LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. D Dengan PEB

Di Ruang Obstetri RSUP Dr. Kariadi Semarang

Disusun Oleh:
Galih Aditiya Wijayanto
(P1337420115049)

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan
Prodi DIII Keperawatan Semarang
2017
 Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. D dengan PEB
Di Ruang Obstetri RSUP dr. Kariadi Semarang

Waktu Pengkajian : 24 Januari 2017, 09.00 Wib

A. Data Umum Klien

Initial Klien : Ny. D
Usia : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Alamat : Tugumulyo, Pedurungan, Semarang
Tgl Masuk Rumah Sakit : 18 Januari 2017
No RM : C587126
Diagnosa : Pre Eklamsia Berat
Initial Suami : Tn. M
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Agama : Islam

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Tensi tinggi, pusing
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan diare 2 hari, dan pada tanggal 16 januari 2017 jam 19.00
kontrol di bidan karena tensi tinggi,. Kemudian karena tensi tinggi akhirnya
pasien di rujuk ke RS Ketileng. Setelah di Ketileng di Tensi lagi dan hasilnya
sama. Setelah itu pasien akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami riwayat penyakit yang
sama dengan klien, dan penyakit menurun seperti DM
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
5. Riwayat Obsetri
Status Obsetri : G1 P1 A0
Usia Jenis
Anak ke Penolong Keterangan
sekarang persalinan
Normal
1 4 hari Dokter Hidup

Usia saat menikah pertama : 24 tahun

Usia saat melahirkan pertama : 25 tahun
Pernikahan ke :1

6. Riwayat Reproduksi
Menarche usia 12 tahun tahun, lama menstruasi 7 hari, siklus kurang lebih 28
hari.
7. Riwayat KB
Klien belum pernah menggunakan KB sebelum melahirkan anak pertama.
Setelah melahirkan, klien menggunakan KB IUD
8. Riwayat Kehamilan Saat ini
BB sebelum hamil : 60 kg
BB setelah hamil : 80 kg
TFU : 31 cm
C. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Keadaan umum
Kesadaran: Composmentis
2. Tanda vital
TD :160/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
 o
Suhu : 36,5 C
RR : 22 x/menit

3. Kepala
a. Leher : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
b. Kepala : Mesocepal, tidak ada lesi, rambut menipis.
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
d. Hidung : Bersih, tidak ada polip
e. Mulut : Gigi bersih, mulut berbau, mukosa bibir kering,
f. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen

4. Dada
a. Paru : Pergerakan simetris, tactil fremitus sama kuat, perkusi sonor,
bunyi vesikuler
b. Payudara
Kebersihan : Bersih, tidak ada lesi
Kesimetrisan : Simetris, tidak ada benjolan/tumor
5. Abdomen
a. Inspeksi: perut membuncit
b. Auskultasi: bising usus: 8 x/menit
c. Palpasi: teraba keras dan teraba massa, terdapat nyeri tekan pada kuadran
tengah bawah perut
d. Perkusi: pekak
6. Ekstremitas
a. Atas : bersih, tidak odema, turgor kulit bagus, kembali kurang dari 2
detik.
b. Bawah : bersih, tidak ada odema, tidak ada varises
7. Genetalia
Vagina : Bersih
Haemoroid :
B. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting. Klien mengatakan tidak biasa
untuk olahraga pagi, namun klien mengganti olahraganya dengan melakukan
aktivitas sehari hari seperti menyapu halaman depan. Saat klien maupun
keluarga sakit, klien ataupun keluarga pertama-tama membeli obat diwarung
terdekat dan meminumnya apabila belum sembuh klien maupun keluarga
akan membawa ke tenaga medis dekat rumahnya, missal bidan atau dokter
sekitar daerah rumahnya.
2. Eliminasi
Klien mengatakan sebelum di rumah sakit klien BAK 5-7 kali sehari. Klien
juga mengatakan BAK warna kuning bau khas. Klien mengatakan BAB
sekali sehari dengan konsistensi padat, berbau khas, dan berwarna kuning
kecoklatan.
Selama di rumah sakit klien BAK 2 kali sehari denngan jumlah kurang lebih
1000ml/ hari. Klien mengatakan selama di rumah sakit BAK warna kuning
keruh dan bau khas. Klien BAB tidak lancar, 2 hari sekali.
3. Nutrisi dan cairan
Sebelum di bawa di rumah sakit klien makan 3 kali sehari tanpa pantangan
makanan. Klien hanya merasa mual dan muntah pada trimester pertama.
Klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Tidak
ada alergi makanan. Klien setiap hari minum kurang lebih 1000 ml setiap
harinya.
4. Istirahat dan tidur
Selama di rumah pasien tidur 6 7 jam/ hari. Pasien biasanya tidur dari
pukul 11 sampai pukul 5 pagi.
Selama di rawat dan dirawat di RS pasien hanya tidur sekitar 4 jam setiap
hari. Pasien sulit memulai tidur di rumah sakit, dan ketika sudah tidur,
tengah malam terbangun dan susah memulai tidur lagi.
5. Mobilisasi dan latihan
Sebelum masuk RS Pasien dapat memenuhi kebutuhannya seperti makan
minum berpakaian dan mandi secara mandiri dan melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa bantuan dari keluarga.
Setelah masuk RS dalam memenuhi kebutuhannya seperti makan, minum,
dan buang air kecil maupun besar dibantu oleh keluarga. Kondisi klien juga
masih lemah sehingga perlu di bantu dalam bergerak.
6. Persepsi sensori dan kognitif
Pasien merasakan nyeri pada kepalanya. Pasien tidak mengalami
disorientasi tempat dan waktu, semua alat indera pasien masih berfungsi
dengan baik.
7. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengalami menarche pada usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus
haid teratur, lama siklus kurang lebih 28 hari. Pasien menikah pada usia
24tahun, sekarang adalah kehamilan yang pertama.

