Laporan Kasus Harian 1

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS HARIAN

INSTALASI GIZI RSUP SANGLAH DENPASAR

I.

IDENTITAS PASIEN
No RM
Nama Pasien

: 16037222
: An. WM

Ruangan/Kelas
Diagnosa

: Pudak/III
: Neutropenia berat,anemia
berat,trombositopenia berat,

Tanggal Lahir

: 31/07/2009

Diet dan Bentuk

et causa anemia aplastik


: Diet 1200 kkal, Bentuk

Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: 7 tahun 3 bulan
: Laki-laki
: Pengadangan

Makanan
Tanggal Pengamatan
Tanggal MRS

Makanan biasa
: 24 s/d 26 November 2016
: 27 Agustus 2016

pringga Lotim NTB


II.

PENGKAJIAN DATA DAN DIAGNOSA GIZI


PENGKAJIAN DATA
1. Antropometri

BBS

= 17 kg

BBI

= 21 kg

LILA

= 14 cm

TB

= 117 cm

Status Gizi berdasarkan BB/TB


Waterlow : (BBA/BBI) x 100%
: (17/21) x 100% = 80,95%
(Gizi Kurang)

IDENTIFIKAS
I MASALAH
Berat badan
kurang dan
status gizi
kurang

DIAGNOSA
GIZI
(NC.3.1)
BB kurang
berkaitan
dengan pola
makan pasien
yang salah
ditandai
dengan BBS
17 kg dan
status gizi

Status gizi berdasarkan BB/U

kurang

< P 5 (Gizi kurang)

(80,95%) dan

Status gizi berdasarkan BBL/U

<P 5

P 50 (Normal)
Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa berdasarkan
status gizi BB/U dan BBL/U pasien termasuk dalam

kategori gagal tumbuh

Status gizi berdasarkan TB/U


P 10 (Normal)

2. Biokimia/Laboratorium

Perubahan nilai

(NC-2.2)

laboratorium :

Perubahan

laboratorium pasien. Pemeriksaan laboratorium adalah

kadar HGB

nilai

suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus

menurun

laboratorium

Data biokimia merupakan data hasil pemeriksaan

dengan mengambil bahan atau sampel dari penderita,

terkait zat gizi

dapat berupa urine (air kencing), darah, sputum (dahak),

khusus

dan sebagainya untuk menentukan diagnosis atau

berkaitan

membantu menentukan diagnosis penyakit bersama

dengan

dengan tes penunjang lainya.Berikut adalah hasil

kondisi

pemeriksaan laboratorium pasien yang diperoleh dari

patofisiologis

sampel darah pasien.

penyakit

Tabel 1
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 November 2016

pasien
ditandai
dengan kadar

N
o

Hasil
Pemeriksaan

Parameter

1.

WBC

5.07

103
L

1.10 6.60

2.

RBC

1,94

103
L

0.0 0.10

3.
4.

HGB
MCV

5.14
76,82

5.

PLT

19,85

Satuan

g/dL
fL
103
L

Nilai
rujukan

12.0 16.0
78.0-102.0
140 440

Tabel diatas menunjukkan perubahan nilai laboratorium


pasien diantaranya terjadi penurunan HGB,MCV dan
PLT serta terjadi peningkatan RBC.

kadar HGB =
5.14 g/dl

3. Klinis/Fisik

a. Klinis
Pemeriksaan

klinis

pada

pasien

meliputi

pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu


tubuh. Hasil pemeriksaan klinis pasien diperoleh
dengan mencatat rekam medik pasien.
Tabel 2
Pemeriksaan Klinis
Hasil
Pemeriksaan
Nadi

Nilai Rujukan

= - 98x/menit Nadi : 60 100

Respirasi = 24x/mnt
o

Suhu = 37 C

Keterangan
Normal

x/mnt

Normal

Respirasi : 20 30x / menit

Normal
o

Suhu : 36 - 37 C

Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis diatas, tidak


ditemukan

permasalahan

serius

terkait

dengan

pemeriksaan nadi, respirasi dan suhu tubuh pasien.


b. Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan dengan
pengamatan langsung dan secara tidak langsung melalui
pencatatan rekam medik pasien. Berikut adalah hasil
pemeriksaan fisik pada pasien yang diamati pada
tanggal 24 November 2016 :

Keadaan umum : lemah, pucat dan demam

Kesadaran : CM (Composmentis)
4. Riwayat Gizi

Kekurangan

(NI 55.1)

a. Riwayat Gizi Dahulu

asupan mineral

Kekurangan

Fe

asupan

Kebiasaan makan 3 kali sehari

Mengkonsumsi snack 2 - 3 kali sehari dengan

mineral (Fe)

waktu yang tidak teratur, terkadang mengkonsumsi

berkaitan

makanan ringan

dengan

Tidak ada alergi terhadap suatu makanan

konsumsi

Porsi makan di rumah :

daging dan

Nasi 3x sehari (@ 1 sdn)

sayuran yang

Telur 2x per minggu (@1 btr)

kurang

Ikan laut 3x per minggu

ditandai

Tempe 4x per minggu (@1 ptg sdg)

dengan asupan

Tahu 3x per minggu (@1 ptg)

zat besi pasien

Pasien jarang mengkonsumsi sayur, sayuran yang

dirumah

biasa dikonsumsi (bayam,wortel, sawi)

26.2%.

