitas Nyeri : Ringan
Faktor pemicu/yng memperberat : Saat melakukan aktivitas
Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : Dengan istirahat tidur
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 55 kg TB : 158 cm
IMT: 21, 4875 (Normal : 18,5-25.0)
 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. Menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. Cukup Bersih
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. normochepale
 Lesi/ luka : Tidak ada
2. Rambut
 Warna : Hitam dengan uban yang tersebar merata
 Kelainan : Tidak ada
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
 Sklera : 1. ikterik 2. Tidaki Ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. Tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 11

Marini Syamsu, S.Kep
  Kelainan : Tidak ada
 Data tambahan : Tidak ada lingkar mata hitam.
4. Hidung
 Penghidung : 1. normal 2. Ada gangguan
 Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung: 1. ya 2. tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Sekret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. Penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 80 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….

 Paru : 1. frekwensi nafas : tidak teratur

2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: Tidak ada
 Retraksi dada : 1. ada 2. Tidak ada

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 12

Marini Syamsu, S.Kep
 9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. Ada: 20 x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. Tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. Ya 2. tidak
 Kelainan : 1. Tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
12. Ekstrimitas 5555 5555
 Kekuatan otot : 5555 5555
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : Tidak
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 2 detik 2. > 2 detik
 Edema : 1. Ada
13. Terpasang infus di ekstremitas atas bagian Kiri yaitu infus NaCl .
14. Pemeriksaan Neurologi (-)
15. Data Pemeriksaan Penunjang
Gds : 472 mg/dl
Wbc : 10.300 mg/dl
HB : 7,9 mg/dl
Ureum : 323,6 mg/dl
Creatinin : 15,27 mg/dl

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 13

Marini Syamsu, S.Kep
 16. Pengobatan / Terapi
Menggunakan prinsip 6 B: Benar obat, benar pasien, benar dosis, benar cara
pemberian, benar waktu dan benar dokumentasi
- IVFD NaCl 0,9% : 8 tpm (IV)
- O2 2 lpm (Nasal canule)
- Furosemid 2 x 20 mg (IV) (06.00-18.00) : (Indikasi: membuang cairan berlebih di
dalam tubuh)
- Dexametasone 1 amp / 8 jam
- Amplodipin 5 mg 1 kali / hari
- ISDN 3 x 5 mg (I.O) (08-16-23) : (ISDN : Obat vasodilator untuk
mengendurkan pembuluh darah, meningkatkan persedian darah dan oksigen ke jantung
dimana indikasinya adalah untuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh angina)
- Valsartan 80 mg 1 kali/hari
- Alprazolam 1 x 0,25 mg (I.O) (bila sulit tidur) : (Indikasi: obat untuk anti cemas dan anti
depresi)
- Ceftirizime 3 x 1
- Novorapid 6-6-6 /sc
- Omeprazole 1 amp/ 12 jam
- Prolax 3x 2

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 14

Marini Syamsu, S.Kep
 A. ANALISA DATA

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH

DS:
- Pasien mengatakan tubuhnya masih Kelainan otot jantung
Resiko
lemas dan dan apabila melakukan
Penurunan
aktivitas cepat lelah Menurunnya kontraktilitas
Curah Jantung
DO:
- TD: 110/60 mmHg Menurunnya isi sekuncup
- HR: 56 x/m Dan menurunnya kekuatan
- RR; 26 x/m kotraksi otot jantung
- S: 36,5 0C
- GCS: 15 Resiko Penurunan curah
- Irama EKG : SR jantung

DS : Aterosklerosis Nyeri Akut

- Pasien mengatakan sakit pada daerah Trombosis
dada yang sudah berkurang Konstriksi arteri koronaria
P: iskemia ada miocardia
Q: 3 Aliran darah ke jantung menurun
R: Dada
S: Ringan Oksigen dan nutrisi turun
T: Jarang dengan durasi 1-2 menit
Jaringan miokard iskemik
DO :
- Wajah pasien tampak menahan nyeri Nekrose lebih dari 30 menit
- Tekanan darah pasien 110/60 mmHg
- Saturasi O2 93% Supply dan kebutuhan oksigen ke
- Nadi: 56 x/m jantung tidak seimbang
- RR: 26 x/m
Supply oksigen ke miokard turun

