KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA An. “SA” DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS ( KDK )
DI IGD RSUD BANGLI
TANGGAL 30 NOVEMBER 2017
Identitas Pasien :
Nama : An. SA
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 30 November 2017
Alasan Masuk : Pasien datang diantar keluarga pukul 07.45 WITA dengan
keluhan demam sejak kemarin sore disertai dengan batuk, dahak (-), pilek, muntah
sebanyak 2 kali di rumah ± 50 cc, muntah berisi makanan yang sebelumnya dikonsumsi
pasien, darah (-). BAB 5x dirumah dengan konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan.
Pasien menggunakan pampers. Dalam 1 hari pampers diganti ± 5 kali sehari. Darah
dalam kotoran (-). Riwayat kejang sejak umur 5 bulan. Keluarga mengatakan pasien
sempat kejang 2x kemarin di rumah ± 5 menit. BB pasien: 14 kg.
Initial survey:

A (alertness) : +

V (verbal) : -

P (pain) : -

U (unserpons) : -

Warna triase : P1 √ P2 P3 P4
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : Vesikuler
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas :-
Bunyi nafas tambahan :-
Hembusan nafas : Ada
2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Normal
Frekwensi Pernafasan : 30 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak Ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

Diagnosa Keperawatan
-
 Intervensi / Implementasi
-
Evaluasi
-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah :-
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat

2. Diagnosa Keperawatan
- Diare
- Risiko kekurangan volume cairan
3. Intervensi / Implementasi
a. Diare :
Manajemen Diare
- Instruksi anggota keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja.
- Amati turgor kulit secara berkala
- Ukur diare/output pencernaan
- Anjurkan diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori sesuai kebutuhan.

Manajemen Cairan
- Monitor intake/asupan dan output pasien
- Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat)
- Monitor tanda – tanda vital pasien
 - Berikan cairan infus D5 ½ Ns melalui IV 15 tpm makro

b. Risiko Kekurangan Volume Cairan

Fluid Management
- Monitor tanda – tanda dehidrasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat zinc sirup 2 x 1 cth
- Lakukan tindakan deleatif terapi cairan lewat infus D5 ½ Ns melalui IV 15 tpm
makro
4. Evaluasi
a. Diare
S : Keluarga pasien mengatakan selama dirawat di IGD, pasien BAB cair berwarna
kuning kecoklatan saat pampers diganti sebanyak 1 kali
O :Bising usus 20 x/menit
A :Diare
P: Lanjutkan intervensi
- Instruksi anggota keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja.
- Amati turgor kulit secara berkala
- Ukur diare/output pencernaan
- Anjurkan diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori sesuai kebutuhan.

b. Risiko Kekurangan Volume Cairan

S: Keluarga pasien mengatakan pasien BAB cair berwarna kuning kecoklatan 1x saat
pampers diganti. Keluarga pasien mengatakan pasien mual dan muntah 2x di IGD.
O :Pasien tampak mual dan muntah 2x di IGD
A :Risiko kekurangan volume cairan
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda dehidrasi.
 - Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan tindakan delegatif dalam pemberian obat zinc sirup 2 x 1 cth
- Lakukan tindakan deleatif terapi cairan lewat infus D5 ½ Ns melalui IV 15 tpm
makro

DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E (4) V (5) M (6) : 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot : 5 5 5 555
55 5 555

Diagnosa Keperawatan
-
Intervensi / Implementasi
-
Evaluasi
-

EXPOSURE
Pemeriksaan Termoregulasi :
Suhu tubuh : 39ºC

Diagnosa Keperawatan
Hipertemia
Intervensi / Implementasi
Temperature Regulation
- Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam / sesuai kebutuhan
 - Monitor warna kulit
- Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipertermia
- Lakukan tindakan delegatif pengobatan antipiretik Propyretic 160 mg supp,
paracetamol flash 140 mg IV
- Berikan kompres air hangat.
- Lakukan tindakan delegatif terapi cairan lewat infus D5 ½ Ns melalui IV 15 tpm
makro

Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan sejak dirawat di IGD, tubuh pasien masih panas.
O : Pasien teraba hangat, suhu = 380 C
A : Hipertermi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam / sesuai kebutuhan
- Monitor warna kulit
- Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipertermia
- Lakukan tindakan delegatif pengobatan antipiretik Propyretic 160 mg supp,
paracetamol flash 140 mg IV
- Berikan kompres air hangat.
- Lakukan tindakan delegatif terapi cairan lewat infus D5 ½ Ns melalui IV 15 tpm
makro

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah memiliki riwayat kejang sejak umur 5 bulan,
tapi biasanya tidak disertai dengan demam. Dahulu kejang hanya terjadi ± 2 menit dan
hanya dibiarkan tanpa pengobatan khusus. Keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak
memiliki alergi terhadap makanan maupun minum atau obat, keluarga pasien juga
 mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah mengalami panas dan sudah
memeriksakannya ke IGD RSU Bangli. Pasien tidak memiliki riwayat DM
b. RKS
Pasien datang ke IGD RSUD Bangli Tanggal 30 November 2017 Pukul 07.45 Wita dengan
keluhan demam sejak kemarin sore disertai dengan batuk, dahak (-), pilek, muntah
sebanyak 2 kali di rumah ± 50 cc, muntah berisi makanan yang sebelumnya dikonsumsi
pasien, darah (-). BAB 5x dirumah dengan konsistensi cair berwarna kuning kecoklatan.
Pasien menggunakan pampers. Dalam 1 hari pampers diganti ± 5 kali sehari. Darah dalam
kotoran (-). Kulit pasien tampak kemerahan. Pasien tampak menggigil disertai mual dan
muntah 2x di IGD. Turgor kulit elastis. Keluarga mengatakan pasien sempat kejang 2x
kemarin di rumah ± 5 menit. BB pasien: 14 kg.
Tindakan yang di dapat yaitu observasi TTV : S: 390 C RR: 30X/menit.
Pukul 08.00 Wita Pasien tampak kejang seluruh tubuh selama ± 5 menit, Keluar busa dari
mulut pasien. Mata mendelik keatas, Pasien tampak kejang 2 kali. Pukul 11.00 WITA
Kejang kedua dialami ± 1 menit Kesadaran pasien tampak menurun, GCS: E1V2M2.

c. RKK
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya ada yang menderita penyakit yang
sama, anaknya yang pertama juga memiliki riwayat kejang namun belum pernah
diopname. Selain anak yang pertama, anak kedua dan anggota keluarga yang lain tidak
memiliki riwayat kejang maupun epilepsy. Keluarga pasien mengatakan didalam
keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obat-obatan maupun makanan.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Tidak ada riwayat mekanisme trauma

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
 Kulit kepala :
Bentuk kepala normocephalic, rambut pasien hitam lurus, penyebaran rambut merata,
kulit kepala bersih, ubun-ubun menutup, lesi (-)
Mata :
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor.
Telinga :
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran
darah atau cairan, canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran.
Hidung :
Tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa
hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, pernafasan cuping hidung (-).
Mulut dan gigi :
Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-), keadaan gusi dan gigi bersih, lidah bersih
dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah :
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan tidak ikterik dan
sianosis
b. Leher
Tidak ada pembengkakan, vena jugularis tidak mengalami pembesaran
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak
terdapat jejas, penggunaan otot bantu napas (-), frekuensi pernapasan 30 x/menit.
Palpasi : Simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dinding dada (-)
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : Suara napas tambahan (-), ronchi (-)
 Jantung
Inspeksi :-
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.

d. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi , tidak tampak adanya trauma
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda
ascites tidak ada
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (20x/menit)

e. Pelvis
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f. Perineum dan rektum : Tidak ada keluhan

g. Genitalia : Tidak ada keluhan

h. Ekstremitas

Status sirkulasi : Nadi radialis teraba 104 x/menit, CRT <2 detik, akral hangat
Keadaan injury : Tidak ada

i. Neurologis :
Fungsi sensorik : Baik

Fungsi motorik : Baik

4. HASIL LABORATORIUM
 Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 30-11-2017
Parameter Hasil Satuan Min Max
WBC 8.6 109/l 3.5 10.0
LYM 1.3 109/l 0.5 5.0
LYM% 15.6 % 15.0 50.0
MID 0.2 109/l 0.1 1.5
MID% 2.7 % 2.0 15.0
GRA 7.1 109/l 1.2 8.0
GRA% 81.7 % H 35.0 80.0
RBC 4.01 1012/l 3.5 5.5
HGB 11.2 g/dl 11.5 16.5
HCT 31.2 % L 35.0 55.0
MCV 77.7 Fl 75.0 100.0
MCH 28.0 Pg 25.0 33.0
MCHC 36.0 g/dl 31.0 38/0
RDW 11.6 % 11.0 16.0
RDWa 45.5 Fl H 30.0 150.0
PLT 416 109/l L 100 400
MPV 7.4 Fl L 8.0 11.0
PDW 9.4 Fl 0.1 99.9
PCT 0.31 % 0.01 9.99
LPCR 9.6 % 0.1 99.9

Pemeriksaan Glukosa tanggal 30-11-2017

Pemeriksaan Nilai Satuan Rentang Nilai Keterangan
Glukosa 222 Mg/dL 75-115 High

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 -
6. TERAPI DOKTER
Terapi tanggal 30-11-2017
Obat Indikasi Kontraindikasi
IVFD D5 ½ NS 15 Intravena Penggantian cairan & Sindroma
tpm makro kalori. malabsorpsi glukosa-
galaktosa, koma
diabetikum.
Stesolid 5 mg Suppositoria Kondisi Miastenia gravis.
pskioneurotik
(ansietas, susah tidur,
tertekan).
Psikosomatis
(gangguan pada otot
karena ketegangan,
gangguan tidur,
gangguan saluran
cerna, masalah pada
jantung). Efek
merelaksasi otot pada
kejang. Premedikasi.
Injeksi Ranitidin Intravena tukak lambung dan penderita yang
1/3 ampul 16.67 mg tukak duodenum, diketahui hipersensitif
refluks esofagitis, terhadap ranitidin
dispepsia episodik
kronis, tukak akibat
AINS, tukak
duodenum
karena H.pylori,
sindrom Zollinger-
Ellison, kondisi lain
dimana pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat.
Injeksi Intravena Dexamethasone Jangan menggunakan
Dexamethasone ½ digunakan untuk deksametason
ampul 2.5 mg menangani sejumlah (dexamethasone)
kondisi, untuk pasien yang
seperti penyakit memiliki riwayat
autoimun (misalnya s hipersensitif pada
arkoidosis dan lupus) obat golongan
, penyakit peradangan kortikosteroid.
pada usus (misalnya Deksametason
ulcerative colitis (dexamethasone),
dan penyakit sebaiknya tidak
Crohn), beberapa diberikan pada pasien
jenis penyakit kanker, yang menderita tukak
serta alergi. lambung,
Dexamethasone juga osteoporosis, diabetes
digunakan untuk melitus, infeksi jamur
mengatasi mual dan sistemik, glaukoma,
muntah akibat psikosis,
kemoterapi, psikoneurosis berat,
mengobati hiperplasia penderita tbc aktif,
adrenal kongenital, herpes zoster, herpes
serta digunakan untuk simplex, infeksi virus
mendiagnosis sindro lain, sindroma
m Cushing. cushing dan penderita
dengan gangguan
fungsi ginjal.

Propyretic 160 mg Suppositoria Propyretic jangan diberikan

Suppository untuk pasien yang
(paracetamol) memiliki riwayat
digunakan untuk hipersensitif terhadap
menurunkan demam paracetamol.
pada segala usia.
Namun obat ini
sebaiknya digunakan
bila suhu tubuh sudah
benar-benar tinggi
dan membutuhkan
 terapi obat penurun
panas. Rekomendasi
WHO : penggunaan
obat penurun panas
dilakukan bila suhu
tubuh lebih besar dari
38.5 °C (101.3 °F).
Untuk meredakan
sakit kepala, sakit gigi
dan nyeri ringan
lainnya. Pada nyeri
yang lebih berat
seperti nyeri pasca
operasi biasanya
dikombinasikan
dengan NSAID atau
analgetic opioid.
Paracetamol bisa
dipilih untuk
meredakan nyeri pada
arthritis ringan,
dengan efek yang
sebanding dengan
aspirin tetapi efek
samping yang lebih
ringan.

