Lampiran 1 : Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.M DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG IGD RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

Disusun Oleh:

Ahmad Imam Santoso

P27220014177

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKATRA

JURUSAN KEPERAWATAN

2017
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.M DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG IGD RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

A. Hasil Penelitian

1. Pengkajian

Nama mahasiswa : Ahmad Imam Santoso

Tanggal pengkajian : 29 April 2017

Ruang : IGD Rumah Sakit Universitas Airlangga

Surabaya

a. Identitas pasien

Nama : Ny. M

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rangkah Patel no 17, Tambak Sari, Surabaya

Pendidikan : Tidak lulus SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 0000032xxx

Tanggal MRS : 29 April 2017

Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A

Umur : 35 tahun

Alamat : Rangkah Patel, Tambak Sari, Surabaya

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Anak pasien

c. Pengkajian Primer

1) Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas.

2) Breathing

RR 30x/menit, irama regular, tidak ada suara nafas tambahan.

3) Circulation

TD 80/56 mmHg, HR 83x/menit, Suhu 37,3o C, SPO2 98%, CRT <

3 detik, akral (hangat, kering, pucat).

4) Disability

Kesadaran koma, GCS (E1V1M1).

5) Exposure

Tidak tampak adaanya luka maupun perdarahan pada pasien.

d. Pengkajian Sekunder

1) Sign / Symptom

Keluarga pasien mengatakan, pasien mengalami penurunan

kesadaran sejak 3 hari yang lalu sehingga pasien hanya terbaring di

tempat tidur.

2) Allergi

Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak memiliki alergi terhadap

makanan maupun obat-obatan.

3) Medication

Sebelum masuk rumah sakit pasien belum mengkonsumsi obat-

obatan kecuali obat amlodipine yang rutin di konsumsi untuk

menangani Hipertensi yang dialami pasien.

4) Pass Ilness

Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes Mellitus,

dan TB paru yang telah sembuh sejak bulan Juni 2016.

5) Last Meal

Pasien terakhir makan nasi dan minum air putih sejak 3 hari yang

lalu sebelum kesadarannya menurun.

6) Event

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu,

karena kesadaran pasien tidak kunjung membaik dan justru

semakin memburuk, keluarga pasien membawa pasien ke IGD RS

UNAIR Surabaya pada tanggal 29 April 2017 pukul 13.30 WIB.

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum : Lemah

2) Kesadaran : Koma GCS (E1V1M1)

3) TTV : TD 80/59 mmHg, HR 83x/menit, RR 30x

/ menit, Suhu 37.3o C, SpO2 98 %

4) Kepala : Mesochepal, bersih, tidak ada lesi, rambut

beruban

5) Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sklera putih

6) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada lesi maupun

perdarahan

7) Mulut : Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah

8) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

9) Thorak

I : simetris, tidak ada lesi. bersih

P : tidak ada nyeri tekan

P : sonor

A : vesikuler. suara tambahan (-)

10) Jantung

I : ictus cordis tidak tampak, bersih, tidak ada lesi

P : ictus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

P : pekak

A : S1 S2 tunggal, suara tambahan (-)

 11) Abdomen

I : simetris, bersih, tidak ada lesi

A : bising usus 8x/menit

P : timpani

P : tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan

12) Integumen : kulit tampak kering dan bersisik, akral (hangat,

kering, pucat)

13) Ekstremitas

a. Atas : terpasang infus NaCl 0.9 % 10cc/kgBB

(rehidrasi tiap 30 menit ) pada tangan

kanan, kulit tampak kering (bersisik).

b. Bawah : kulit tampak kering (bersisik).

c. Kekuatan otot : 0 0

0 0

f. Data Penunjang

1) GDS : 427 mg/dl

2) EKG : Normal ECG, Normal sinus rhythm

3) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29 April 2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA KLINIK

SGOT 66 0 35 U/L
SGPT 28 0 35 U/L
BUN 196.9 8 18 mg / dL
KREATININ 14.43 0.5 0.9 mg / dL
NATRIUM 106 135 - 147 mmol / L
KALIUM 4.3 3.5 5 mmol / L
CHLORIDA 61 96 - 108 mmol / L
 4) HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (29 April 2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
HEMATOLOGI

HEMATOLOGI
LENGKAP
HEMOGLOBIN 8.3 11.7 - 15.5 g/dl
LEUKOSIT 8.03 6.0 - 12.0 103/uL
ERITROSIT 2.93 4.0 - 5.2 105/uL
HEMATOKRIT 24 36 - 47 %
TROMBOSIT 358 150 - 440 103/uL
MCV 81.9 80 - 100 fL
MCH 28.3 26 - 34 pg
MCHC 34.8 32 - 36 g/dl
RDW 13.3 11.5 - 14.5 %
MPV 10 6.5 - 10 fL
LIMFOSIT % 8.3 25 - 40 %
MONOSIT % 2 2-8 %
EOSINOFIL % 0 2-4 %
BASOFIL % 0.1 0-1 %
NEUTROFIL % 89.6 50 - 70 %

