Bab I Vaginosis Bakterial

Pendahuluan Gardnerella vaginalis merupakan penyebab penyakit yang disebut Vaginosis Bakterial. Peranan organisme itu sendiri sampai sekarag masih menimbulan kontroversi diantara para penyelidik. Studi terkahir mengenai bakteriologi dan analisis kimia sekresi vagina ada para penderita menunjukkan bahwa bakteri anaerob mempunyai peranan besar pada patogenesis penyakit ini. Species Bacterioides dan Peptococcus merupakan organism yang paling sering dapat diisolasikan dalam jumlah yang besar sehingga simbiosis antara G.Vaginalis dan bakteri anaerob bersama-sama menimbulkan sindrom klinis. Adanya respon yang baik terhadap pengobatan dengan Metronidazol dan duh tubuh yang berbau menunjukkan bahwa infeksi primer disebabkan oleh kuman anaerob, sehingga masalah utama mengenai hubungan G. Vaginalis dan vaginitis yang ditimbulkannya masih perlu dipecahkan. Epidemiologi Penyakit Vaginosis Bakterial lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksakan kesehatannya dari pada vaginitis jenis lainnya. Frekuensi tergantung pada tingkatan ekonomi penduduk. Pernah dilaporkan bahwa 50% wanita aktif seksual terkena infeksi G. Vaginalis, tetapi hanya sedikit yang menyebabkan gejala. Sekitar 50% ditemukan pada pemakai AKDR dan 86% bersama-sama dengan infeksi Trichomonas. Pada penggunaan AKDR dapat ditemukan serta diikuti infeksi G.Vaginalis dan kuman anaerob gram negatif. Hampir 90% laki-laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi G.Vaginalis, mengandung G.Vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra, tetapi tidak menyebabkan uretritis. Gardnerella vaginalis sering diikuti dengan infeksi lain yang ditularkan melalui hubungan seksual. Bakteriologi G. Vaginalis Kuman ini bersifat anaerob fakultatif degan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Untuk pertumbuhan dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin. Tumbuh pada media fermentable carbohydrates dan protease pepton no.3. Setelah diinkubasi selama 48 jam pada suh 370 C dalam kelembaban atmosfir 5%, tumbuh

koloni pada agar darah manusia dengan diameter sekitar 0,5 mm, bulat, opak, dan halus. Timbul hemolisis beta pada darah manusia dan kelinci, tidak pada darah domba. Untuk identifikasi yang penting adalah hemolisis beta pada darah manusia tidak pada darah Domba, rekasi katalase negative, tes hidrolisis hipurat positif dengan glukosidase alfa, bukan glikosidase beta, dan produksi asam dari maltose dan glukosa bukan dari manitol. Pembentukan asam dari maltose atau kanji lebih cepat dan lengkap dari pada glukosa. Dengan tes presipitin telah ditentukan tujuh kelompok serologic G.Vaginalis. Isolat dapat diklasifikasikan dalam 6 biotipe berdasarkan reaksi dengan lipase, hipurat, dan B galaktosidase. Aktivitas endotoksin ditemukan dengan tes limulus amebacyte lysate human yang protease A nya tidak berbentuk. Patogenesis Patogenesis belum jelas, sampai 50% wanita sehat ditemukan kolonisasi G.Vaginalis dalam vagina dalam jumlah sedikit sehingga hal ini menunjukkan bahwa kuman tersebut termasuk flora normal dalam vagina. Sering ditemukan pada penderita vaginosis bacterial dari pada wanita dengan bentuk infeksi vaginitis lainnya. Ditemukan G.Vaginalis dalam cairan wanita dengan vaginosis bacterial, disertai penigkatan jumlah kuman Bacteriodes sp dan peptococcus sp. Sekret vagina pada vaginosis bacterial berisi beberapa amin termasuk di dalamnya putresin, kadaverin, metilamin, isobutilamin, fenetilamin, histamine, dan tiramin. Setelah pengobatan berhasil, sekret akan menghilang. Basil anaerob mungkin mempunyai peranan penting pada patogenesis vaginosis bacterial karena setelah dilakukan isolasi, analisis biokimia secret vagina dan efek pengobatan dengan metronidazol, ternyata cukup efektif terhadap G.Vaginalis dan sangat efektif untuk kuman anaerob. Dapat terjadi simbiosis antara G.Vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan PH secret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G.Vaginalis. Setelah pengobatan efektif, pH cairan vagina menjadi normal. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh yang keluar dari vagina berbau. Basil anaerob yang menyertai vaginosis bacterial adalah Bacteriodes bivins, B.capilosus, dan B.disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia, menghasilkan B.lactamase dan lebih dari setengahnya resisten terhadap tetrasiklin. Gardnerella vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlengketan duh tubuh pada dinding vagina. Tidak infasiv dan respos inflamasi local yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis.

