ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

M
DENGAN STEMI DI RUANG ICU RSUD UNGARAN

OLEH :
DECITA AYU

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. M
DENGAN STEMI DI RUANG ICU RSUD UNGARAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 21 Februari 2017
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. M
Usia : 66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal masuk : 20 Februari 2017
No. Register : 156885
Alamat : Mranggen
Diagnosa medic : STEMI Anteroseptal

B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Alamat : Mranggen
Hub dgn klien : Cucu

C. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Klien mengeluh sesak nafas .

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas pasien.
2. BREATHING
Sesak tanpa aktivitas. Irama pernafasan : reguler, kedalaman : Normal. RR :
28x/menit, menggunakan alat bantu nafas O 2 nasal kanul 4 liter/menit.
3. CIRCULATION
Tekanan Darah pasien 140/80 mmHg, MAP : 84 mmHg, HR 83x/menit. SpO2 :
98%, , capillary refill > 3 detik.
4. DISABILITY
Reaksi pupil ki/ka : +/+, besar pupil ki/ka : 2/2
Keadaan umum lemah, Tingkat kesadaran apatis, GCS E4M5V6, akral dingin.
 5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Tidak terdapat pendarahan,. Suhu : 36,60C, terpasang infus RL 20 tetes/menit,
terpasang DC.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien pasien mengalami sesak,batuk ngekel HR 68 x menit, RR 28 x/ menit,
suhu 36ºC kesadaran composmentis E4M5V6 dan dirawat di ruang ICU
dengan diagnosa medis STEMI Anteroceptal.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya klien pernah mengalami sakit jantung dan
pernah dirawat di ICU, ada riwayat Hipertensi dan tidak ada riwayat DM tetapi
klien adalah perokok aktif .
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
4. Anamnesa singkat
Keluarga mengatakan sejak mengalami sesak nafas dan batuk klien merasaa
nggak nyaman.
5. Pemeriksaan head to toe
Keadaan Umum : Tampak lemah, pasien bedrest total.
Kesadaran : composmentis, GCS E : 4, M : 5, V : 6
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Pernafasan : 28 x/ menit
Suhu tubuh : 36 0 C
a. Kulit
Kulit kering, bersih, turgor buruk, warna kulit sawo matang
b. Kepala
Bentuk kepala mesosephal, nyeri kepala, tidak ada lesi, rambut sedikit
beruban.
c. Mata
Isokor, reflek pupil simetris, diameter pupil ± 2 mm, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik.
d. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada, terpasang
O2 nasal 4 liter/menit.
e. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. serumen
tidak ada, reflek suara hanya meringis.
f. Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
g. Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
h. Dada
1) Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak, terpasang elektroda di 5 titik
Palpasi : IC teraba di intercosta ke 5
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 – II murni, bising, gallop ( - )
2) Paru – paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis
Palpasi : Sterm fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
3) Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : bising usus ( + )
Perkusi : Tympani
Palpasi : Teraba sedikit keras.
i. Genitalia
Tampak bersih, BAK menggunakan DC hari ke 2, sedangkan BAB sejak di
rumah sakit klien belum BAB.
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : akral hangat terdapat edema, piting edema > 3 detik,
tampak ruam dan keluar caira (rembesan) kekuatan otot tangan kiri
bernilai 2
 2) Ekstremitas bawah : akral hangat, piting edema >3 detik, kekuatan
otot kaki kiri bernilai 2.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 25 Februari 2017
1. Hematologi EDTA (DARAH RUTIN)
Leukosit 9,0 10^3/ul 3.8 - 10.6
Hemoglobin 14,3 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 48,8 % 40 – 52
Trombosit 203 10^3/ul 150 – 440
Diff Count
Eosinofil Absolut L 0.00 10^3/ul 0.045 – 0.44
Basofil Absolut 0.00 10^3/ul 0 – 0.2
Netrofil Absolut H 12,56 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit Absolut L 0,32 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit Absolut 0.41 10^3/ul 0.16 - 1
Eosinofil L 0.00 % 2–4
Basofil 0.00 % 0–1
Neutrofil H 94,50 % 50 – 70
Limfosit L 36,6 % 25 – 40
Monosit 5,5 % 2–8

KIMIA KLINIK (SERUM) B

GDS 84 mg/dl 70-140
Albumin L 2,7 g/dl 3.2 – 5.2
SGOT H 44 U/L 0 - 35
SGPT H 28 U/L 0 - 35
Ureum H 32 mg/dl 10.0 – 50.0
Creatinin 0.94 mg/dl 0.70 – 1.10
Kalium H 4.07 mmol/L 3.5 – 5.0
Natrium 139 mmol/L 135 - 145
Chlorida 96.6 mmol/L 95.0 - 105
2. Pemeriksaan ESG
 STEMI Anterior
 3. Pemeriksaan Radiologi
 Kardiomegali
 Gambaran bronkopneumoni
G. Terapi Medis
Infus RL 20 tpm
Oral
Aspilet 1x160 mg
Clopidogrel tab 1x75 mg
Alprazolam 1 x 0,25mg (malam)
Injeksi
Arixtra 1x1 (sub kutan)
Omeprazole 2 x 1 ampul
Ondancentron 2 x 1 ampul
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Syiring pump

