Form Penyelidikan KLB Antraks

Puskesmas : . . . . . . .

Kecamatan : . . . . . . .

Nama

: . . . . . . . . . . .

Pekerjaan

: . . . . . . . . . . .

L/P

Kab/Kota : . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . .

1. Gejala umum
a. Keadaan umum saat wawancara

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Demam

Ya / tidak

c. Sakit Kepala

Ya / tidak

d. Muntah-muntah

Ya / tidak

Bila ya disertai darah

Ya / tidak

e. Sakit perut

Ya / tidak

Bila ya disertai darah

Ya / tidak

a. Kulit kemerahan

Ya / tidak

Bila ya , mulai kapan

.........

b. Gatal-gatal

Ya / tidak

Bila ya , mulai kapan

.........

c. Pembengkakan kulit

Ya / tidak

Bila ya , mulai kapan

Bila ya disertai cairan

.........
Ya / tidak

d. Terdapat luka

Ya / tidak

Lokasi perlukaan

.........

2. Gejala pada kulit

e. Terdapat jaringan nekrose pada luka

Ya / tidak

3. Gejala pada Pernapasan

a. Sesak nafas

Ya / tidak

b. Batuk-batuk

Ya / tidak

frekwensi
Bila ya disertai darah

.........
Ya / tidak

4. Gejala Fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak

Ya / tidak

b. Nyeri tekan pada perut

Ya / tidak

c. Pembesaran hati

Ya / tidak

5. Riwayat pengobatan
a. Kapan mendapat pengobatan :

.........

Tempat :

.........

b. Obat yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Riwayat kontak dengan hewan / ternak
- Memelihara

Ya / tidak

- Menyembelih

Ya / tidak

- Memakan

Ya / tidak

- Memegang

Ya / tidak

Bila ya , kapan

.........

Kondisi hewan saat sebelum di konsumsi < sehat / sakit / tdk tahu >
7. Pemeriksaan Spesimen
Sediaan yang diambil : kulit / rectal swab / dahak / darah vena / eksudat vesicle

Form C2

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK

Puskesmas

: . . . . . . . . .

Kecamatan

: . . . . . . . . .

Kab/Kota

: . . . . . . . . .

I. IDENTITAS
Nama kasus

: . . . . . . . . .

Jenis kelamin

: . . . . . . . . .

Nama orang tua

: . . . . . . . . .

Umur

: . . . thn. . . . bln

Alamat

: . . . . . . . . .

Desa/kelurahan

: . . . . . . . . .

2. GEJALA / TANDA

Panas / demam

Tanggal mulai panas

: .../.../...

Bercak Merah

Tanggal mulai timbul rash

: .../.../...

Batuk

Mata merah
Sesak napas

Pilek
Telinga keluar nanah
. . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. RIWAYAT KONTAK

Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian

Bila Ya,

Ya / Tidak

ke mana : . . . . . . . . . . . . . . . .

Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke

rumah teman/saudara yang sakit campak
Bila Ya, ke mana : . . . . . . . . . . . . . . . .

Ya / Tidak

Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah menerima

tamu yang sakit campak
Bila Ya, dari mana : . . . . . . . . . . . . . . . .

Ya / Tidak

3. STATUS IMUNISASI

Imunisasi rutin
Campak
Sumber informasi

Imunisasi
tambahan

Sumber informasi
4. PENGAMBILAN SPESIMEN

Tidak tahu

Ingatan orang tua/

kali

MS

MS

Belum
pernah
Catatan
Jurim

anak

BIAS Campak

: .../.../...

PIN Campak

: .../.../...

Catatan
Jurim

anak

Ingatan orang tua/

Darah /
Serologi
:

Ya / Tidak

Kultur Urine

Ya / Tidak

Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .
Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .

Lampiran 1

Form C 1

FORM LIST KASUS CAMPAK

PUSKESMAS :

ampiran 3

Lain lain

Bidan

Perawat

Pemeriksa
Dokter

M Merah

Berobat Sakit Mati

Rash

Kelurahan/ Desa

Gejala/ Tanda
Panas

Nama
Orang Tua

Ot. Verbal

Laki Pr

Status Vak
Catatan

Nama Kasus

Tanggal
RT

No

Alamat
RW

Umur **)

Form C.3.

Formulir Permintaan Pemeriksaan Spesimen

Kepada
Yth .

Laboratorium

Di

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

Bersama ini kami kirimkan spesimen darah dan urine kasus campak dari
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . .

Propinsi Jawa Barat, dengan nama

penderita :
1. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

2. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

3. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

4. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

5. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

6. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

7. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

Tanggal pengambilan spesimen . . . , . . . . . . . . 200. . . , dengan form. C-1

terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
. . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Diterima dilaboratorium :
Tanggal

Kondisi spesimen

BAIK

Volume kurang

Tidak dingin
Penerima

( . . . . . . . . . . . . . . . )

Lampiran I
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik
Tanggal Penyelidikan KLB : ..
Puskesmas

Kabupaten/Kota

: .

Alamat

Umur Sex

Mulai
Sakit

Status Rawat

10

Lab
Kondisi

T. perdarahan

Nama

Ruam

No

Demam

Tanggal

Nyeri Sendi

Gejala

Tgl
Mulai Tempat
dirawat
11

12

13

14

saat

Kete

wawan

rangan

cara
15

16

17

18

19

Petunjuk pengisian form. Penyelidikan KLB Demam Chik

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, Yuni b. Karna )
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , 23 th , 18 bln )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi L untuk laki-laki P untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu gejala yang dirasakan
Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan atau
Kolom 8 : Tanda yang didapat pada penderita, diisi dengan atau
Kolom 9 : Tanda yang didapatkan pada penderita, diisi dengan atau
Kolom 10 : Tanda yang didapatkan pada penderita, diisi dengan atau
Kolom 11 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.
Kolom 12 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.
Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 13 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.
Kolom 14 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.
Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 16 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 17 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 18 : Kondisi penderita saat wawancara ; diisi sembuh / masih sakit
(dirumah) / dirawat / meninggal .
Kolom 19 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

Form D-1
Formulir Penemuan / Pelacakan KLB DBD
: ..

10

11

Status Rawat

Lab
Shock

Umur Sex

muntah

(Lokasi, Desa, Kec.)

Perdarahan

(Nama & Orang tua)

Tgl
mulai
Demam

Torniket

Alamat

Demam

No

Nama penderita

Skt. ulu hati

G e j a l a

Tanggal Wawancara : ..

12

13

Hematokrit

Kabupaten/Kota

Trombosit

Puskesmas/RS : ..

14

15

16

Tgl
mulai
dirawat

Tempat
perawatan

17

18

Keadaan
saat
wawan
cara

Keterangan

19

20

Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB DBD

Kolom 1. : Nomor urut
Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, Amin b. Samad )
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , 25 th , 16 bln )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi L untuk laki-laki P untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam
Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan atau
Kolom 8 : Gejala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 9 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan atau
Kolom 10 : Hasil pemeriksaan torniket, diisi dengan (+) atau (-)
Kolom 11 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 13 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.
Kolom 14 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 16 : Pemeriksaan lab lainnya yang ada, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 17 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.
Kolom 18 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.
Kolom 19 : Kondisi penderita saat wawancara ; diisi sembuh / masih sakit
(dirumah) / dirawat / meninggal .
Kolom 20 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Form D-2

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :

Pukul :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama

2. Alamat

: . . . . . . . . . . . . . . . . . RT/RW : . . . . .

Kel

Umur:

Th,

L/P

: . . . . . . . . . . Kec. : . . . . . . . . . . . Kab./Kota : . . . . . . .

3. Pekerjaan

Alamat Pekerjaan

4. Hubungan dengan penderita :(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)

a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan ,

B. IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama

: . . . . . . . . . . . . .

Umur:

Th,

2. Pekerjaan/sekolah

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Alamat Pekerjaan/sekolah

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L/P

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam)

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan

a. .
b. .
c. .
4. Gejala lain yang timbul :
No

Gejala

Kapan

Kondisi
(baik/tetap/kurang)

1.
2.
3.
4.
5.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis) ? a. Ya

b. Tidak ,

Bila Ya, sebutkan : . . . . . . . . .

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?

a. Ada

b. Tidak

(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)

D. SPESIMEN DIPERIKSA
No
1.

Jenis Sampel diperiksa

Hasil Laboratorium

Keterangan

2.
3.
4.
5.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke paper disc hingga penuh.
E. PEMERIKSAAN JENTIK
No

Tempat Pemeriksaan Jentik

Hasil Pemeriksaan
Dlm rmh

Luar rmh

Keterangan

1.
2.
3.
F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1.

Perawatan yang diberikan :

a. ..
b. ..
c. ..

