Laporan Kasus Harian 1
Laporan Kasus Harian 1
Laporan Kasus Harian 1
I.
IDENTITAS PASIEN
No RM
Nama Pasien
: 16037222
: An. WM
Ruangan/Kelas
Diagnosa
: Pudak/III
: Neutropenia berat,anemia
berat,trombositopenia berat,
Tanggal Lahir
: 31/07/2009
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
: 7 tahun 3 bulan
: Laki-laki
: Pengadangan
Makanan
Tanggal Pengamatan
Tanggal MRS
Makanan biasa
: 24 s/d 26 November 2016
: 27 Agustus 2016
BBS
= 17 kg
BBI
= 21 kg
LILA
= 14 cm
TB
= 117 cm
IDENTIFIKAS
I MASALAH
Berat badan
kurang dan
status gizi
kurang
DIAGNOSA
GIZI
(NC.3.1)
BB kurang
berkaitan
dengan pola
makan pasien
yang salah
ditandai
dengan BBS
17 kg dan
status gizi
kurang
(80,95%) dan
<P 5
P 50 (Normal)
Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa berdasarkan
status gizi BB/U dan BBL/U pasien termasuk dalam
2. Biokimia/Laboratorium
Perubahan nilai
(NC-2.2)
laboratorium :
Perubahan
kadar HGB
nilai
menurun
laboratorium
khusus
berkaitan
dengan
kondisi
patofisiologis
penyakit
Tabel 1
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 November 2016
pasien
ditandai
dengan kadar
N
o
Hasil
Pemeriksaan
Parameter
1.
WBC
5.07
103
L
1.10 6.60
2.
RBC
1,94
103
L
0.0 0.10
3.
4.
HGB
MCV
5.14
76,82
5.
PLT
19,85
Satuan
g/dL
fL
103
L
Nilai
rujukan
12.0 16.0
78.0-102.0
140 440
kadar HGB =
5.14 g/dl
3. Klinis/Fisik
a. Klinis
Pemeriksaan
klinis
pada
pasien
meliputi
Nilai Rujukan
Respirasi = 24x/mnt
o
Suhu = 37 C
Keterangan
Normal
x/mnt
Normal
Normal
o
Suhu : 36 - 37 C
permasalahan
serius
terkait
dengan
Kesadaran : CM (Composmentis)
4. Riwayat Gizi
Kekurangan
(NI 55.1)
asupan mineral
Kekurangan
Fe
asupan
mineral (Fe)
berkaitan
makanan ringan
dengan
konsumsi
daging dan
sayuran yang
kurang
ditandai
dengan asupan
dirumah
26.2%.
Asupan
Konsumsi
di rumah
2
Kebutuhan
di rumah
% Tk. Konsumsi
Energi
(kkal)
Protein
(gr)
Lemak
(gr)
834.0
28.4
20.9
1680
31.5
46.6
49.64
90.15
45
KH
(gr)
133.
6
283.
5
47.2
Fe
(mg)
3.4
13
26.2
sebelum
masuk
rumah
sakit.
Tingkat
berkaitan
dengan
status
anemia
pasien.
No
Asupan
Konsumsi di
RS
2
Kebutuhan
gizi selama di
RS
% Tk. Penerimaan
Energi
(kkal)
Protein
(gr)
Lemak
(gr)
KH
(gr)
Fe
(mg)
1201.9
54.7
44.6
145.3
4.9
1680
52.5
46.6
264.5
13
104.2
95.8
54.93
37.69
71.54
diberikan
dirumah
sakit.
Tabel
diatas
: Islam
b. Riwayat penyakit
1. Riwayat penyakit dahulu
saat
ini
di
diagnosa
Neutropenia
i. Makanan bervariasi
5. Kebutuhan Zat Gizi
a. Kebutuhan Energi
Energi = 80 kkal/kg BBI
= 80 x 21 kg
= 1680 kkal
b. Kebutuhan Protein
E
x 6.25
200
Protein =
1680
x 6.25
200
= 350 ml
Vitamin D : 15 mcg
Vitamin E : 11 mcg
Vitamin K: 35 mcg
Vitamin B2 : 13 mg
Vitamin B3 : 12 mg
Vitamin B5 : 4.0 mg
Vitamin B6 : 1.3 mg
Vitamin C : 50 mg
Besi
: 13 mg
Fluor
: 1.7 mg
Fosfor
: 1200 mg
Kalium : 4500 mg
Kalsium : 1200 mg
Kromium : 25 mcg
Magnesium : 150 mg
Natrium
: 1500 mg
6. Implementasi
Diet yang diberikan sesuai kebutuhan dengan energi 1680 kkal/hari, protein 52.5
gram/hari, lemak 46.6 gram/hari, dan karbohidrat 264.5 gram/hari. Makanan diberikan
dalam bentuk makanan biasa, yaitu nasi. Makanan utama diberikan sebanyak 3 kali
dengan tambahan 2 kali snack. Jadwal pemberian makan :
07.00
Makana pagi
10.00
Snack pagi
12.00
Makan siang
15.00
Snack sore
18.00
Makan malam
: Ruang Pudak
Waktu
Metode
Media
Sasaran
Materi
IV.