Buah pisang 2x/minggu


Susu 1 gls per hari
Roti putih 4x/minggu @ 2 ptg
Tabel 3
Tingkat Konsumsi sebelum MRS
No

Asupan

Konsumsi
di rumah
2
Kebutuhan
di rumah
% Tk. Konsumsi

Energi
(kkal)

Protein
(gr)

Lemak
(gr)

834.0

28.4

20.9

1680

31.5

46.6

49.64

90.15

45

KH
(gr)
133.
6
283.
5
47.2

Fe
(mg)
3.4
13
26.2

Tabel diatas menggambarkan tingkat konsumsi


pasien

sebelum

masuk

rumah

sakit.

Tingkat

konsumsi tersebut diperoleh dengan membandingkan


asupan pasien dirumah dengan kebutuhan pasien
sebelum sakit, sehingga diperoleh persen tingkat
konsumsi protein pasien sebesar 90.15% dengan
katagori baik sedangkan tingkat konsumsi zat gizi
makro lain (energi, lemak dan karbohidrat) tergolong
kurang karena kurang dari 80%. Konsumsi zat besi
pasien tergolong kurang yaitu sebesar 26.2 %. Zat
besi

berkaitan

dengan

status

anemia

pasien.

Konsumsi zat besi yang kurang dalam waktu yang


lama dapat menyebabkan anemia.
b. Riwayat Gizi Sekarang

Asupan makan di Rumah Sakit pada saat


pengamatan :
Table 4
Tingkat Penerimaan Makanan di Rumah Sakit
Tanggal 23-24 November 2016

No

Asupan

Konsumsi di
RS
2
Kebutuhan
gizi selama di
RS
% Tk. Penerimaan

Energi
(kkal)

Protein
(gr)

Lemak
(gr)

KH
(gr)

Fe
(mg)

1201.9

54.7

44.6

145.3

4.9

1680

52.5

46.6

264.5

13

104.2

95.8

54.93

37.69

71.54

Tingkat penerimaan pasien dirumah sakit ditentukan


dengan membandingkan asupan pasien dirumah sakit
dengan kebutuhan gizi pasien selama di rumah sakit.
Asupan pasien di rumah sakit diperoleh dengan menilai
sisa makanan pasien dengan metode comstock dan
diperoleh tingkat penerimaan pasien terhadap makanan
yang

diberikan

dirumah

sakit.

Tabel

diatas

menunjukkan tingkat penerimaan pasien tergolong


kurang baik yaitu pada asupan energy,karbohidrat dan
Fe kurang dari 80% sedangkan pada asupan protein dan
lemak tergolong baik yaitu lebih dari 80%. Hal tersebut
disebabkan karena pasien hanya menghabiskan lauk
atau sumber protein saja.
5. Riwayat Personal
a. Agama

: Islam

b. Riwayat penyakit
1. Riwayat penyakit dahulu

Pasien didiagnosa anemia aplastik sejak 3 bulam


yang lalu yaitu pada bulan agustus 2016
2. Riwayat penyakit saat ini
Pasien

saat

ini

di

diagnosa

Neutropenia

berat,anemia berat,trombositopenia berat, et


causa anemia aplastik, pada saat masuk rumah
sakit pasien mengeluh BAB hitam, makan dan
minum menurun, dan demam yang naik turun.
3. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang
mengalami penyakit serupa
III.

RENCANAN INTERVENSI GIZI


INTERVENSI GIZI
1. Diet
Diet 1680 kkal
2. Tujuan Diet
Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan gizi guna mempercepat proses
penyembuhan.
3. Prinsip Diet
Tinggi Fe
Protein tinggi
4. Syarat Diet
a. Energi yang diberikan sesuai kebutuhan, yaitu 1680 kkal per hari
b. Protein diberikan sebanyak 52.5 gram per hari
c. Lemak diberikan 25% dari kebutuhan energi total, yaitu 46.6 gram per hari
d. Karbohidrat diberikan sisa dari kebutuhan energi total sebesar 264.5 gram per hari
e. Kebutuhan cairan 1620 ml/hari
f. Vitamin dan mineral cukup, sesuai dengan kecukupan berdasarkan AKG
g. Memberikan makanan tinggi zat besi, seperti ayam, daging, bayam, dan sebagainya
h. Makanan yang diberikan tidak merangsang saluran cerna dan tidak menyebabkan
diare

i. Makanan bervariasi
5. Kebutuhan Zat Gizi
a. Kebutuhan Energi
Energi = 80 kkal/kg BBI
= 80 x 21 kg
= 1680 kkal
b. Kebutuhan Protein
E
x 6.25
200