2.

Keadaan penderita saat ini :

a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal
c. Tetap
, 200
Pewawancara,

Lampiran I

Form Penyelidikan KLB Diare

Formulir Penemuan / Pelacakan KLB Diare
: ..

Kabupaten/Kota

: ..

Tanggal Wawancara : ..

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

10

11

12

13

Dehidrasi

mules

Pengobatan
muntah

(Lokasi, Desa, Kec.)

Sex

demam

(Nama & Orang tua)

Umur

d. lendir

Alamat

d. darah

Nama penderita

d. encer

No

diare

Gejala
Tgl
mulai
Sakit

14

Jenis obat

15

16

17

Tempat

Puskesmas/RS

18

Sumber
Air
Minum
19

Jamba
Sumber
n
Air
keluarg
brsih
a
20

21

Keterangan

22

Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Diare

Kolom 1. : Nomor urut
Kolom 2

Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( contoh, Agus

b.H.Salim)
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , 25 th , 16 bln )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi L untuk laki-laki P untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu gejala diare
Kolom 7 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 8 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 9 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 10 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 11 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 12 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 13 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan
atau
Kolom 14 : Kondisi penderita, diisi dengan R untuk dehidrasi ringan S untuk
dehidrasi sedang B untuk dehidrasi berat atau bila tidak
dehidrasi
Kolom 15, 16, 17 : Jenis obat yang diberikan, pada judul kolom diisi spesifik obat
yang ada dan pada kolom isiannya diisi jumlah butir obat yang
diberikan
Kolom 18 : Merupakan tempat dimana penderita diperiksa dan menerima obat
(contoh P di posko kesehatan, R dirumah, Psk dipuskesmas dll )
Kolom 19 : Sumber air untuk minum ( SGL / SPT / PAM / dll )

Kolom 20 : Sumber air yang digunakan untuk mandi dan cuci ( SGL / SPT / PAM /
dll )
Kolom 21 : Merupakan sarana yang digunakan untuk jamban keluarga ( diisi
WCU untuk WC umum, WC-S untuk WC di rumah sendiri, Sg
disungai, Sw disawah, Kb dikebun, dll )
Kolom 22 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

KUESIONER INVESTIGASI KLB DIFTERI

NO. KUESIONER
DESA
KECAMATAN

: .
: .
: .

STATUS RESPONDEN
PUSKESMAS
KABUPATEN

: KASUS / KONTAK
: .
: .

I. DATA UMUM
1 NAMA
3 SEKOLAH

:
UMUR
:. TAHUN BULAN
: BELUM SEKOLAH / TK / SD / SLTP / SLTA / PT / TIDAK SEKOLAH
JIKA SEKOLAH
: NAMA SEKOLAH : ALAMAT : JL. .
4 PEKERJAAN
: BELUM BEKERJA / PETANI / BURUH / PNS / ABRI / LAIN LAIN
: NAMA TEMPAT KERJA :.. ALAMAT : JL. .
JIKA BEKERJA
5 NAMA ORANG TUA
6 ALAMAT RUMAH :
II.
1
2
3

: .
JLN. .. RT. RW.
KEL./ DESA . KECAMATAN

RIWAYAT PENYAKIT
TGL. MULAI SAKIT : ..
KELUHAN UTAMA (YANG MENDORONG UNTUK BEROBAT) : .
GEJALA / KELUHAN DAN TANDA : A. DEMAM / PANAS
YA/ TIDAK
B. SAKIT KERONGKONGAN / SAKIT MENELAN
YA/ TIDAK
C. KESELAK (SALAH TELAN KALAU MENELAN)

YA/ TIDAK

D. LEHER BENGKAK / BULNEC

E. SESAK NAFAS
F.PSEUDOMEMBRAN

YA/ TIDAK
YA/ TIDAK
YA/ TIDAK

4 STATUS IMUNISASI TERHADAP DIPHTERI ( DPT/ DT ) :

A. BELUM PERNAH
B. SUDAH, BERAPA KALI : . TAHUN .
5 JENIS SPESIMEN YANG DIAMBIL :

A. TENGGOROKAN

6 TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN : ..

B. HIDUNG

C. TIDAK TAHU

C. KEDUA DUANYA

NO. KODE SPESIMEN : ..