8. Pola persepsi diri dan konsep diri

Citra diri : klien mengatakan menyukai semua aspek pada dirinya.
Identitas diri : Klien mengatakan bahwa dia seorang wanita berusia 25tahun,
pasien menikah 1 x dan baru saja melahirkan anak pertamanya
Peran diri : Klien adalah seorang istri dan ibu, sehari hari klien bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Ideal diri : Klien mengatakan ingin menjadi seorang ibu rumah
tangga yang baik, bisa mendidik anak-anaknya,
membahagiakan suami dan berharap semua anaknya kelak
menjadi orang yang sukses
Harga diri : Klien mengatakan percaya diri terhadap diri sendiri

9. Hubungan dan peran

Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang
lain dan lingkungannya. Selama dirawat di RSDK pasien ditemani oleh
 keluarga. Hubungan pasien dengan pasien yang lain baik begitu juga dengan
keluarganya.
10. Mekanisme koping dan stres
Pasien mengatakan tidak tenang dengan tensinya yang tinggi dan kondisinya
saat ini.
11. Spiritual/keyakinan
Pasien beragama islam. Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah
rutin sebagai seorang muslim dan selama sakit pasien tetap menjalankan
sholat dan terus berdoa untuk kesembuhannya. Pasien juga mengatakan
bahwa penyakit ini merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah SWT
kepadanya dan dia yakin Allah SWT akan memberikan kesembuhan
kepadanya, dia hanya bisa berdoa dan bertawakal kepada-Nya..