Timbulnya vaginosis bacterial ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas G. Vaginalis dapat diisolasikan dari darah wanita dengan demam pascapartus dan pasca abortus. Kultur darah seringkali menunjukkan flora campuran, bakteremia G.vaginalis bersifat transient dan tidak dipengaruhi oleh pengobatan antimicrobial. Gejala Klinis Wanita dengan vaginosis bacterial akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satusatunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah sanggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan, lebih ringan dari pada yang disebabkan Trichomonas Vaginalis atau Candida Albicans. Nyeri abdomen, dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarag terjadi, dan kalau ada karena penyakit lain. Disamping itu penderita vaginosis bacterial bersifat asimptomatik. Pada pemeriksaan sangat khas, dengan duh tubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogeny, viskositas rendah atau normal, berbau, dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan yang difus, pH sekret vagina berkisar antara 4.5-5,5. Gejala peradangan umum tidak ada, terdapat eritema pada vagina atau vulva atau ptekie pada dinding vagina. Pada pemeriksaan kolposkopi tidak terlihat dlatasi pembuluh darah dan tidak ditemukan penambahan densitas pembuluh darah pada dinding vagina, gambaran serviks normal. Diagnosis 1. Duh tubuh vagina berwarna abu-abu, homogeny, dan berbau. 2. Pada sediaan basah sekret vagina terlihat leukosit sedikit atau tidak ada, sel epitel banyak dan adanya kokobasil kecil yang berkelompok. Adanya sel epitel vagina yang granular diliputi oleh kokbasil sehingga batas sel tidak jelas, yang disebut Clue cells, adalah patognomotik. Ditemukannya Clue Cells sensitivitasnya 70-90% , sedangkan spesifitasnya 95-100%. Kombinasi sediaan basah dan pewarnaan Gram usapan vagina lebih dapat dipercaya. Pada pewarnaan gram dapat dilihat batang-batang kecil negativegram atau variable-gram yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil tanpa ditemukan laktobasil. 3. Bau amin setelah diteteskan 1 tetes larutan KOH 10% pada sekret vagina. Tes ini disebut juga tes swiff (tes amin). 4. PH vagina 4,5-5,5. 5. Pemeriksaan Kromatografi: perbandingan suksinat dan laktat meniggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat. 6. Pemeriksaan Biakan : dapat dikerjakan pada media di antaranya agar casman, dan protease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 370 C selama 48-72 jam dengan ditambah

CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Sebagai media transport dapat digunakan media transport Stuart atau Amies. 7. Tes Biokimia : Reaksi oksidase, indol, dan urea negative, menghidrolisis hipurat dan kanji. Untuk konfirmasi harus disingkirkan infeksi karena T.vaginalis dan C.albicans. Pengobatan Jenis obat yang digunakan tidak membahayakan dan sedikit efek sampingnya. Pengobatan bervariasi dari yoghurt sampai antimicrobial sistemik. Metronidazol dengan cara pemberian beberapa macam dosis, ternyata efektif terhadap vaginosis bacterial meskipun jangka waktu optimum dan dosis yang tepat masih dicari. Rejimen Pengobatan I. Topikal 1. Krim sulfonamide tripel. 2. Supositoria vaginal yang berisi tetrasiklin dapat menimbulkan vaginitis yang disebabkan candida albicans. 3. Bufferes acid gel, tetapi hasilnya tidak dipublikasikan. 4. Krim sulfonamide tripel sebagai cairan acid cream base dengan pH 3,9 dipakai setiap hari selama 7 hari. Pada 10 penderita hanya 4 orang yang sembuh, terbukti bahwa menurunkan pH vagina tidak cukup memperbaiki flora vagina normal. Penyembuhan hanya sementara selama penggunaan pengobatan topical. II. Sistemik 1. Metronidazol dosis 2 X 400 atau 500 mg setiap hari selama 7 hari atau, Tianidazol 2 X 500 mg setiap hari selama 5 hari, member angka penyembuhan lebih dari 90%. 2. Ampisilin atau amoksisilin dengan dosis 4 X 500 mg per oral selama 5 hari. 3. Tetrasiklin per oral merupakan predisposisi timbulnya kandidosis vaginal. 4. Eritromisin, meskipun in vitro sangat aktif terhadap G.Vaginalis dan kumankuman anaerob, ternyata tidak efektif untuk vaginosis bacterial.

Bab II Presentasi Kasus

Identitas pasien : Nama Umur : Ny. E : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan Alamat Status

Anamnesa Keluhan utama Bercak kemerahan pada kemaluan dan sela paha disertai rasa gatal sejak 1 bulan yang lalu Riwayat penyakit sekarang Bercak kemerahan pada kemaluan dan sela paha disertai rasa gatal yang semakin meningkat sejak 1 bulan yang lalu,awalnya gatal dirasakan sekitar 20 bulan yang lalu,ketika mengandung dengan usia kehamilan dua bulan, sekarang anak sudah berusia 13 bulan Pasien sudah berobat ke dokter kulit dan kelamin di rumah sakit BMC dan mendapat obat tablet warna merah 2 x 1, tablet warna putih 2 x 1 dan salaf, namun gatal dan bercak merah tetap ada Riwayat keputihan ada, setelah dan sebelum menstruasi berupa lender-lendir,bertambah sejak 3 bulan terakhir dan terkadang seperti gumpalan susu, berbau amis dan gatal Riwayat memakai cairan pembersih vagina (air sirih) ada kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu Riwayat bercak-bercak yang disertai rasa gatal di anggota tubuh lain tidak ada Riwayat suami keluar cairan seperti putih susu dari kemaluan di sangkal, riwayat suami nyeri saat buang air kecil di sangkal Riwayat memakan antibiotik yang lama ada, kurang lebih selama 2 bulan terakhir, obat dibeli di toko obat, nama obat lupa, tidak ada perbaikan dengan keluhan Riwayat pemakaian kortikosteroid yang lama di sangkal, minum jamu di sangkal Riwayat sering buang air kecil disangkal, riwayat sering lapar dan haus tidak ada

: Ibu Rumah Tangga : Padang : Menikah

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat menderita sakit diabetes mellitus

Tidak ada riwayat pemakaian Intra Uterine Device

Riwayat penyakit keluarga/ alergi/atopik Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini Riwayat sesak nafas dengan suara menciut tidak ada Riwayat bersin-bersin pagi hari tidak ada Riwayat bersin-bersin bila menyium serbuk bunga tidak ada Riwayat bengkak dan gatal setelah makan tidak ada Riwayat alergi obat tidak ada Riwayat mata berair dan gatal tidak ada

Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis kooperatif Nafas : 18 x /menit suhu : afberis

Tekanan darah : 120/80 Nadi : 82 x/menit : tidak dilakukan

Pemeriksaan thorak

Pemeriksaan abdomen : tidak dilakukan Status Dermatologikus Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi : labia mayora, labia minora , sela paha,mons pubis : terlokalisir : tidak khas : tidak khas : tidak tegas : plakat : plaq eritem, plaq hiperpigmentasi, squama halus,papul eritem