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1 PENDERITA BEROBAT KE :
A. RUMAH SAKIT
DI RAWAT : YA/ TIDAK
TRACHEATOMI :
YA/ TIDAK
B. PUSKESMAS
DI RAWAT :
YA/ TIDAK
C. DOKTER PRAKTEK SWASTA
D. PERAWAT/ MANTRI / BIDAN
E. TIDAK BEROBAT
2 KONDISI KASUS SAAT INI :

A. MASIH SAKIT

B. SEMBUH

C. MENINGGAL

IV. RIWAYAT KONTAK

APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH BEPERGIAN

YA / TIDAK

BILA YA, KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .

APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH BERKUNJUNG KE RUMAH
TEMAN/SAUDARA YANG SAKIT / MENINGGAL DENGAN GEJALA YANG SAMA
BILA YA, KE MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .
APAKAH 2 MINGGU SEBELUM SAKIT PERNAH MENERIMA TAMU YANG

YA / TIDAK

SAKIT DENGAN GEJALA YANG SAMA

BILA YA, DARI MANA : . . . . . . . . . . . . . . . .

YA / TIDAK

Lampiran I
Form Penyelidikan KLB Difteri

Formulir Wawancara Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

10

11

12

Status Rawat

Pseudomembran

Umu
Sex
r

Sesak / stridor

Kec)

Leher bengkak

Penderita

Tgl.
Tgl.
Berobat
Mulai
pertama
Sakit
kali

Minum keselek

Alamat (lokasi,Desa,

Sakit menelan

No

Nama

Demam

Gejala / Tanda

Tanggal Wawancara : ..

13

14

Tgl
mulai
di
rawat

Tem pat
pera
watan

15

16

Obat / tindakan yang

diberikan

17

18

19

20

Stat.
Imunisasi

DPT

DT

21

22

Kondisi saat wawancara

: ..

Erythromycin

Kabupaten/Kota

ADS

: ..

Tracheatomy

Puskesmas/RS

Ket.

23

24

Petunjuk pengisian form. Penemuan dan Pelacakan Kasus KLB Difteri

Kolom 1. : Nomor ( jelas )
Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua (contoh, Abas b. Ahmad )
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , 5 th , 19 bln )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi L untuk laki-laki P untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam / sakit
Kolom 7 : Tanggal penderita berobat pertama kali
Kolom 8 : Gejala demam yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 9 : Gejala sakit menelan yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 10 : Gejala penderita bila minum keselek, diisi dengan atau
Kolom 11 : Tanda yang didapatkan pada penderita yaitu leher bengkak, diisi dengan atau
Kolom 12 : Gejala/tanda sesak atau ngorok waktu tidur, diisi dengan atau
Kolom 13 : Tanda yang didapatkan yaitu adanya pseudomembran, diisi dengan atau
Kolom 14 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 15 : Tanggal mulai dirawat di RS / Puskesmas ( bila dirawat )
Kolom 16 : Tempat perawatan ( nama puskesmas atau RS )
Kolom 17 : Tindakan traceatomy , diisi dengan atau
Kolom 18 : Pemberian Anti Difteri Serum ( berapa dosis yang telah diberikan ).
Kolom 19 : Pemberian Antibiotik Erythomycin ( dosis dan jumlah)
Kolom 20 : Pemberian Antibiotik /tindakan lain yang telah diberikan
Kolom 21 : Status imunisasi DPT ( berapa kali didapat, menurut ingatan atau catatan)
Kolom 22 : Status imunisasi DP ( berapa kali didapat, menurut ingatan atau catatan)
Kolom 23 : Kondisi penderita pada saat wawancara diisi sembuh,masih sakit,
meninggal.
Kolom 24 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

Lampiran I
Form Penyelidikan KLB Hepatitis A

: . . . . . . . . .
Konsumsi selama
periode paparan

Um S e x demam
u r
1

Berobat

10

11

12

13

14

Kantin A

Tgl.

Shock

Mulai

Hati sakit

(lokasi,Desa, Kec)

Ikterus

Penderita

Urine spt teh

Tgl.

Sakit kepala

Alamat

Mual

Tgl.

Nama

Demam

Gejala

15

16

17

18

19

Obat yang
diberikan

Ransum D

Kabupaten/Kota

Penjaja C

: . . . . . . . . . .

Pesta B

Puskesmas /Ruimah Sakit

20

21

22

23

wawancaraKondisi saat

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB Hepatitis A

Ket.