Isorbid 10 μ/jam Shering pump

II. ANALISA DATA

TGL/
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1. 25/2/ DS : Klien mengatakan sesak nafas Pemasukan Gangguan
2017 DO: oksigen pertukaran gas
14.00 Sesak tanpa aktivitas. Irama inadekuat
pernafasan : reguler, kedalaman :
Normal. RR : 28 x/menit, SpO2
98% menggunakan alat bantu
nafas O2 nasal kanul 4 liter/menit.
Dispnea, tingkat kesadaran apatis
2. 27/2/ Ds : Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen cidera fisik
2017 kepalanya nyeri
14.00 DO:
P :Klien mengeluh nyeri kepala
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti
dipukul
- R: Klien mengatakan nyeri seluruh
kepala
- S : Klien mengatakan nyeri tidak
berkurang dengan istirahat
- T:Klien mengatakan nyeri dirasakan
terus menerus
- Klien tampak meringis dan
memegangi dadanya
- Skala nyeri 6

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIOROTAS DIAGNOSA

1. Gangguan pertukaran gas b/d Pemasukan oksigen inadekuat
2. Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI
JAM KEPERAWATAN HASIL
1. 25/2/ Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan NIC 1 : Pengelolaan Jalan Napas
2017 berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam 1. Kaji keefektifan pemberian
pemasukan oksigen tidak terjadi gangguan oksigen
inadekuat pertukaran gas. Dengan 2. Posisikan pasien semi fowler
kriteria hasil: 3. Auskultasi bagian dada
- NOC 1 : Klien anterior dan posterior
menunjukkan Status 4. Pindahkan pasien dari satu
pernafasan : Pertukaran sisi tempat tidur ke sisi
gas, ditandai dengan : tempat tidur yang lain
kemudahan untuk sekurangnya dua jam sekali
bernafas, kegelisahan, 5. Tentukan kebutuhan
sianosis, dan dipsnea tidak pengisapan oral dan/atau
ada, saturasi O2 dalam trakeal
batas Normal 6. Pengisapan orofaring untuk
- NOC 2 : Status pernafasan memindahkan sekresi.
: ventilasi : klien NIC 2 : respiratory monitoring
menunjukkan pembersihan 1. Monitor status hemodinamik:
jalan nafas yang efektif saturasi oksigen, nadi perifer,
dibuktikan dengan adanya capillary refill, suhu dan
pergerakan udara masuk warna ekstrem\itas, edema,
dan keluar paru-paru pada distensi JVP
klien. 2. Catat pergerakan dada, amati
- Klien mempunyai irama kesimetrisan, penggunaan
pernafasan reguler dan otot tambahan, retraksi otot
frekuensi pernafasan 16-20 supraclavicula dan intercosta
x/menit 3. Auskultasi suara nafas catat
area penurunan
4. Monitor suara nafas seperti
mendengkur, snoring,
 gargling, growing
2. 26/2/ Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan asuhan 1.Kaji nyeri secara komprehensif
cidera fisik
2017 keperawatan selama 3x24 meliputi lokasi , karakteristik,
jam nyeri berkurang /hilang durasi, frekuensi, kualitas ,
NOC: intensitas, keparahan nyeri dan
 Pain level faktor presipitasinya.
 Pain control - 2.Observasi isyarat
 Confort level ketiaknyamanan non verbal
Kriteria Hasil: - 3. Ajarkan teknik relaksasi
 Mampu mengontrol napas dalam
nyeri (tahu - 4. Kolaborasi dalam pemberian
penyebab
nyeri, mampu analgetik sesuai advis dokter
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
V. IMPLEMENTASI

Tanggal/ No Ttd
Implementasi Respon
Waktu Dx
25/02/2017 1 - Mengatur posisi tidur DS: pasien mengatan
14.00 semi fowler lebih nyaman dengan
posisi semi fowler
DO:
- Pasien tampak tenang

DS: -
15.00 - Memantau TD, Nadi, RR
DO:
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi : 103x/menit
- RR: 33x/menit

DS:-
26/02/2017 - Mengkaji tingkat
DO:
16.30 kesadaran dan orientasi
- GCS ( mata 4 ,
pasien
Verbal 5 , motorik
6)

27/02/2017 2 - Mengkaji nyeri dengan PQRST - DS : Pasien

14.30 mengatakan nyeri saat
beraktifitas, timbulnya
waktu kambuh hilang
timbul, nyerinya
dikepala, nyeri seperti
dipukul.
- DO :
P :Klien mengeluh nyeri
 kepala
- Q : Klien mengatakan
nyeri terasa seperti
dipukul
- R: Klien mengatakan
nyeri pada seluruh
kepala
- S : Klien mengatakan
nyeri tidak berkurang
dengan istirahat
- T:Klien mengatakan
nyeri dirasakan terus
menerus
- Klien tampak meringis
dan memegangi
kepalanya
- Skala nyeri 6

-
VI. EVALUASI
Hari tgl No
Evaluasi
Jam Dx
Senin 1 S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang dan lebih nyaman
27/02/2017 O: Pasien tampak tenang
14.30 - Nadi : 148/90 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- Respiratory rate : 33x/menit

A: masalah perfusi jaringan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Pantau TD, Nadi, RR

Selasa, 2 S:Pasien mengatakan nyeri berkurang

28/02/2017 O: Skala nyeri 5, nyeri timbul saat kambuh
15.00 A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi:
- Kolaborasi dengan dokter