KIMIA KLINIK
BLOOD GAS
ANALYSIS
PH 7.440 7.35 - 7.45 -
PO2 409.7 80 - 100 mmHG
PCO2 29.9 35 - 45 mmHG
HCO3 20.3 22 - 26 mmHG
AaDO2 261.6 mmHG
TCO2 30.1 23 - 30 mmHG
BE -2.5 -2 - +2 mmHG

g. Therapi :

1) Infus NaCl 0.9 % 10cc/kgBB (rehidrasi tiap 30 menit )

2) Infus NaCl 3 % 500cc/24 jam

3) Insulin 3x4 ui (RCI)

4) Face Mask 8 lpm

5) Jackson Rees 15 lpm

6) Nasal kanul 3 lpm

2. Analisa Data

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD

1 DS : Ketidakstabilan Gangguan IMAM
Keluarga pasien kadar glukosa toleransi
mengatakan pasien darah glukosa darah
memiliki riwayat
penyakit Diabetes
Mellitus sejak 6 bulan
terahir.
DO :
- hasil pemeriksaan
GDA pasien 427
mg/dl
- pasien tampak lemah
dan tidak sadar
- kulit tampak kering
dan bersisik

2 DS : Ketidakefektifan Gangguan
Keluarga pasien perfusi jaringan metabolisme
IMAM
mengatakan, pasien serebral (ensefalopati
hilang kesadaran uremikum)
sejak 3 hari yang lalu
sehingga pasien hanya
terbaring di tempat
tidur selama dirawat
dirumah, sebelum
kesadarannya
menurun pasien
merasa mual dan
muntah.
DO :
- pasien tampak lemah
dan tidak sadar
- nilai BUN 196,9
- nilai Kreatinin 14,43
- TTV : TD 80/56
mmHg, HR 83
x/menit, RR 30
x/menit, Suhu 37,3o
C, SpO2 98%
3. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d gangguan metabolisme

(ensefalopati uremikum).

4. Intervensi

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd

Keperawatan Hasil
1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1. Monitor IMAM
kadar glukosa tindakan tingkat
darah bd keperawatan selama kesadaran
gangguan 2 jam diharapkan 2. Monitor
toleransi glukosa ketidakstabilan TTV pasien
darah kadar glukosa darah 3. Posisikan
dapat kembali pasien untuk
normal dengan KH: memaksimal
TTV dalam kan sirkulasi
rentan normal 4. Edukasi
Tingkat pasien /
kesadaran keluarga
membaik pasien
Nilai glukosa tentang
darah pasien penyakit
dalam rentan yang diderita
normal (60-120 5. Kolaborasi
mg/dl) dengan
dokter dalam
pemberian
terapi obat
pada pasien
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor IMAM
perfusi jaringan tindakan tingkat
serebral bd keperawatan selama kesadaran
gangguan 2 jam diharapkan 2. Monitor TTV
metabolisme perfusi jaringan pasien
(ensefalopati serebral pasien 3. Posisikan
uremikum) dapat efektif pasien untuk
kembali dengan memaksimal
KH: kan sirkulasi
TTV dalam 4. Edukasi
 rentan normal pasien /
Tingkat keluarga
kesadaran pasien
membaik, tidak tentang
ada gerakan penyakit
gerakan yang diderita
involunter pasien
5. Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
terapi alat
bantu
maupun obat
pada pasien

