Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 192 tayangan

    Formulir Aps

    Diunggah oleh

    fatimah ulfah
    Formulir ini berisi pernyataan seseorang yang meminta pulang dari perawatan di Puskesmas Wawo meskipun penyakitnya belum sembuh. Orang tersebut menyatakan menolak lanjutkan perawatan penyakitnya saat ini dan tidak akan menuntut resiko apapun yang terjadi akibat keputusannya ini. Formulir ini ditandatangani oleh dokter yang merawat dan orang yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Aps

    Diunggah oleh

    fatimah ulfah
    192 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi pernyataan seseorang yang meminta pulang dari perawatan di Puskesmas Wawo meskipun penyakitnya belum sembuh. Orang tersebut menyatakan menolak lanjutkan perawatan penyakitnya saat ini dan tidak akan menuntut resiko apapun yang terjadi akibat keputusannya ini. Formulir ini ditandatangani oleh dokter yang merawat dan orang yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya

    Judul Asli

    10. FORMULIR APS.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi pernyataan seseorang yang meminta pulang dari perawatan di Puskesmas Wawo meskipun penyakitnya belum sembuh. Orang tersebut menyatakan menolak lanjutkan perawatan penyakitnya saat ini dan tidak akan menuntut resiko apapun yang terjadi akibat keputusannya ini. Formulir ini ditandatangani oleh dokter yang merawat dan orang yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    192 tayangan1 halaman

    Formulir Aps

    Diunggah oleh

    fatimah ulfah
    Formulir ini berisi pernyataan seseorang yang meminta pulang dari perawatan di Puskesmas Wawo meskipun penyakitnya belum sembuh. Orang tersebut menyatakan menolak lanjutkan perawatan penyakitnya saat ini dan tidak akan menuntut resiko apapun yang terjadi akibat keputusannya ini. Formulir ini ditandatangani oleh dokter yang merawat dan orang yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WAWO
    Jl. Lintas Bima-Sape

    FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ...........................................................................................
    Umur / Jenis Kelamin : ..................Tahun, L/P
    Alamat : ...........................................................................................
    ...........................................................................................
    Adalah bertindak sebagai diri saya / Suami / Istri / orang tua / Keluarga dari penderita :
    Nama : ...........................................................................................
    Umur / Jenis Kelamin : ..................Tahun, L/P
    Alamat : ...........................................................................................
    ...........................................................................................

    Dengan ini menyatakan menolakuntuk melanjutkan perawatan penyakit yang saya derita
    saat ini ( pulang atas permintaan saya sendiri ).

    Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan saya tidak akan menuntut sesuai
    hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

    Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Wawo, 2017

    Pukul : WITA

    Dokter yang Merawat Yang membuat Pernyataan

    ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai