TINJAUAN KASUS.

1. PENGKAJIAN.

Hari : Rabu

Tanggal : 27 Oktober 2010

Tempat : Instalasi Bedah Central ( IBS )

Jam : 10.20 WIB.

Diterima Oleh : Kami

a. Identitas Pasien.

Nama : Ny. A

Umur : 29 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Plumbon. Karang Sambung. Alian

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.

Diagnosa : Kiste Tyroid

No.RM : 187461

b. Penanggung Jawab.

Nama : Tn. M

Umur : 39 th

Alamat : Plumbon. Karang Sambung. Alian

Hubungan dengan pasien : Paman

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : cemas dengan benjolan yang ada di lehernya.

b. Riwayat Kesehatan sekarang : Pasien datang ke poli Instalasi Bedah Central RS

PKUMuhammadiyah Gombong pada tanggal 27 Oktober 2010 jam 09.00 WIB dengan

keluhan ada benjolan yang membesar di leher. Benjolan tersebut di deritanya kurang lebih sejak

2 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien belum pernah memeriksakan ke dokter ataupun ke

puskesmas. Pasien mengatakan terganggu dengan adanya benjolan tersebut. Dan saat di periksa

oleh dokter di poli bedah, dokter menyarankan untuk di operasi. Dengan keputusan yang di

sarankan oleh dokter, pasien tampak cemas atas tindakan yang akan di lakukan.

c. Riwayat Kesehatan dahulu

Pernah dirawat di rumah sakit : Belum Pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya.

Tindakan ( operasi ) : Tidak pernah

Alergi : Tidak punya

d. Riwayat Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan dalam Keluarga ada yang memiliki

penyakit yang sama yaitu kakek. Tetapi keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular.

3. POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HANDERSON.

No Pola fungsional Sebelum sakit Saat sakit
1. Bernafas Ps.mengatakan bernafas Ps. Mengatakan tdk sesak
dengan normal. RR = 20 x nafas. RR = 25 x/mnt.
/mnt.
2. Nutrisi Ps.mengatakan makan Ps mengatakan puasa sejak
3x/hari dg porsi yg sedang. td pagi karena mau operasi.
Minum 1200cc
3. Eliminasi Ps.mengatakan BAB nya Ps.tidak terpasang
1x/hr dg konsistensi lunak. kateter.pasien mengatakan
BAK 6-8 x/hr. sejak tadi pagi BAK 250cc
dan blm BAB.
4. Gerak dan Ps mengatakan biasanya Ps.mengatakan tidak bisa
keseimbangan tubuh berjalan-jalan dengan bebas. bergerak dengan bebas.
5. Istirahat dan tidur Ps. Mengatakan Tidur : 8jam Ps.mengatakan masih dapat
/hari semalam tidur dengan nyenyak. 8
jam /hari.
6. Berpakaian Ps dapat memilih dan Ps.memakai baju operasi.
memakai pakaian yang di
 inginkan.
7. Mampertahankan suhu Ps mengatakan suhu Suhu Ps. 36,8 0 C.
tubuh. tubuhnya DBN 36,0 0C.
Jika udara panas Ps hanya
memakai daster, dan jika
dingin memakai jaket

8. Personal Higiene Ps mengatakan mandi 2- Ps mengatakan mandi 2X

3x/hr. Gosok gigi 3x/hr. sehari.
9. Rasa Aman dan Ps. mengatakan ketika Ps mengatakan cemas
Nyaman berada di rumah merasa dengan pembedahan yang
aman dan nyaman karena akan dilakukan karena tidak
bersama dengan keluarga pernah operasi. pasien
yang dicintainya. bertanya apakah
pembedahannya terasa sakit.
10. Komunikasi Ps mengatakan dapat Ps mau ngomong jika
berkomunikasi dngan baik. ditanya oleh perawat.
11. Spiritual Ps mengatakan manjalankan Pasien mengatakan masih
ibadah dengan tepat waktu bisa menjalankan solat 5
waktu
12. Bekarja Pasien mengatakan bekerja Ps pasien tidak dapat kerja.
sebagai ibu rumah tangga.
13. Rekreasi Pasien mengatakan jarang Pasien tidak dapat
berekreasi. Kadang-kadang berekreasi.
kepasar.
14. Belajar Pasien mengatakan Pasien mengatakan
bmendapatkan informasi dari mendapatkan informasi
mendengarkan radio dan tentang kesehatan dari dokter
menonton TV. dan perawat.