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 15

Marini Syamsu, S.Kep
 Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat

Meningkat

Nyeri Akut
DS: Kelainan otot jantung Intoleransi
Pasien mengatakan cepat lelah dan sesak Aktivitas
saat melakukan aktvitas Menurunnya kontraktilitas
DO:
- Pasien tampak sesak saat setelah Menurunnya isi sekuncup
melakukan pergerakan di tempat Dan menurunnya kekuatan
tidur kotraksi otot jantung
- Pasien bed rest diam di tempat tidur
untuk mengurangi mobilisasi agar Jantung berkompensasi untuk
tidak memperburuk kondisi sehingga memenuhi kebutuhan O2 jaringan
ADL masih dibantu sebagian
- Px tampak masih lemah Peningktan curah jantung,
- HR : 76x/m tekanan areri meningkat
- HR meningkat ketika pasien banyak
berkativitas di tempat tidur dari Kegagalan jantung
76x/m menjadi 98 x/m berkompensasi
- TD: 100/58 mmHg
- RR: 18x/m Penurunan Curah jantung
- S: 36,5
Gagal ventrikel kiri

Penurunan sirkulasi O2 ke

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 16

Marini Syamsu, S.Kep
 jaringan dan meningkatnya energi
yang digunakan untuk bernafas

Mudah lelah dan letih

Intoleransi aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia pada jaringan miocardial
b. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 17

Marini Syamsu, S.Kep
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Intervensi
No Kriteria Hasil Rasional
Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan NIC : Paint 1.Variasi penampilan
berhubungan asuhan keperawatan management dan prilaku pasien
dengan agens selama 2 X 24 jam 1. Lakukan pengkajian karena nyeri terjadi
cedera biologis diharapkan nyeri nyeri secara sebagai temuan
(iskemia) pasien berkurang komprehensif pengkajian.
dengan kriteria hasil termasuk lokasi, Kebanyakan pasien
NOC : karakteristik, furasi, dengan IMA tampak
1. Pain level frekuensi, kualitas sakit, distraksi, dan
2. Pain control dan faktor berfokus pada nyeri.
3. Comfort level presipitasi Pernafasan mungkin
 Skala nyeri : 0 2. Observasi reaksi meningkat sebagai
 Melakukan nonverbal dari akibat nyeri dan
penanggulangan ketidaknyamanan berhubungan dengan
nyeri dengan 3. Kontrol lingkungan cemas.
teknik non yang dapat 2.Untuk mengetahui
farmakologis mempengaruhi nyeri reaksi wajah pasien
 Mengetahui seperti suhu rungan, saat nyeri tersebut
penyebab nyei pencahayaan dan datang kembali

 Vital sign pasien kebisingan 3.Untuk mengurangi

dalam batas 4. Kurangi faktor nyeri pasien

normal presipitasi nyeri 4.Untuk mengurangi

- TD: 110-120/70- 5. Kaji ulang riwayat faktor yang

80 x/m angina sebelumnya, menyebabkan nyeri

- RR: 16-20x/m nyeri menyerupai tersebut

- S: 36,5-37,5OC angina, atau nyeri 5.Nyeri sebagai

- N: 60-80x/m IM. Diskusikan pengalaman

riwayat keluarga subyektif dan harus
6. Ajarkan tentang digambarkan oleh

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 18

Marini Syamsu, S.Kep
 teknik non pasien. Bantu pasien
farmakologi : napas untuk menilai nyeri
dala, relaksasi, dengan
distraksi, kompres membandingkannya
hangat/dingin dengan pengalaman
7. Edukasi Berikan yang lain. .
informasi tentang 6.Membantu dalam
nyeri seperti penurunan
penyebab nyeri, persepsi/respons
berapa lama nyeri nyeri. Memberikan
akan berkurang dan control situasi,
antisipasi meningkatkan
ketidaknyamanan perilaku positif
dari prosedur 7.Agar pasien
8. Delegatif pemberian mengetahui sumber
sesuai indikasi nyeri penyebab nyeri
dan faktor yang
memperberat hingga
mempermudah nyeri
tersebut..
8. Pemberian obat –
obatan nantinya akan
dapat membantu
mengurangi nyeri
dan memberikan rasa
nyaman kepada
pasien. Obat – obat
golongan vasodilator
dapat membantu
meningkatkan suplai
oksigen ke daerah
yang iskemik,
sedangkan golongan

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 19

Marini Syamsu, S.Kep
 beta bloker dan
analgetik dapat
membantu
mengurangi
kebutuhan oksigen
miokard.