Phenitoin 200 mg Intravena Phenitoin Gangguan hati, hamil,

diencerkan menjadi diindikasikan untuk menyusui,
8 cc mengontrol keadaan penghentian obat
kejang tonik- mendadak; hindari
klonik (grand pada porfitia.
mal) dan serangan
psikomotor “temporal
lobe”.
Paracetamol 140 mg Intravena Mengurangi nyeri Parasetamol jangan
pada kondisi : sakit diberikan kepada
kepala, nyeri otot, penderita
 sakit gigi, nyeri pasca hipersensitif/alergi
operasi minor, nyeri terhadap Paracetamol.
trauma ringan. Penderita gangguan
Menurunkan demam fungsi hati berat.
yang disebabkan oleh
berbagai penyakit.
Pada kondisi demam,
paracetamol hanya
bersifat simtomatik
yaitu meredakan
keluhan demam
(menurunkan suhu
tubuh) dan tidak
mengobati penyebab
demam itu sendiri.

Diazepam 2.5 mg Suppositoria

Melemaskan otot Jangan digunakan
kejang untuk pasien yang
memiliki riwayat
Gejala putus alkohol hipersensitif pada
diazepam atau obat
Serangan kecemasan
golongan
Insomnia benzodiazepine
lainnya.
Kejang karena
epilepsi atau demam Hindari penggunaan
obat ini pada pasien
Obat-obatan pra- myasthenia gravis,
operasi dan insufisiensi
pernapasan berat.

Hindari menggunakan
obat ini untuk wanita
hamil terutama pada
trimester pertama atau
ibu menyusui.

Tidak boleh
digunakan sebagai
terapi tunggal pada
depresi atau ansietas
dengan depresi.
 B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Peningkatan Suhu Risiko Aspirasi
- Keluarga pasien Tubuh
mengatakan pasien batuk
sejak kemarin sore Peningkatan
Metabolisme
DO :
- Pasien tampak kejang
Perubahan
seluruh tubuh selama ± 5
Keseimbangan dari
menit Membran Neuron
- Keluar busa dari mulut
pasien
Difusi ion K+ dan Na +
- Mata mendelik keatas
- Kesadaran pasien
Lepasan Muatan Listrik
tampak menurun.
yang benar
- GCS: E1V2M2

Kejang

Kesadaran Menurun

Reflek Menelan
Menurun

Risiko Aspirasi
DS : Faktor Infeksi (bakteri Diare
- Keluarga pasien dan virus)
mengatakan pasien telah
BAB 5x sejak kemarin Masuk ke dalam tubuh
sore dengan konsistensi
cair Mencapai usus halus
DO :
- Bising usus 20x/menit
Infeksi usus halus
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak BAB
Malabsorbsi makanan
dengan konsistensi cair.
dan cairan

Hiperperistaltik

Peningkatan percepatan
kontak makanan dan air
dengan mukosa usus

Penyerapan makanan
air,elektrolit terganggu

Diare

DS : Faktor Infeksi (bakteri Risiko Kekurangan Volume

- Keluarga pasien dan virus) Cairan
mengatakan pasien telah
BAB 5x sejak kemarin Masuk ke dalam tubuh
sore dengan konsistensi
cair Mencapai usus halus
DO :
Infeksi usus halus
- Pasien tampak mual dan
muntah 2x di IGD
Malabsorbsi makanan
- Pasien tampak BAB
dan cairan
dengan konsistensi cair

Hiperperistaltik

Peningkatan percepatan
kontak makanan dan air
dengan mukosa usus

Penyerapan makanan
air,elektrolit terganggu

Diare

Output cairan dan

elektrolit berlebihan

Dehidrasi

Risiko Kekurangan
volume cairan

DS : Peningkatan Suhu Risiko Ketidakefektifan

- Tubuh Perfusi Jaringan Otak
DO :
- Pasien tampak kejang 2 Peningkatan
Metabolisme
kali. Kejang pertama
dialami selama ± 5
 menit. Kejang kedua Perubahan
Keseimbangan dari
dialami ± 1 menit
Membran Neuron