Protein =

1680
x 6.25
200

= 52.5 gram/hari = 202 kkal


c. Kebutuhan Lemak
Lemak = 25% x 1680 kkal = 420 kkal
= 46,6 gram/hari
d. Kebutuhan Karbohidrat
Karbohidrat = total energi (protein dalam kkal + lemak dalam kkal) : 4
= 1680 (202 + 420) : 4
= 264.5 gram/hari
e. Kebutuhan Cairan
BB : 17 kg
10 kg x 100 ml/kg/hr = 1000 ml
7 kg x 50ml/kg/hr

= 350 ml

Total cairan yang dibutuhkan : 1350 ml + (20% x 1350) : 1620 ml


Densitas = Energi/Cairan
= 1680/1620
= 1.0

f. Kecukupan Vitamin dan Mineral berdasarkan AKG 2013

Vitamin A : 600 mcg

Vitamin D : 15 mcg

Vitamin E : 11 mcg

Vitamin K: 35 mcg

Vitamin B1: 1.1 mg

Vitamin B2 : 13 mg

Vitamin B3 : 12 mg

Vitamin B5 : 4.0 mg

Vitamin B6 : 1.3 mg

Vitamin B9 : 400 mcg

Vitamin B12 : 1.8 mcg

Vitamin C : 50 mg

Besi

: 13 mg

Fluor

: 1.7 mg

Fosfor

: 1200 mg

Iodium : 120 mcg

Kalium : 4500 mg

Kalsium : 1200 mg

Kromium : 25 mcg

Magnesium : 150 mg

Natrium

: 1500 mg

6. Implementasi
Diet yang diberikan sesuai kebutuhan dengan energi 1680 kkal/hari, protein 52.5
gram/hari, lemak 46.6 gram/hari, dan karbohidrat 264.5 gram/hari. Makanan diberikan
dalam bentuk makanan biasa, yaitu nasi. Makanan utama diberikan sebanyak 3 kali
dengan tambahan 2 kali snack. Jadwal pemberian makan :
07.00

Makana pagi

10.00

Snack pagi

12.00

Makan siang

15.00

Snack sore

18.00

Makan malam

7. Rencana Edukasi/Konseling Gizi


Tempat

: Ruang Pudak

Waktu

: 11.00 11.30 WITA

Metode

: Ceramah dan diskusi

Media

: Leaflet Gizi Seimbang Anak

Sasaran

: Pasien dan keluarga

Materi

1. Pengertian Gizi Seimbang Anak


2. Jenis Zat Gizi
3. Prinsip Gizi Seimbang
4. Dampak Kekurangan dan Kelebihan Gizi Pada Anak
5. Cara Mengatasi Kekurangan dan Kelebihan Gizi Anak
6. Pesan Khusus Gizi Seimbang Untuk Anak
7. Contoh Menu Makanan Seimbang Anak

IV.

MONITORING DAN EVALUASI

TGL

ANTROPOMETRI

BIOKIMIA
NILAI
HASIL
NORMAL
12 16
HGB = 5.14
g/dl
g/dl

IDENTIFIKASI
FISIK/KLINIS

24/11

= 17 kg

/2016

BBI

= 21 kg

LILA

= 14 cm

umum : lemah,

TB

= 117 cm

pucat dan

Fisik
Keadaan

demam

Waterlow :

Kesadaran :

(BBA/BBI) x 100% :

Composmentis

(17/21) x 100% :
80,95% (Gizi
Kurang)

MASALAH

EDUKASI

BARU

BBS

Status Gizi

DIETARY

RENCANA

Tingkat
- Status gizi kurang
penerimaan - Asupan energi,
makanan,
karbohidrat dan
Energi :
zat besi (Fe)
67,65%,
protein
rendah
114.5%,
dan Fe
32,3%