Diagnosa Tujuan dan

No. Intervensi
keperawatan Kriteria hasil
2 Resiko NOC : NIC :
Penurunan 1. Cardiac Pump Cardiac Care
curah jantung effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)
berhubungan 2. Circulation 2. Catat adanya disritmia jantung
dengan Status 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Perubahan 3. Vital Sign Status 4. Monitor status kardiovaskuler
kontraktilitas 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Setelah diberikan
miokardial/per 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
asuhan keperawatan
ubahan 7. Monitor balance cairan
selama 2 x 24
inotropik. 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
diharapkan tanda
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
vital dalam batas
antiaritmia
yang dapat diterima
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
(disritmia terkontrol
kelelahan
atau hilang) dan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
bebas gejala gagal
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
jantung.
13. Anjurkan untuk menurunkan stress dengan teknik
Kriteria Hasil:
relaksasi dan visualisasi
1. Tanda Vital
dalam rentang
Vital Sign Monitoring
normal :
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- TD: 110-120/70-
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
80 x/m
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- RR: 16-20x/m
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 20

Marini Syamsu, S.Kep
 - S: 36,5-37,5OC 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- N: 60-80x/m aktivitas
2. Dapat 6. Monitor kualitas dari nadi
mentoleransi 7. Monitor adanya puls paradoksus
aktivitas, tidak 8. Monitor adanya puls alterans
ada kelelahan 9. Monitor jumlah dan irama jantung
3. Tidak ada edema 10. Monitor bunyi jantung
paru, perifer, dan 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
tidak ada asites 12. Monitor suara paru
4. Tidak ada 13. Monitor pola pernapasan abnormal
penurunan 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
kesadaran 15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Diagnosa Tujuan dan

No. Intervensi
keperawatan Kriteria hasil

3 Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas 1. Energy Energy Management
berhubungan Conservation 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
dengan 2. Self Care : ADLs aktivitas
kelemahan 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Setelah diberikan
keterbatasan
asuhan keperawatan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
selama 2 x 24 jam
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
diharapkan terjadi
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
peningkatan
secara berlebihan
toleransi pada klien
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
setelah dilaksanakan

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 21

Marini Syamsu, S.Kep
 tindakan 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
keperawatan selama
di RS Activity Therapy
Kriteria Hasil : 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
1. Berpartisipasi merencanakan progran terapi yang tepat.
dalam aktivitas 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
fisik tanpa dilakukan
disertai 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
peningkatan dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
tekanan darah, 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
nadi dan RR yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
- TD: 110-120/70- 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
80 x/m kursi roda, dll
- RR: 16-20x/m 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- S: 36,5-37,5OC 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
- N: 60-80x/m 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
2. Mampu dalam beraktivitas
melakukan 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
aktivitas sehari 10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
hari (ADLs) penguatan
secara mandiri 11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 22

Marini Syamsu, S.Kep
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM DX
1 21
Agustus
2018
Pukul 1,2,3 - Mengobservasi keadaan pasien dan DS:
08.00 memonitoring tingkat kesadarn - Paisen mengatakan tubuhnya
Wita pasien (GCS), dan Skor resiko jatuh masih lemas sehingga hanya
pasien, dan Skala nyeri pasien, bisa tidur saja
Makan dan Minum, BAB dan BAK - Pasien mengatakan nyeri
serta istirahat tidur pasien (P,Q,R,S,T)
- Mengukur Tanda-Tanda Vital Sign - P: Penyakit iskemia pada otot
Pasien jantung
- Q: 3
- R: di daerah dada
- S: Ringan
- T: hilang timbul
- Pasien sarapan pagi dengan
bubur dan pasien mengatakan
pasien menghabiskan 1 porsi
makan, pasien minum dari
pagi sebanyak +/-150 ml
- Pasien mengatakan pasien
tidur dengan cukup nyenyak
- Pasien makan 1 porsi penuh
habis dan minum 1 gelas air
mineral 150 cc
- Infus masuk = 100 cc dari
pukul 06.00-08.00 Wia
DO:
-Pasien bed rest