Status Venereologikus

Inspeksi Palpasi Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening inguinal medial kiri dan kanan Inspekulo Cervix Vagina : eritem +, edem +, , ulkus - , vesikel - , vegetasi , duh + putih kekuningan : eritem +, edem - , ulkus - , vesikel - , vegetasi , duh + putih kekuningan Pubis : folikulitis +, eritem - , edem - , ulkus -, vesikel -, vegetasi Vulva : eritem +, edem - , ulkus - , vesikel - , vegetasi Perianal perineum: eritem -, edem - , ulkus - , vesikel - , vegetasi

Kelenjar Getah Bening Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening inguinal medial kiri dan kanan Kelainan rambut Tidak ditemukan adanya kelainan Kelainan kuku Tidak ditemukan adanya kelainan Kelainan selaput Tidak ditemukan adanya kelainan Pemeriksaan Rutin Wood lamp Pemeriksaan KOH kerokan kulit Pemeriksaan DUH genital dari forniks posterior, uretra, cerviks dan dinding vagina Whiff test

Resume Seorang pasien wanita datang dengan keluhan utama bercak merah disertai rasa gatal pada sela paha dan kemaluan sejak satu bulan ini. Awalnya dirasakan sejak 20 bulan yang lalu namun semakin lama bercak merah semakin bertambah dan semakin gatal. Sejak tiga bulan terakhir, pasien merasakan keputihan semakin bertambah, riwayat memakai cairan pembersih vagina (air sirih) ada sejak 3 bulan terakhir. Pasien pernah berobat ke dokter kulit dan kelamin di BMC dan mendapatkan obat tablet bewarna merah 2 x1, tablet putih 2 x 1 dan salaf, namun tidak ada perubahan

Status Dermatologikus Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi : labia mayora, labia minora , sela paha,mons pubis : terlokalisir : tidak khas : tidak khas : tidak tegas : plakat : plaq eritem, plaq hiperpigmentasi, squama halus,papul eritem

Status Venereologikus Inspeksi Pubis : folikulitis + Vulva : eritem Inspekulo Cervix : eritem +, edem +, ulkus duh + putih kekuningan Vagina : eritem +, duh + putih kekuningan

PEMERIKSAAN ANJURAN Kultur dan sensitivitas tes

Diagnosis kerja Vaginosis bakterialis Diagnosis banding Candida vaginalis Gonorrhoe trikhomoniasis Tinea kruris

Hasil Pemeriksaan Wood lamp -, pemeriksaan KOH 10% Whiff test negative Pemeriksaan langsung dengan Nacl 0,9% clue cell + Pemeriksaan KOH : hifa( -),spora (-) Pemeriksaan gram : bakteri diplokokus gram negatf tidak ditemukan

Diagnosis Vaginosis bakterialis folikulitis

Penatalakasanaan Terapi umum Menghentikan memebersihkan kemaluan dengan air sirih atau pembersih vagina lainnya Mengganti celana dalam lebih sering ( 3 kali sehari ),atau bila sudah terasa lembab Membawa suami untuk konsul kesehatan kelamin Jangan melakukan hubungan suami istri sampai dinyatakan sembuh, bila ingin melakukan, gunakan kondom Berobat sampai sembuh Terapi khusus - Metronidazol 2 x 500 mg - Gentamisin zalf - Loratadin 1 x 10 mg

dr. Wimar Enggria Praktek Umum Buka : Senin-Jumat Pukul 17.00-20.00 Jl. Talang Betutu No.24 Telp.(0751)9904399 SIP. 061.20.085 Tanggal 15 Agustus 2011

R/ Metronidazol tab 500 no XXI S3dd tab 1 . R/Amoxicillin tab 500 mg No X S3dd tab 1 . R/Loratadin tab 10 mg no X S1dd tab 1 Pro : Ny.E

Umur : 37 tahun Prognosa quo ad vitam quo ad sanationam quo ad cosmetikum quo ad fungsionam : bonam : bonam : bonam : bonam