5. Implementasi

NO Waktu Implementasi Respon Ttd

DX
12 29 April - Memonitor DS : - IMAM
2017 tingkat DO :
13. 30 WIB kesadaran - GCS (E1V1M1)
- pasien tampak lemah
dan terbaring di tempat
tidur.
12 13.31 WIB - Memonitor DS : -
TTV pasien DO : IMAM
TD 80/58 mmHg, HR
83x/menit, RR
30x/menit, S 37,3o C,
SpO2 99%
12 13.33 WIB - Memposisikan DS : -
pasien syok DO : IMAM
- pasien tampak lemah
dan terbaring di tempat
tidur.
- tampak adanya
peningkatan TD pada
pasien (TD 85/58
mmHg)
1 13.34 WIB - Memberikan DS : -
alat bantu DO :
 pernafasan - pasien tampak lemah IMAM
(face mask) dan terbaring di tempat
8lpm pada tidur.
pasien - RR 30x/menit, SpO2
99 %
1 13.35 WIB - Memberikan DS : -
rehirdasi DO :
dengan cairan - pasien tampak lemah
NaCl 0,9% dan terbaring di tempat IMAM
(10 cc/kgBB tidur.
selama 30 - tampak adanya
menit) pada peningkatan TD pada
pasien. pasien (TD 85/58
mmHg)
2 13.38 WIB - Memberikan DS : -
injeksi insulin DO :
4 ui - insulin 4 ui masuk
(intravena) melalui intravena
IMAM
1 13.40 WIB - Mengganti DS : -
alat bantu DO :
pernafasan - terpasang jaction reese
face mask 15 lpm pada pasien.
dengan - RR 24x/menit, SpO2 IMAM
jackson rees 99 %
(15 lpm)
1 13.45 WIB - Mengembalika DS : -
n pasien ke DO :
posisi supinasi - pasien tampak lemah
dengan dan terbaring di tempat
mengganjal tidur. IMAM
leher pasien
untuk
memaksimalk
an ventilasi
12 13.50 WIB - Memasang DS : -
Dower Cateter DO :
(DC) pada - Dower Cateter telah
pasien terpasang pada pasien
12 13.55 WIB - Memberikan DS : -
edukasi pada DO :
IMAM
keluarga - keluarga tampak
tentang koopertif dan mengerti
penyakit yang tentang penjelasan yang
diderita pasien disampaikan IMAM
12 14.00 WIB - Memonitor DS : -
tingkat DO :
 kesadaran - GCS (E1VxM1)
- pasien tampak lemah
dan terbaring di tempat
tidur.
12 14.02 WIB - Memonitor DS : - IMAM
TTV pasien DO :
TD 95/60 mmHg, HR
81x/menit, RR
24x/menit, S 37,5o C,
SpO2 100 % IMAM
1 14.05 WIB - Loading DS : -
cairan ke 2, DO :
NaCl 0,9 % - tampak adanya
(10 cc/kgBB peningkatan TD pada
selama 30 pasien (TD 95/60
menit) mmHg)
2 14.08 WIB - Memberikan DS : - IMAM
injeksi insulin DO :
4 ui - insulin 4 ui masuk
(intravena) melalui intravena
12 14.30 WIB - Memonitor DS : -
tingkat DO :
kesadaran - GCS (E1VxM1) IMAM
- pasien tampak lemah
dan terbaring di tempat
tidur.
12 14.32 WIB - Memonitor DS : - IMAM
TTV pasien DO :
TD 95/60 mmHg, HR
81x/menit, RR
24x/menit, S 37,5o C,
SpO2 98 %
1 14.35 WIB - Loading DS : - IMAM
cairan ke 3, DO :
NaCl 0,9 % - tampak adanya
(10 cc/kgBB peningkatan TD pada
selama 30 pasien (TD 110/72
menit) mmHg)
2 14.38 WIB - Memberikan DS : -
injeksi insulin DO : IMAM
4 ui insulin 4 ui masuk
(intravena) melalui intravena
12 15.00 WIB - Memonitor DS : -
tingkat DO :
kesadaran - GCS (E1VxM1)
- pasien tampak lemah
 dan terbaring di tempat IMAM
tidur.
12 15.02 WIB - Memonitor DS : -
TTV pasien DO :
TD 125/80 mmHg, HR IMAM
81x/menit, RR
24x/menit, S 37,5o C,
SpO2 99 %
1 15.05 WIB - Loading DS : -
cairan ke 4, DO : IMAM
NaCl 0,9 % - tampak adanya
(10 cc/kgBB peningkatan TD pada
selama 30 pasien (TD 125/80
menit) mmHg)
12 15.30 WIB - Memonitor DS : -
tingkat DO :
kesadaran - GCS (E1VxM1) IMAM
- pasien tampak lemah
dan terbaring di tempat
tidur.
12 15.32 WIB - Memonitor DS : -
TTV pasien DO :
TD 140/79 mmHg, HR IMAM
70x/menit, RR
20x/menit, S 37,5o C,
SpO2 99 %
1 15.35 WIB - Mengganti DS : -
jaction rease DO :
dengan nasl - face mask terpasang
kanul (3 lpm) (3 lpm) pada pasien. IMAM
- RR 20x/menit, SpO2
99 %
1 15.37 WIB - Mengganti DS : -
cairan DO :
rehidrasi - cairan NaCl 3 %
(NaCl 0,9 %) IMAM
terpasang pada pasien
dengan NaCl 3
%
12 16.00 WIB - Memonitor DS : -
tingkat DO :
kesadaran - GCS (E1VxM1)
- pasien tampak lemah
dan terbaring di tempat IMAM
tidur.
12 16. 02 WIB - Memonitor DS : -
TTV pasien DO :
 TD 120/75 mmHg, HR
75x/menit, RR IMAM
o
24x/menit, S 37,5 C,
SpO2 99 %
12 16. 05 WIB - Merujuk DS : -
pasien ke DO :
RSUD Dr. - Keluarga pasien
Soetomo mengatakan setuju atas
IMAM
Surabaya tindakan rujuk yang
dilakukan

IMAM

6. Evaluasi

NO DX Waktu Respon Ttd

1 29 April S :- IMAM
2017 O :
16.10 WIB - Pasien masih tampak tidak sadar dan
terbaring lemas di tempat tidur
pasien. GCS (E1VxM1)
- TTV : TD 120/75 mmHg, HR 75
x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37,5o
C, SpO2 99 %
- Hasil GDA pasien 120 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ( 1, 2, 5 )

2 29 April S :- IMAM
2017 O :
16.12 WIB - Pasien masih tampak tidak sadar dan
terbaring lemas di tempat tidur
pasien. GCS (E1VxM1)
- TTV : TD 120/75 mmHg, HR 75
x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37,5o
C, SpO2 99 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ( 1, 2, 3, 5 )