TGL
ANTROPOMETRI
BIOKIMIA
NILAI
HASIL
NORMAL
12 16
HGB = 5.14
g/dl
g/dl
IDENTIFIKASI
FISIK/KLINIS
24/11
= 17 kg
/2016
BBI
= 21 kg
LILA
= 14 cm
umum : lemah,
TB
= 117 cm
pucat dan
Fisik
Keadaan
demam
Waterlow :
Kesadaran :
(BBA/BBI) x 100% :
Composmentis
(17/21) x 100% :
80,95% (Gizi
Kurang)
MASALAH
EDUKASI
BARU
BBS
Status Gizi
DIETARY
RENCANA
Tingkat
- Status gizi kurang
penerimaan - Asupan energi,
makanan,
karbohidrat dan
Energi :
zat besi (Fe)
67,65%,
protein
rendah
114.5%,
dan Fe
32,3%
TINDAK
LANJUT
Menganjurkan
1.Monitoring BB,
pasien
nilai
meningkatkan
laboratorium,
asupan
kondisi
dan
mengkonsumsi
fisik/klinis dan
makanan tinggi
tingkat
Fe
penerimaan
seperti
Klinis :
daging
dan
makanan
Nadi = 98 x /
sayuran
mnt
pasien
Respirasi = 24
menu yang
x/mnt
diberikan
Suhu = 37 o C
TGL
ANTROPOMETRI
BIOKIMIA
FISIK/KLINIS
DIETARY
IDENTIFIKASI
EDUKASI
RENCANA
HASIL
NILAI
MASALAH
NORMAL
25/11/
BBS
= 17 kg
HGB : 6.29
12.0-16.0
2016
BBI
= 21 kg
g/dl
g/dl
LILA
TB
TINDAK
BARU
LANJUT
Fisik
Tingkat
Menyarankan
Monitoring BB,
Keadaan
penerimaan
Penurunan asupan
pasien untuk
nilai
= 14 cm
umum : lemah,
makanan :
zat besi
meningkatkan
laboratorium,
= 117 cm
Energi =
asupan tinggi fe
kondisi
demam
70,66%
seperti daging
fisik/klinis dan
(BBA/BBI) x 100
Kesadaran :
Protein =
dan sayuran
tingkat
(17/21) x 100%
Composmentis
170,5%
berwarna hijau
penerimaan
80,95%
(Gizi Kurang)
Zat besi =
Nadi =
110x/menit
< P 5 (Gizi
Respirasi =
kurang)
28x/menit
makanan pasien
28,46%
Suhu = 380C
P 10 (Normal)
V.
Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengamatan tersebut diatas dapat disimpulkan :
1. Pasien An. WM didiagnosa menderita Neutropenia berat,anemia berat,trombositopenia
berat, et causa anemia aplastik dengan usia saat ini 7 tahun 3 bulan. Pasien mengalami
permasalahan berat badan dan status gizi pasien yaitu tergolong gizi kurang berdasarkan
kategori Waterlow.
2. Pemeriksaan nilai laboratorium pasien yang terkait dengan zat gizi yaitu zat besi
menunjukan penurunan hingga mencapai kadar HGB = 5.14 g/dl
LAMPIRAN
= 80 x 21 kg
= 1680 kkal
b. Kebutuhan Protein
Protein = 1.5 gr/kg BBI
= 1.5 x 21 kg = 31.5 gr/hr
= 126 kkal
c. Kebutuhan Lemak
Lemak = 25 % x 1680 kkal = 420 kkal
= 46.6 gram/hari
d. Kebutuhan Karbohidrat
Karbohidrat = total energi (protein dalam kkal + lemak dalam kkal) : 4
= 1680 (126 + 420) : 4
= 283.5 gram/hari
e. Kebutuhan Cairan
BB : 17 kg
10 kg x 100 ml/kg/hr = 1000 ml
7 kg x 50ml/kg/hr
= 350 ml
Vitamin D : 15 mcg
Vitamin E : 11 mcg
Vitamin K: 35 mcg
Vitamin B2 : 1.3 mg
Vitamin B3 : 12 mg
Vitamin B5 : 4.0 mg
Vitamin B6 : 1.3 mg
Vitamin C : 50 mg
Besi
: 13 mg
Fluor
: 1.7 mg
Fosfor
: 1200 mg
Kalium : 4500 mg
Kalsium : 1200 mg
Kromium : 25 mcg
Magnesium : 150 mg
Natrium
: 1500 mg