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 23

Marini Syamsu, S.Kep
 BAK (+)= 50 cc (dari pukul 07.00-
08.00)
BAB (-) pukul 07.00 Wita
TD: 100/58 mmHg, N: 76x/m
RR: 20 x./m T: 36,5oC

08.00 1,2,3 Memberikan obat oral dan obat injeksi DS:

Wita kepada pasien: - Pasien bertanya tentang
- ISDN 3 x 5 mg indikasi obat
- Furosemid
DO:
- Dexametasone 1 amp / 8 jam
Pasien tidak alergi terhadap obat
- Amplodipin 5 mg 1 kali / hari
yang diberikan

09.00 1,2,3 DS: Pasien setuju untuk mandi

Wita - Memandikan pasien dan mengganti dan pasien tidak menggunakan
baju pasien baju hanya menggunkan selimut
dan kamben
DO:
Setelah dibersihkan pasien terlihat
lebih nyaman serta bersih dan rapi.
-
10.00 1,3 Memberikan posisi yang nyaman kepada DS: pasien mengatakan nyaman
Wita pasien dengan posisi semi fowler dan dengan posisi tersebut pasien
mengidentifikasi aktivitas yang bisa mengatakan bisa melakukan
dilakukan oleh pasien makan dan mengambil minuman,
secara mandiri namun masih
terbatas karena masih merasa
lemah
DO:
Pasien istirahat dan tampak lebih
nyaman, pasien melakukan makan
di pagi hari secara mandiri
11.00 1,2,3 Mengukur tanda- tanda vital pasien DS: -
Pantoprazole 40 mg (IV) pukul (11.00

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 24

Marini Syamsu, S.Kep
WITA Wita) DO:
-pasien tidak alergi terhadap obat
TD: 102/ 58 mmHg N: 84x/m
RR; 20 x/m T: 36,5oC
12.00 5 Melatih pasien untuk teknik relaksasi nafas DS:
Wita dalam kepada pasien dan keluarga dan - Pasien mengatakn nyerinya
menginstruksikan untuk melakukan sudah mulai berkurang
relaksasi ini ketika nyeri datang atau dengan skala 2
dirasakan dan menganjurkan pasien untuk - Pasien mengatakan belum
bergerak diatas tempat tidur namun secara BAB dari tangal 21 Februari
perlahan-lahan untuk memacu pergerakan 2016
agar lebih mudah BAB DO: Pasien mengikuti perintah
atau instruksi.
13.00 1,2,3 Memfasilitasi lingkungan yang nyaman DS: -
Wita ,, untuk pasien istirahat tidur siang pasien Pasien mengahbiskan porsi makan
Obeservasi Makan dan minum pasien siangnya dan pasien minum dari
tadi pagi sudah 400 cc
DO: Pasien tampak nyaman dan
sudah teridur

16.00 1,2,3 Memberikan obat oral dan obat injeksi DS: -

Wita ,, kepada pasien: DO: Tidak ada reaksi seperti alergi
- Furosemid 2 x 20 mg terhadap obat yang diberikan
- Dexametasone 1 amp / 8 jam
- Amplodipin 5 mg 1 kali / hari
- ISDN 3 x 5 mg

16.30 1,2,3 - Melataih aktivitas yang di sukai DS: pasien kooperatif mengikuti
Wita pasien dan meinstrusikan pasien untuk latihan dan posisi yang diberikan
miring kanan dan miring kiri DO:
- Memandikan pasien dan - Pasien mampu melakukan
membersihkan oral pasien pergerakn di atas tempat tidur
- Pasein mampu melakukan

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 25

Marini Syamsu, S.Kep
 miring kanan dan miring kiri
Pukul - pasien tampak lebih rapi dan
16.40 1 bersih setelah dimandikan
Wita - Mengkaji skala nyeri pasien DS:
P: Agen iskemia pada miocardia
Q: 1 (0-10)
R:Dada
18.00 1,2,3 S: Ringan
Wita T: Hilang timbul
Memberikan edukasi kepada pasien dan DS: -pasien mengatakan
pasien tentang penyakit pasien mulai dari memahami apa yang disampaikan
diagnosa medis pasien, penyebab, tanda DO: pasien dan pasien tampak
dan gejala proses penyembuhan serta terapi antusias mendengarkan
yang didapatkan dirumah sakit serta juga penjelasannya.
membeikan edukasi mengenai penyebab
nyeri dan faktor pemberat nyeri serta yang
23.00 1,2,3 meringankan nyeri itu sendiri
Wita , - Furosemid
- Dexametasone 1 amp / 8 jam
- Amplodipin 5 mg 1 kali / hari DS: -
- ISDN 3 x 5 mg DO: Pasien tidak ada reaksi alergi
terhadap obat.
Pukul 1,2,3 -Memfasilitasi pasien untuk Tidur malam DS:_
23.30 ,, DO: pasien tidur
Wita
2 23
Agustus
2018
1,2,3 Mengukur TTV pasien DS:-
Pukul ,, DO:
05.00 TD: 100/60 mmHg N:80x/m
Wita RR: 20x/m T: 36,4oC