Difusi ion K+ dan Na +

Lepasan Muatan Listrik

yang benar

Kejang

Neurotransmitter

Meluas ke seluruh tubuh

Kejang Demam

Kerusakan
Neurotransmitter

Gangguan Neurologis

Resiko Ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

DS : Hipertermia
Perubahan
- Keluarga pasien
Keseimbangan dari
mengatakan pasien Membran Neuron
mengalami demam sejak
kemarin sore
Difusi ion K+ dan Na +
DO :
- Tubuh pasien terasa
Lepasan Muatan Listrik
hangat Suhu = 39oC yang benar
- Pasien tampak lemas.
- Kulit pasien tampak Kejang
kemerahan
- Pasien tampak menggigil Metabolisme meningkat

Suhu Tubuh Semakin

Meningkat

Hipertermia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Resiko aspirasi berhubungan dengan faktor risiko penurunan kesadaran ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan pasien batuk sejak kemarin sore, pasien tampak kejang
seluruh tubuh selama ± 5 menit, keluar busa dari mulut pasien dan mata mendelik keatas
2. Hipertermia berhubungan dengan proses perjalanan penyakit ditandai dengan Keluarga
pasien mengatakan pasien mengalami demam sejak kemarin sore, tubuh pasien terasa
hangat, suhu tubuh = 39oC, pasien tampak lemas, kulit pasien tampak kemerahan serta
pasien tampak menggigil.
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko penurunan kesadaran
akibat kejang ditandai dengan pasien tampak kejang 2 kali. Kejang pertama dialami
selama ± 2 menit. Kejang kedua dialami ± 5 menit.
4. Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan keluarga pasien mengatakan
pasien telah BAB 5x sejak kemarin sore dengan konsistensi cair. Bising usus 20x/menit.
Pasien tampak lemah dan pasien tampak BAB dengan konsistensi cair
5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai
dengan Keluarga pasien mengatakan pasien telah BAB 5x sejak kemarin sore dengan
konsistensi cair. Pasien tampak mual dan muntah 2x di IGD. Pasien tampak BAB
dengan konsistensi cair
 D. INTERVENSI
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Risiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC
selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak Airway Management
terjadi aspirasi dengan kriteria hasil : □ Posisikan pasien untuk
NOC memaksimalkan ventilasi
Aspiration Prevention □ Identifikasi kebutuhan
□ Pasien tidak mengalami kejang aktual/potensial pasien untuk
□ Pasien tidak mengalami batuk memasukkan alat membuka jalan
□ Tidak terjadi penyumbatan nafas
jalan napas □ Monitor tanda – tanda vital pasien
□ Lakukan tindakan 23elegative
suction
□ Lakukan tindakan 23elegative
dalam pemberian obat ambroxol 3 x
1 cth
2 Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan NIC :
proses perjalanan penyakit keperawatan 1 x 2 jam diharapkan Temperature Regulation
 mampu mempertahankan suhu tubuh □ Monitor suhu paling tidak setiap 2
dalam rentang normal dengan kriteria : jam / sesuai kebutuhan
NOC : □ Monitor warna kulit
Thermoregulation □ Monitor dan laporkan adanya tanda
□ Suhu tubuh dalam rentang dan gejala dari hipertermia
normal (36,50C – 37,50C) □ Lakukan tindakan delegatif
□ Tidak menggigil pengobatan antipiretik Propyretic 160
□ Warna kulit normal mg supp, paracetamol flash 140 mg
□ Berikan kompres air hangat
□ Lakukan tindakan delegatif terapi
cairan lewat infus D5 ½ Ns melalui
IV 15 tpm makro