C. TERAPI
1. Infus RL + Oxytosin 20tpm, intravena
2. Dopamet 500g/8jam, per-oral
3. Vit A 200.000 IU 1tab/12 jam, per oral
4. Dexametason 10mg/ 12 jam, intravena
5. Omeprazol 40 mg/12 jam, intravena
6. Etabion 1 tab/12jam pwe-oral
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 9.2 g/dl 12,00-15,00 L
Hematokrit 27.7 % 35-47 L
Eritrosit 3.03 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 30.4 Pg 27,00-32,00
MCV 91.4 fL 76-96
MCHC 33.2 g/dl 29,00-36,00
Leukosit 7.9 10^3/uL 3,6-11
Trombosit 220.0 10^3/uL 150-400
RDW 20 % 11,6-14,8
MPV 8.7 fL 4,0-11,0
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 100 mg/dL 80-160
SGOT 23 U/L 15-34
SGPT 24 U/L 15-60
Ureum 26 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.60 1.30
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 -145
Kalium 4.3 mmol/L 3.5 5.1
Chlorida 115 mmol/L 98 107 H
 E. ANALISA DATA
No tgl/jam Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
1 24 DS : Kurang Ansietas
Januari - Pasien mengatakan khawatir informasi
2017 dan tidak tenang dengan tentang
08.00 tensinya yang tinggi penyakitnya
- Klien mengatakan kurang
mengerti tentang
penyakitnya
DO :
- ekspresi muka klien tampak
cemas dan sedih
- klien susah istirahat
2 24 DS: Lingkungan Gangguan
Januari - Pasien mengatakan susah yang tidak pola tidur
2017 tidur nyaman
08.00 - Pasien mengatakan lebih
nyaman di rumah sendiri
- Pasien tidur dari jam 24.00
dan terbangun jam 02.00 dan
susah memulai tidur lagi
DO:
- Pasien tampak tidak segar
dan lesu saat di kaji
- Pasien tampak menguap saat
di kaji
- TD: 160/90

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakitnya
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman
 G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
1 24 Ansietas Setelah dilakukan - Berikan dukungan
Januari berhubungan asuhan keperawatan emosi dan spiritual
2017 dengan kurang selama 1x 24 jam, - Gunakan
08.00
informasi diharapkan pendekatan yang
tentang gangguan ansietas menenangkan
penyakitnya pasien teratasi, - Libatkan keluarga
dengan kriteria untuk mendapingi
hasil : klien
- klien tidak cemas - Diskusikan dengan
- klien tampak klien tentang
lebih rileks penyakitnya
- klien - Instruksikan pada
menyatakan klien untuk
pemahaman menggunakan
mengenai teknik relaksasi
penyakitnya nafas dalam agar
- klien dapat lebih rileks
istirahat - Berikan
pendidikan
kesehatan tentang
PEB

24 Gangguan Setelah dilakukan - Jelaskan pentingnya

Januari pola tidur asuhan keperawatan tidur yang adekuat
2017 berhubungan selama 2x 24 jam, - Ciptakan
08.00
dengan diharapkan lingkungan yang
lingkungan gangguan pola tidur nyaman
yang tidak klien teratasi, - Batasi pengunjung
nyaman dengan kriteria selama waktu
 hasil : istirahat
- Jumlah jam tidur - Fasilitasi untuk
dalam batas mempertahankan
normal aktivtas sebelum
- Perasaan fresh tidur
setelah tidur - Ajarkan relaksasi
- Mampu distraksi
mengidentifikasi
hal yang
meningkatkan
tidur

H. IMPLEMENTASI
NO TGl/jam DP Implementasi Respon Ttd
24 - memberikan - pasien lebih
Januari 1 dukungan emosi dan tenang
2017 spiritual
10.00
- menggunakan
pendekatan yang
menenangkan
- memberikan
- Pasien lebih
pendidikan kesehatan
mengerti
tentang PEB
tentang
- mengajarkan teknik
penyakitnya
nafas dalam untuk
- Pasien tampak
mengurangi cemas dan
tidak cemas lagi
lebih rileks

- menjelaskan
2 - Pasien mengerti
pentingnya tidur yang
pentingnya tidur
adekuat
 - menciptakan - Pasien lebih
lingkungan yang nyaman
nyaman - Pasien tidak
- membatasi terbiasa membaca

pengunjung selama sebelum tidur

waktu istirahat - Pasien lebih rilrks

untuk memulai
- Fasilitasi untuk
tidur
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur
- Ajarkan relaksasi
distraksi

I. EVALUASI
Waktu Diagnosa Catatan perkembangan (SOAPIER) ttd
keperawatan
25 Januari Ansietas S: pasien mengatakan sudah tidak
2017 berhubungan khawatir atau cemas lagi
10.00 dengan kurang O: - klien tampak lebih rileks
informasi - klien dapat istirahat
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
26 Januari Gangguan S : pasien mengatakan dapat tidur
2017 pola tidur dari jam 23.00 sampai jam 05.00
10.00 berhubungan O: - pasien tampak fresh
dengan A: masalah teratasi
lingkungan P: hentikan intervensi
yang tidak
nyaman