4. KEADAAN UMUM
KU : baik
Kesadaran : CM (GCS 15)
TD : 100/80 mmHg
N : 105 x/mnt
S : 36,80 C
RR : 25 x/mnt

5. PEMERIKSAAN FISIK.
No Bagian Hasil
 1 Kepala Rambut bersih, hitam, distribusi merata,
2 Muka Simetris terlihat pucat
3 Mata Mata sipit, Pupil iskohor, skera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis,
4 Telinga Bersih, tidak ada serumen
5 Leher Tampak benjolan pada kelenjar tiroid.
6 Hidung Polip tidak ada , secret tidak ada
7 Mulut Mukosa bibit kering.
8 Leher Tidak terjadi Pembesaran kelenjar tiroid
9 Dada I : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, tidak
ada jejas
P : tidak ada nyeri dada
P : tidak ada edema pulmo.
A : ronchi tidak ada, suara nafas vesikuler
10 Abdomen I : tidak ada bekas insisi
A : bising usus 10 X per menit
P : bunyi timpani.
P : nyeri tekan tidak ada.
11 Ektrimitas atas Tangan Kanan terpasang Infus RL di guyur.
12 Ektrimitas bawah Pada kaki tidak ada Edema
13 Genital Tidak terpasang kateter , Perempuan
Kulit Turgor kulit baik

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Laboratorium darah tanggal 16 Oktober 2010

Hemoglobin : 12,6 g% ( 13 16 )

Hematokrit : 36,3 % ( 35 45 )

Eritrosit : 4,19 jt/mmk ( 3,9 5,6 )

MCH : 36,20 pg ( 27 -32 )

MCV : 86,8 fl ( 76 96 )

MCHC : 34,8 g/dL ( 29 36 )

Leukosit : 11.20 rb / mmk ( 4,0 10,0 )

Trombosit : 286 rb/mmk ( 150 -400 )

7. TERAPI
 Pre operatif :

a. Petidine 25 mg

b. Trivam 100 mg

c. Ondansetron 8 mg

d. Atropin 30 mg

e. Fimahes 500 cc

f. Rl 500 cc

Intra operatif :

a. Cevocloram inhalasi

b. RL 500 cc

c. Dexa

d. SA

e. Ondansetron

f. Propofol

Post operatif :

a. RL 500cc

8. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

a. Analisa Data
 Tnggl Data Patway etiologi Problem
27-10- DS : Pembesaran ketidaktahuan tentang Kecemasan
2010. Ps mengatakan cemas kelenjar tiroid prosedur dan risiko
dengan pembedahan yang akan pembedahan
12.10 dilakukan karena tidak pernah Rencana .
operasi. pembedahan kiste
Klien bertanya apakah tiroidektomi
pembedahan terasa sakit?
Ketidaktahuan
DO: tentang prosedur
Klien tampak gelisah dan anestesi dan
pucat. pembedahan
Frekuensi nadi dan pernapasan
meningkat Kecemasan
VS
RR : 25 x/mnt
N : 105 x/mnt

b. Rumusan Diagnosa Keperawatan.

Kecemasan b/d ketidaktahuan tentang prosedur dan risiko pembedahan

c. Rencana Pre Operasi.

Tgl /jam DX Tujuan Intervensi Rasional
27-10- Kecemasan b/d Setelah dilakukan 1. Observasi tingkah laku1. Ansietas ringan dapat
2010. ketidaktahuan tindakan yang menunjukkan ditunjukkan dengan peka
tentang prosedur dan keperawatan tingkat ansietas rangsang dan imsomnis
12.15 risiko pembedahan selama 1 x 30 mnt
diharapkan 2. Bicara singkat dengan 2. Rentang perhatian mungkin
kecemasan dapat kata yang sederhana menjadi pendek , konsentrasi
berkurang dengan berkurang, yang membatasi
KH : kemampuan untuk
- Pasien tampak mengasimilasi informasi
lebih tenang. 3. Memberikan informasi yang
3. Jelaskan prosedur akurat yang dapat menurunkan
tindakan kesalahan interpretasi

d. Pelaksanaan Pre Operasi

Tggl/jam Implementasi Respon Paraf
27-10- 1. Mengobservasi tingkah laku yang1. Ps tampak gelisah
2010. menunjukkan tingkat ansietas.
 2. Mengobservasi bicarapasien
12.15. yang singkat dengan kata yang2. Pasien hanya mau berbicara ketika ditanya oleh
sederhana perawat.
3. Jelaskan prosedur tindakan
4. Memberikan obat injeksi Petidine3. Pasien mengerti dan memahaminya.
25 mg, Trivam 100 mg,4. Injeksi masuk melalui IV bolus Petidine 25 mg, Trivam
Ondansetron 8 mg, Atropin 30 mg. 100 mg, Ondansetron 8 mg, Atropin 30 mg.

e. Evaluasi Pre Operasi.