3 Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion
jaringan otak selama 1 x 2 jam tidak terjadi □ Lakukan tindakan deleatif obat
peningkatan tekanan intra kranial antikonvulsan
dengan kriteria hasil :  Diazepam 2,5 mg melalui IV
NOC :  Phenitoin 200 mg melalui
Tissue Perfusion: Cerebral IV
□ Pasien tidak mengalami kejang □ Monitor tanda – tanda vital pasien
 □ Pasien tenang dan tidak gelisah □ Monitor nilai SaO2 dan Hb dan
□ Tidak mengalami penurunan cardiac out put untuk menentukan
kesadaran status pengiriman oksigen ke
jaringan
□ Berikan posisi head up 30 derajat
4 Diare berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan NIC:
infeksi keperawatan 1 x 2 jam diharapkan diare Manajemen Diare
teratasi dengan kriteria hasil:  Instruksi anggota keluarga untuk
NOC : melaporkan warna, volume, frekuensi,
Eliminasi Usus dan konsistensi tinja.
□ Feses lembut dan berbentuk  Amati turgor secara berkala
□ Kemudahan BAB  Ukur diare/output pencernaan
□ Suara bising usus anak normal  Anjurkan diet rendah serat, tinggi
(5-15 kali per menit) protein, tinggi kalori sesuai kebutuhan.
□ Tidak terdapat nyeri saat BAB Manajemen Cairan
 Monitor intake/asupan dan output
pasien
 Monitor status hidrasi (misalnya
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat)
 Monitor tanda – tanda vital pasien
  Berikan cairan infus D5 ½ Ns melalui
IV 10 tpm
5 Risiko kekurangan volume cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
berhubungan dengan kehilangan cairan selama 1 x 2 jam diharapkan masalah □ Monitor tanda-tanda dehidrasi
aktif kekurangan volume cairan dapat □ Monitor tanda-tanda vital
teratasi dengan kriteria hasil : □ Lakukan tindakan deleatif dalam
NOC: pemberian obat zinc sirup 2 x 1 cth
Fluid Balance □ Lakukan tindakan deleatif terapi
□ Tidak terjadi penurunan
cairan lewat infus D5 ½ Ns melalui
kesadaran
IV 15 tpm makro
□ BAB dalam batas normal
dengan konsistensi lembut dan
berbentuk
□ Tidak terjadi mual dan muntah
 E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. 30/12/2017 Mengobservasi keadaan DS: Keluarga pasien mengatakan

Pukul umum pasien, status pasien panas sejak sore hari,
07.45 hidrasi, tanda dehidrasi, pasien batuk, dahak (-), pilek,
WITA mengukur tanda vital BAB cair di rumah 5x sejak sore
pasien serta Menginstruksi hari, berwarna kuning kecoklatan
anggota keluarga untuk darah (-) Pasien menggunakan
melaporkan warna, pampers Muntah (+) 2x di rumah.
volume, frekuensi, dan ± 50 cc, muntah berisi makanan
konsistensi tinja. yang sebelumnya dikonsumsi
pasien, darah (-). Keluarga
mengatakan pasien sempat
kejang 2x kemarin di rumah ± 5
menit. BB pasien: 14 kg.

DO: Pasien tampak lemas, lemah,

menangis. Kulit tampak
kemerahan dan pasien tampak
menggigil. Membrane mukosa
lembab. Denyut nadi adekuat.
S : 39oC
RR : 20 x/menit
N : 104x/menit

07.48 Mengamati turgor kulit DS : -

WITA dan memberi propyretic DO : Obat masuk (+), alergi (-),
supp 160 mg turgor kulit: elastis.
07.50 Memberikan kompres DS :Keluarga pasien mengatakan
WITA hangat dan menganjurkan suhu tubuh pasien masih panas
keluarga untuk DO : Pasien di kompres hangat.
memberikan makanan Pasien tampak mengerti dengan
rendah serat, tinggi penjelasan
protein, tinggi kalori
sesuai kebutuhan seperti
telur.