24

25

Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Hepatitis A

Kolom 1. : Tanggal penemuan kasus
Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua (contoh, Abas b. Ahmad )
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , 25 th , 16 bln )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi L untuk laki-laki P untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan demam
Kolom 7 : Tanggal penderita berobat pertama kali
Kolom 8 : Gejala demam yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 9 : Gejala mual yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 10 : Gejala sakit kepala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 11 : Tanda yang didapatkan pada penderita yaitu warna pada urine, diisi dengan atau
Kolom 12 : Tanda yang didapatkan yaitu warna kulit atau seklera mata ikterus, diisi dengan atau
Kolom 13 : Tanda yang didapatkan bila daerah hepar ditekan, diisi dengan atau
Kolom 14 : Kondisi penderita bila terdapat syok/ pingsan/tak sadar, diisi dengan atau
Kolom 15 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 16 : Gejala atau tanda tambahan yang didapatkan pada penderita
Kolom 17, 18, 19, 20 : Jenis makanan yang dimakan secara bersamaan dengan orang lain (masal)
2 bulan sebelum sakit
Kolom 21, 22 , 23

: Jenis obat yang telah diberikan / dimakan oleh penderita.

Kolom 24 : Kondisi penderita pada saat wawancara diisi sembuh,masih sakit, meninggal.
Kolom 25 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

Formulir Penemuan / Pelacakan

KLB Keracunan Makanan
Puskesmas/RS

: ..

Kabupaten/Kota

: ..

Umur **)
No

Nama Kasus

Laki Pr

Tanggal Wawancara : ..

Waktu (Tgl / jam)

Gejala/ Tanda

Nama
Orang Tua

Alamat
Kelurahan/ Desa
(sesuai kejadian)

Makan

Sakit

Diperiksa

Makanan yg dimakan
Ket

10

11

12

13

14

15

16

17 18

19

20

Lampiran II
Penyakit, gejala, masa inkubasi dan bahan laboratorium
Penyakit
Jamur

Gejala
Mual, muntah, retching,
diare, kejang perut
Muntah, kejang perut,
diare
Mual, muntah, kejang
perut, diare, shock

Masa inkubasi
30 menit 2 jam

tembaga

Rasa logam dimulut, mual,

muntah berwarna hijau,
sakit perut, diare

Beberapa menit
-- beberapa jam

fluorida

Rasa asin, bersabun dlm

mulut, hilang rasa pada
mulut, muntah, diare, sakit
perut, pallor, sianosis,
pupil membesar, kejang,
pingsan, shock
Rasa logam dimulut, mulut
terasa terbakar, skt perut,
muntahan seperti susu,
faeces berdarah/hitam,
bau mulut tak sedap,
shock, garis biru pada gusi
Perut kembung, mual,
muntah, kejang perut,
diare, sakit kepala
Sakit didalam mulut dan
perut, mual, muntah,
pusing

Beberapa menit
- 2 jam

Mual, muntah, kadang

diare
Mual, muntah, retching,
skt perut, diare, prostration
Mual, muntah, sianosis,
skt kepala, pusing, lemas,
kehilangan kesadaran,
darah berwarna coklat
Mual, muntah, kejang
perut, menggigil
Sakit perut, rasa kenyang,
muntah, diare protracted,
kehilangan tenaga, kram
otot, pingsan, jaundice,
kesadaran rendah, pupil
membesar, meninggal
Bibir, mulut, tenggorokan

30 menit 5 jam

Antimoni
Kadmium

Timbal

timah

seng

Baccilur cereus
Staphylo
coccus
Nitrit

Kerangkerangan
Siklopeptida
dan kelompok
Jagung
girometrin

Sodium

Beberapa menit
1 jam
15 30 menit

Bahan Lab.
Muntah, sisa
makanan
Sisa makanan,
muntahan, feses, urin
Sisa makanan,
muntahan, tinja, air
kencing, darah
Sisa makanan,
muntahan, cucian
perut, air kencing,
darah
Sisa makanan,
muntahan, cucian
perut

30 menit atau
lebih

Sisa makanan,
muntahan, cucian
perut, feses, darah,
air kencing

30 menit 2 jam

Sisa makanan,
muntahan, feses,
darah, air kencing
Sisa makanan,
muntahan, cucian
perut, feses, darah,
air kencing
Sisa makanan,
muntahan, feses
Muntahan, feses,
usapan rectal
Sisa makanan, darah