Tgl / Evaluasi Paraf
jam
27-10- S : pasien masih mengatakan sudah tidak cemas
2010. O : pasien tampak tenang dan sudah mau banyak bicara.
A : masalah kecemasan sudah teratasi
12.30 P:-

f. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF.

1. Analisa Data
Tnggl Data Patway etiologi Problem
27-10- DS : - Insisi jaringan otot Cedera vaskuler Resiko
2010. DO: dan vaskuler akibat insisi bedah pendarahan
Insisi pada daerah tiroid 10 cm areatiroid
12.45 Pendarahan 200 cc
Terpasang O2 4L Terputusnya
VS kontinuitas
Td : 127/85 mmHg vaskuler
N : 90 x/mnt
SAO2 : 97 Risiko perdarahan

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Risiko perdarahan b/d cedera vaskuler akibat insisi bedah.

3. Rencana Intra Operatif

Tgl/jm Dx Kep dan Kreteria hasil Intervensi Rasionalisasi
27-10- Risiko perdarahan b/d cedera1. Pastikan ketersedian darah1. Tindakan antisipatif untuk
2010. vaskuler akibat insisi bedah. dan transfusi set. mengontrol perdarahan bila
terjadi.
12.55 Kriteria hasil:
- perdarahan yang berlebihan tidak 2. Mencegah perdarahan ber-
terjadi atau dapat dikontrol. 2. Bantu operator menutup lebihan.
 semua perdarahan yang
tejadi.

3. Memastikan perlu tidak-

3. Cek volume perdarahan. nya tindakan transfusi.

4. Transfusi merupakan tera-

4. Pasang transfusi bila perlu. pi pengganti kehilangan
darah.

4. Pelaksanaan Intra Operatif

Tgl/jam Pelaksanaan Respon hasil Paraf
27-10- 1. Ps di posisikan supinasi.
2010. 2. Memasang bed side monitor dan O2 4L
3. Menganestesi Pasien dengan anestesi
13.15 general.
4. Memasang ET.
5. Mendesinfeksi daerah operasi.
6. mendrapping
7. menginsisi area operasi,
8. menghecting area operasi
9. mendesinfeksi area jahitan
10. menutup area operasi dengan kasa
steril.

5. Evaluasi Intra Operatif

Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
 27-10- 1. Risiko perdarahan S: --
2010.
O: Perdarahan 200 ml (normal)
13.55
A: Masalah perdarahan tidak terjadi

P: -

g. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF.

1. Analisa Data
Tgl/jam Data Patway Etiologi Problem
27-10-2010. DS : . Pengaruh anestetik pasca belum Risiko aspirasi
DO : bedah pulihnya
14.05 - Terpasang nasal kesadaran
kanuloksigen 2,5 l/mnt Proses pemulihan pasca
- N : 80 x/mnt, kesadaran pembedahan
- RR 22 x/mn
Pusing, letargi, mual,
muntah

Risiko aspirasi

2. Rumusan diagnosa keperawatan.

Risiko aspirasi b/d belum pulihnya kesadaran pasca pembedahan
3. Rencana post operatif
Tgl/jm Dx Kep dan Kreteria hasil Intervensi Rasionalisasi
27-10-2010. Risiko aspirasi b/d belum pulihnya
1. Observasi secara ketat Mual muntah dapat
kesadaran pasca pembedahan. respon mual-muntah pasca mengakibatkan aspirasi..
14.15 anestesi
Kriteria hasil:
- Resiko aspirasi tidak terjadi 2. Atur posisi kepala miring
ke samping (kanan), Agar cairan yang keluar
menyiapkanbangkok dan tidak masuk kembali ke
membantu klien saat saluran pernafasan ( hidung )
muntah
4. Pelaksanaan post operatif
Tgl/jam Pelaksanaan Respon hasil Paraf
27-10- 1. Mengobservasi secara ketat respon 1. Klien mengeluh pusing dan mual
2010. mual-muntah pasca anestesi
 14.20
2. Mengatur posisi kepala miring ke
samping (kanan), 2. Klien tidak muntah
menyiapkan bangkok dan
membantu klien saat muntah.

5. Evaluasi post operatif

Tgl & No. Diagnosa Evaluasi paraf
27-10-2010.1. Risiko aspirasi S: Mual (-), muntah (-)

14.30 O: Tanda-tanda aspirasi (-)

A: Aspirasi tidak terjadi

P: --