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 26

Marini Syamsu, S.Kep
 Pukul 1,2,3 EVALUASI perhari :
06.00 ,, S:
Wita -Pasien mengatakan masih lemas
- Tidur pasien nyenyak
- Pasien mengatakan tidak nyeri lagi di kepalanya
- Skala nyeri =0 (0-10)
O:
- pasien tampak masih lemas
- pasien bed rest
- BAK (+) = 1000 cc
- BAB(+) (konsistensi lembek, warna kuning pekat)
- GCS = E:4 , V=5, M=6
- ROM: full dan Bergerak kanan kiri) bisa
- Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
- Skala morse: 12 (Resiko tinggi)

A:
-Diagnosa medis : ADHF PROFILE B EC N.STEMI
- Diagnosis keperawatan :
Resiko penurunan curah jantung
Intoleransi aktivitas
P:
- Melanjutkan intervensi kecuali intervensi nyeri akut karena sudah tidak ada
nyari skala=0
2 23
Agustus
2018
Pukul 1,2,3 - Mengobservasi keadaan pasien dan DS:
08.00 memonitoring tingkat kesadarn - Paisen mengatakan tubuhnya
Wita pasien (GCS), dan Skor resiko jatuh masih lemas sehingga hanya
pasien, dan Skala nyeri pasien, bisa tidur saja
Makan dan Minum, BAB dan BAK - Pasien sarapan pagi dengan

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 27

Marini Syamsu, S.Kep
 serta istirahat tidur pasien bubur dan pasien mengatakan
- Mengukur Tanda-Tanda Vital Sign pasien menghabiskan 1 porsi
Pasien makan, pasien minum dari
pagi sebanyak +/-150 ml
- Pasien mengatakan pasien
tidur dengan cukup nyenyak
- Pasien makan 1 porsi penuh
habis dan minum 1 gelas air
mineral 150 cc
- Infus masuk = 100 cc dari
pukul 06.00-08.00 Wia
DO:
-Pasien bed rest
BAK (+)= 50 cc (dari pukul 07.00-
08.00)
BAB (-) pukul 07.00 Wita
TD: 100/58 mmHg, N: 76x/m
RR: 20 x./m T: 36,5oC
- Dx: ADHF PROFILE B EC
N.STEMI
- Skala morse = 12 (Resiko
Tinggi)
08.00 1,2,3 Memberikan obat oral dan obat injeksi DS:
Wita kepada pasien: - Pasien bertanya tentang
- ISDN 3 x 5 mg indikasi obat
DO:
Pasien tidak alergi terhadap obat
yang diberikan
09.00 1,2,3 DS: Pasien setuju untuk mandi
Wita - Memandikan pasien dan mengganti dan pasien tidak menggunakan
baju pasien baju hanya menggunkan selimut
dan kamben
DO:

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 28

Marini Syamsu, S.Kep
 Setelah dibersihkan pasien terlihat
lebih nyaman serta bersih dan rapi.
-
10.00 1,3 Memberikan posisi yang nyaman kepada DS: pasien mengatakan nyaman
Wita pasien dengan posisi semi fowler dan dengan posisi tersebut pasien
mengidentifikasi aktivitas yang bisa mengatakan bisa melakukan
dilakukan oleh pasien makan dan mengambil minuman,
secara mandiri namun masih
terbatas karena masih merasa
lemah
DO:
Pasien istirahat dan tampak lebih
nyaman, pasien melakukan makan
di pagi hari secara mandiri
11.00 1,2,3 Mengukur tanda- tanda vital pasien DS: -
WITA DO:
-pasien tidak alergi terhadap obat
TD: 102/ 58 mmHg N: 84x/m
RR; 20 x/m T: 36,5oC
12.00 5 Melatih pasien untuk makan siang secara DS:
Wita mandiri dan melakukan pergerakan di atas - Pasien mengatakan sudah
tempat tidur perlahan-lahan untuk BAB pagi hari
memacu pergerakan agar lebih mudah - DO: Pasien mengikuti
BAB perintah atau instruksi.
13.00 1,2,3 Memfasilitasi lingkungan yang nyaman DS: -
Wita ,, untuk pasien istirahat tidur siang pasien Pasien mengahbiskan porsi makan
Obeservasi Makan dan minum pasien siangnya dan pasien minum dari
tadi pagi sudah 400 cc
DO: Pasien tampak nyaman dan
sudah teridur