Beberapa menit
Sampai
beberapa jam

1 8 jam, ratarata 2 - 4 jam

1 jam 2 jam

30 mnt 12 jam,
rata-rata 4 jam
6 24 jam

Cucian perut

Beberapa menit

Sisa makanan,

Sisa makanan, air

kencing, darah,
muntahan

Penyakit
hidroksida

Gejala
terasa terbakar, muntah,
sakit perut, diare
Infeksi
Sakit tenggorokan,
streptokokus
demam, mual, muntah,
betahemoltik
rhinorrhea, kadangkadang rash
Baccilus cereus Mual, kejang perut, diare
(enteritis)
cair
Clostridium
Kejang perut, diare
perfringens
Campylobacter Diare (seringkali berdarah)
jejuni
, kejang perut berat,
demam, anoreksia, lemah,
sakit kepala, muntah
kolera
Diare sangat cair (rice
water stools), muntah,
kejang perut, dehidrasi,
haus, pingsan, turgor
menurun, jari berkeriput,
mata cekung
V. cholera non
Diare cair menyerupai
01
kolera
V. mimicus
V. fluvialis
V. hollisae
Escherichia coli Kejang perut hebat
(kadang-kadang
berdarah), mual, muntah,
demam, menggigil, sakit
kepala, sakit otot, kencing
berdarah
Salmonellosis
Kejang perut, diare,
menggigil, demam, mual,
muntah, lemah
Shigellosis
Kejang perut, diare, feses
berdarah dan berlendir,
demam
Vibrio
Sakit perut, diare, mual,
parahaemolytic muntah, demam,
us
menggigil, sakit kepala
Yersiniosis
24 36 jam

Masa inkubasi

Bahan Lab.
muntahan

1 3 hari

Sisa makanan,
usapan tenggorok,
muntahan

8 16 jam, ratarata 12 jam

8 22 jam, ratarata 10 jam
2 7 hari, ratarata 3 5 hari

Sisa makanan, feses

1 3 hari

Sisa makanan, feses,

usapan rectal, darah

2 3 hari

Feses

5 48 jam, ratarata 10 24 jam

Feses, usapan rectal

6 72 jam, ratarata 18 - 36 jam

Sisa makanan, feses,

usapan rectal

24 72 jam

Sisa makanan, feses,

usapan rectal

2 48 jam, ratarata 12 jam

Feses, sisa makanan,

usapan rectal

Sakit perut hebat

seperti radang
usus buntu,
demam, sakit
kepala, sakit
tenggorokan.

Feses, darah

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

Sisa makanan, feses

Sisa makanan, feses,
usapan rectal, darah

114

KUESIONER INVESTIGASI KLB LEPTOSPIROSIS

NO. KUESIONER : .
PUSKESMAS
I. IDENTITAS
1. N A M A
2. ALAMAT

: . KABUPATEN

: .

:
UMUR
:. Tahun Bulan
: JLN. .. RT. RW.
KEL./ DESA . Kecamatan

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :

Demam
Rash

Nyeri kepala
Mual dan / Muntah

2. Tanggal mulai merasakan gejala

3. Apakah ada komplikasi yang menyertai
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1.Kapan mendapat pengobatan pertama kali
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali
3. Obat yang sudah diberikan

Pilek
Ikterus

: . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . .

:
:
:
:

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

IV. RIWAYAT KONTAK

Apakah di rumah / sekitar rumah ada yang sakit seperti yang
dialami sekarang ?
Ya
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . .
Apakah ditempat kerja/sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti
yang dialami sekarang ?
Ya
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . .
Apakah tempat tinggal / tempat kerja merupakan daerah banjir ?
Ya

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

/ Tidak
.
/ Tidak
.

/ Tidak
Bila Ya, kapan terakhir kejadian banjir : . . . . . . . . . . . . . . . .
Menurut pengamatan penderita apakah terjadi peningkatan
populasi tikus dirumah / tempat kerja ?
Ya / Tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
- Sediaan yang diambil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Hasil Lab
: + / -

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

115

KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA

NO. KUESIONER : . Tanggal wawancara

: .

PUSKESMAS

: .