TINDAK
LANJUT

Menganjurkan

1.Monitoring BB,

pasien

nilai

meningkatkan

laboratorium,

asupan

kondisi

dan

mengkonsumsi

fisik/klinis dan

makanan tinggi

tingkat

Fe

penerimaan

seperti

Klinis :

daging

dan

makanan

Nadi = 98 x /

sayuran

mnt

berwarna hijau 2.Modifikasi

pasien

Respirasi = 24

menu yang

x/mnt

diberikan

Suhu = 37 o C

TGL

ANTROPOMETRI

BIOKIMIA

FISIK/KLINIS

DIETARY

IDENTIFIKASI

EDUKASI

RENCANA

HASIL

NILAI

MASALAH

NORMAL

25/11/

BBS

= 17 kg

HGB : 6.29

12.0-16.0

2016

BBI

= 21 kg

g/dl

g/dl

LILA
TB

TINDAK

BARU

LANJUT

Fisik

Tingkat

Status gizi kurang

Menyarankan

Monitoring BB,

Keadaan

penerimaan

Penurunan asupan

pasien untuk

nilai

= 14 cm

umum : lemah,

makanan :

zat besi

meningkatkan

laboratorium,

= 117 cm

mata pucat dan

Energi =

asupan tinggi fe

kondisi

demam

70,66%

seperti daging

fisik/klinis dan

(BBA/BBI) x 100

Kesadaran :

Protein =

dan sayuran

tingkat

(17/21) x 100%

Composmentis

170,5%

berwarna hijau

penerimaan

Status Gizi BB/TB

80,95%
(Gizi Kurang)

Zat besi =
Nadi =

Status gizi BB/U

110x/menit

< P 5 (Gizi

Respirasi =

kurang)

28x/menit

Status gizi TB/U

makanan pasien

28,46%

Suhu = 380C

P 10 (Normal)

Pembimbing Kasus Harian

I Gusti Ayu Nyoman Hariani


NIP. 19540309 200604 2001

V.

Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengamatan tersebut diatas dapat disimpulkan :
1. Pasien An. WM didiagnosa menderita Neutropenia berat,anemia berat,trombositopenia
berat, et causa anemia aplastik dengan usia saat ini 7 tahun 3 bulan. Pasien mengalami
permasalahan berat badan dan status gizi pasien yaitu tergolong gizi kurang berdasarkan
kategori Waterlow.
2. Pemeriksaan nilai laboratorium pasien yang terkait dengan zat gizi yaitu zat besi
menunjukan penurunan hingga mencapai kadar HGB = 5.14 g/dl

hal ini berkaitan

dengan kondisi patofisiologis penyakit pasien yang mengalami Neutropenia berat,anemia


berat,trombositopenia berat, et causa anemia aplastik.
3. Kekurangan asupan zat besi pasien dapat dilihat dari tingkat konsumsi zat besi dirumah
sebanyak 26.2% dan dirumah sakit sebanyak 37.69%. Persentase tingkat konsumsi zat
gizi makro (energi, lemak dan karbohidrat) pasien dirumah tergolong kurang karena
kurang dari persentase baik yaitu 80%
4. Rencana intervensi yang dirancang adalah memberikan diet dengan 1680 kkal dan 52.5
gram protein serta memberikan edukasi gizi

VI. Daftar Pustaka


Almatsier M.Sc, S., 2006. Penuntun Diet. 3 ed. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.
Cynthia, A., 2012. Nutrition Care Process. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Ningrum, D. et al., 2009. Penuntun Diet Anak. 2 ed. Jakarta: ASDI.

LAMPIRAN

Perhitungan Kebutuhan Sebelum Sakit


a. Kebutuhan Energi
Energi = 80 kkal/kg BBI

= 80 x 21 kg
= 1680 kkal
b. Kebutuhan Protein
Protein = 1.5 gr/kg BBI
= 1.5 x 21 kg = 31.5 gr/hr
= 126 kkal
c. Kebutuhan Lemak
Lemak = 25 % x 1680 kkal = 420 kkal
= 46.6 gram/hari
d. Kebutuhan Karbohidrat
Karbohidrat = total energi (protein dalam kkal + lemak dalam kkal) : 4
= 1680 (126 + 420) : 4
= 283.5 gram/hari
e. Kebutuhan Cairan
BB : 17 kg
10 kg x 100 ml/kg/hr = 1000 ml
7 kg x 50ml/kg/hr

= 350 ml

Total cairan yang dibutuhkan : 1350 ml + (20% x 1350) : 1620 ml


Densitas = Energi/Cairan
= 1680/1620
= 1.0
f. Kecukupan Vitamin dan Mineral berdasarkan AKG 2013

Vitamin A : 600 mcg

Vitamin D : 15 mcg

Vitamin E : 11 mcg

Vitamin K: 35 mcg

Vitamin B1: 1.1 mg

Vitamin B2 : 1.3 mg

Vitamin B3 : 12 mg

Vitamin B5 : 4.0 mg

Vitamin B6 : 1.3 mg

Vitamin B9 : 400 mcg

Vitamin B12 : 1.8 mcg

Vitamin C : 50 mg

Besi

: 13 mg

Fluor

: 1.7 mg

Fosfor

: 1200 mg

Iodium : 120 mcg

Kalium : 4500 mg

Kalsium : 1200 mg

Kromium : 25 mcg

Magnesium : 150 mg

Natrium

: 1500 mg

Anda mungkin juga menyukai