16.00 1,2,3 Memberikan obat oral dan obat injeksi DS: -

Wita ,, kepada pasien: DO: Tidak ada reaksi seperti alergi

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 29

Marini Syamsu, S.Kep
 Furosemid 2 x 20 mg terhadap obat yang diberikan
16.30 1,2,3 - Melataih aktivitas yang di sukai DS: pasien kooperatif mengikuti
Wita pasien dan meinstrusikan pasien untuk latihan dan posisi yang diberikan
miring kanan dan miring kiri DO:
- Memandikan pasien dan - Pasien mampu melakukan
membersihkan oral pasien pergerakn di atas tempat tidur
- Pasein mampu melakukan
miring kanan dan miring kiri
- pasien tampak lebih rapi dan
Pukul bersih setelah dimandikan
16.40 1 - Melakukan aktivitas relaksasi untuk DS: -
Wita menenangkan pikiran pasien DO: tampak lebih nyaman

18.00 1,2,3
Wita Memberikan edukasi kepada pasien dan DS: -pasien mengatakan
pasien tentang penyakit pasien mulai dari memahami apa yang disampaikan
diagnosa medis pasien, penyebab, tanda DO: pasien dan pasien tampak
dan gejala proses penyembuhan serta terapi antusias mendengarkan
yang didapatkan dirumah sakit serta juga penjelasannya.
membeikan edukasi mengenai penyebab
nyeri dan faktor pemberat nyeri serta yang
meringankan nyeri itu sendiri
23.00 1,2,3
Wita ,, -Memberikan OBAT injeksi dan obat oral
kepada pasien DS: -
ISDN 3 x 5 mg DO: Pasien tidak ada reaksi alergi
terhadap obat.
Pukul 1,2,3 -Memfasilitasi pasien untuk Tidur malam DS:_
23.30 ,, DO: pasien tidur
Wita

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 30

Marini Syamsu, S.Kep
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM PARAF
DX (EVALUASI SUMATIF)
1 24/ S : Pasien mengatakan tidak nyeri lagi
Agustus (skala=0)
2018 O:
08.00 Pasien tampajk tidak menahan nyeri lagi
WITA wajah pasien tenang dan tampak nyaman
TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/m
HR: 78x/m
S: 36,7
SO2: 98%
A : Tujuan tercapai
P:
-Pertahankan kondisi pasien

NO
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX
2 24 Agustus S : Pasien masih belum bisa beraktivitas
2018 secara mandiri karena masih
08.10. mempertahankan kondisi pasien
WITA O:
- Pasien bed rest
- ADL pasien masih dibantu sebagian
- Pasien masih mendapatkan terapi
- TD: 100/70 mmHg
- RR:20 x/m
- HR; 76x m
A:
- Tujuan belum tercapai, masala belum
teratasi pasien

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 31

Marini Syamsu, S.Kep
 - Diagnosa keperawatan: Penurunan
curah jantung
P:
-Lanjutkan intervensi

NO
DX TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

3 24 Agustus S : Pasien masih sedikit lemas dan diam di

2018 tempat tidur
08.20 - Pasien masih kelelahan ketika
WITA melakukan aktivitas di tempat tidur
O:
- ADL pasien masih dibantu sebagian
- N: 80x/m
- RR: 20x/m
- Td: 100/70 mmHg
A:
- Tujuan belum tercapai, masalah belum
teratasi
- Intoleransi aktivitas
P:
Lanjutkan intervensi

Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 32

Marini Syamsu, S.Kep
Prodi Ners Poltekkes Kemenkes Palu Page 33
Marini Syamsu, S.Kep