I. IDENTITAS
1. N A M A
2. ALAMAT

: . KABUPATEN

:
UMUR
:. Tahun Bulan
: JLN. .. RT. RW.
KEL./ DESA . Kecamatan

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. GEJALA / KELUHAN DAN TANDA :

Demam
Menggigi
Menggigil berulang
Mengigil dg keringat berlebihan Mual dan / Muntah Kejang-kejang
Urine berwarna merah
Tidak sadar/pingsan . . . . . . . . .
2. Tanggal mulai merasakan gejala
: . . . . . . . . . . . .
3. Setahun yang lalu pernah sakit seperti sekarang : Ya / tidak , kapan . . . . . . . .
4. Kondisi penderita saat wawancara
: Sakit / sembuh / meninggal / dirawat
Bila dirawat, dimana : . . . . . . . . . . .
Bila meninggal, Kapan : . . . . . . . .
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapat pengobatan pertama kali
2. Dimana mendapat pengobatan pertama kali
3. Obat yang sudah diberikan

:
:
:
:

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

IV. RIWAYAT KONTAK

Apakah di rumah / sekitar rumah / tempat kerja ada yang sakit
seperti yang dialami sekarang ?
Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , dimana : . . . . . . . . . . .
Apakah sebulan sebelum sakit pergi ke luar daerah ?
Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : . . . . . . . . . , kemana : . . . . . . . . . . .

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
- Sediaan yang diambil sekarang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hasil Lab
: + / - , jenis plasmodium : . . . . . . . .
- Sebelum sakit pernah diambil darah pada ujung jari : ya / tidak
Hasil Lab
: + / - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

116

KUESIONER INVESTIGASI KLB MENINGITIS MENINGOKOKUS

( Pada Jemaah Haji )
NO. KUESIONER : . STATUS RESPONDEN : KASUS / KONTAK
PUSKESMAS
I. IDENTITAS
1. N A M A
2. ALAMAT

: . KABUPATEN

: .

:
UMUR
:. Tahun Bulan
JLN. .. RT. RW.
KEL./ DESA . Kecamatan
Jemaah Haji Kloter : .
Tiba tanggal
: .
:

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Pernahkah menderita sakit selama di Arab Saudi ? : Ya / Tidak
Bila ya, tgl sakit : . . . . . . . . . . . . . .
sembuh tgl. . . . . . . . . . . .

Gejala

Riwayat Pengobatan
Panas mendadak
Sakit kepala
Mual / muntah
Kaku kuduk
Rash : ptechia

: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
vesicular
: Ya / Tidak
Koma
: Ya / Tidak
Shock / Delirium
: Ya / Tidak
Perdarahan echymosis : Ya / Tidak

Mengobati sendiri
: Ya / Tidak
Berobat ke : Dr. kloter / BPHI, BPAS,

RSAS . . . . . . . . . . .
Pernah rawat inap di : BPHI,

Ket. Lain :

RSAS . . . . . . . . . . .

B. Setibanya di Indonesia pernahkah menderita sakit ? : Ya / Tidak

Bila ya, tgl sakit : . . . . . . . . . . . . . .
sembuh tgl. . . . . . . . . . . .

Gejala

Riwayat Pengobatan
Panas mendadak
Sakit kepala
Mual / muntah
Kaku kuduk
Rash : ptechia

: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
vesicular
: Ya / Tidak
Koma
: Ya / Tidak
Shock / Delirium
: Ya / Tidak
Perdarahan echymosis : Ya / Tidak

C. Kondisi penderita saat wawancara

Mengobati sendiri
: Ya / Tidak
Berobat ke : Doketer / Perawat / Bidan,
Pusk / RS . . . . . . . .
Pernah rawat inap di :

Pusk / RS . . . . . . . . . . .
Ket. Lain :

: Sembuh / Sakit / masih dirawat / mati

III. PEMERIKSAAN SPESIMEN

- Sediaan yang diambil : Usap nasopharink / Lumbal punctie , hasil : . . . . . . . . . . . . . .

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

117

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

118

nI

Penyelidikan Lapangan Penemuan Kasus Meningitis

: ..

Kabupaten/Kota

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

10

11

Mual / muntah

Status Rawat

Bercak merah

Umu
Sex
r

Tgl.
Mulai
Sakit

Tgl.
Berobat
pertama
kali

Kaku kuduk

(lokasi,Desa, Kec)

Demam

No Penderita

Alamat

Sakit kepala

Gejala / Tanda
Nama

12

Tanggal Wawancara :
..

: ..

Tgl
mulai
di
rawat
13

14

15

Obat / tindakan
yang diberikan

Tem pat
pera
watan

16

Imunisasi MM

Tgl

17

18

19

21

Tem
pat

22

wawancaraKondisi saat

Puskesmas/RS

23

Ket.

24

119

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan

120