07.55 Memasang infus D5 ½ NS DS : -

WITA 15 tpm makro dan DO : Pasien terpasang infus di
mengambil sample darah sebelah kiri, sample darah
terambil

08.00 Memberikan stesolid supp DS : Keluarga pasien

WITA 5 mg. mengatakan pasien tampak
kejang ± 5 menit secara tiba – tiba
di IGD. Keluar busa dari mulut
pasien dan mata mendelik ke
atas.
DO : Obat masuk ( + ) kejang
pasien berkurang GCS:
E3V2M5.

08.05 Memindahkan pasien ke DS : -

WITA Resusitasi dan Melakukan DO : Jalan nafas clear, Busa (-),
Suction SaO2 : 98%

10.00 Kolaborasi pemberian DS : -

WITA injeksi : DO : Obat masuk ( + ), Alergi
 - Ranitidin 1/3 Amp, ( -)
16.67 mg
- Dexametasone 1/2 Amp
2.5 mg

10.20 Memberikan kompres DS :Keluarga pasien mengatakan

WITA hangat suhu tubuh pasien masih panas
DO : Pasien di kompres hangat

10.30 Melakukan Kolaborasi DS : -

WITA pemberian obat injeksi : DO : Obat masuk ( + ), alergi
- Phenitoin 200 mg IV ( - )
dalam 15 menit (
diencerkan menjadi 8 cc
)

10.35 Memberikan injeksi DS : Kelurga pasien mengatakan

WITA diazepam 2,5 mg pasien kejang ± 1 menit
DO : Obat Masuk (+)

10.40 Memonitor suhu tubuh DS : -

WITA pasien intake/asupan dan DO : pasien tampak meriang ,
output pasien Suhu tubuh : 38 oC. Infus masuk
± 135 ml. Minum (-) Pampers
diganti 1x sejak pagi.

10.45 Kolaborasi pemberian DS : -

WITA Paracetamol 140 mg DO : Obat masuk (+), alergi (-)
11.15 Memindahkan pasien ke DS : -
WITA ruang Jempiring
DO : Keluarga pasien tampak
kooperatif
F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1. 30 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk,

November pilek, dahak (-), kejang (-)
2017 O : Pasien tampak lemas, tertidur di bed pasien
Pukul A : Risiko Aspirasi
11.15 wita P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi semi fowler
- Pemindahan pasien ke ruang Jempiring
2. 30 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih mencret,
November sejak pagi sudah mengganti pampers sebanyak 1x cair
2017 berwarna kuning kecoklatan.
Pukul O : Pasien tampak lemas, bising usus 20x/menit,
11.15 wita membrane mukosa lembab
A : Diare
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor intake/asupan dan output pasien
- Anjurkan diet rendah serat, tinggi protein,
tinggi kalori sesuai kebutuhan.
- Monitor status hidrasi (misalnya membran
mukosa lembab, denyut nadi adekuat)
- Monitor tanda – tanda vital pasien
3. 30 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih mencret,
November sejak pagi sudah mengganti pampers sebanyak 2x
2017 dengan konsistensi feses cair, mual (+), muntah 2x di
Pukul IGD
11.15 wita O : Pasien tampak lemas, pasien tampak muntah 2x di
IGD, tidak tampak tanda dehidrasi
A : Risiko kekurangan volume cairan
 P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor balance cairan pasien @24 jam
4. 30 S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah kejang 2
November kali di IGD
2017 O : Pasien tampak lemas dan gelisah, sempat kejang 2
Pukul kali. Kejang pertama dialami selama ± 5 menit, kejang
11.15 wita kedua dialami ± 1 menit
A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan tindakan delegatif obat antikonvulsan
 Diazepam 2,5 mg melalui IV
 Phenitoin 200 mg melalui IV dalam 15
menit ( diencerkan menjadi 8 cc )
- Monitor tanda – tanda vital pasien
- Berikan posisi head up 30 deraat
5. 30 S : Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien masih
November terasa hangat
2017 O : Pasien teraba hangat, tampak menggigil, kulit
Pukul pasien tampak kemerahan, suhu = 38oC,
11.15 wita A : Hipertermi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu setiap 2 jam
- Monitor warna kulit
- Lakukan tindakan delegatif pengobatan
antipiretik Propyretic 160 mg supp, paracetamol
flash 140 mg IV
- Berikan kompres air hangat