I.

NON- HODGKIN LYMPHOMA (DIFFUSED TYPE)

Gambar Makroskopik

gambar mikroskopik sehat

patologis

Page | 1 Laporan Patologi Anatomi

pembesaran lemah

Pembesaran kuat

1.

Epidemiologi Merupakan 30-40% NHL (dominan pada lansia dan pada pria)
Page | 2

Laporan Patologi Anatomi

 De novo, namun 5% kasus merupakan perkembangan dari limfoma masa anak-anak Pria (70 tahun) Sekitiologitar 30% pasien mengalami translokasi t(14,18), dengan penyusunan gen BCL2. Bentuk ini akan mengalami progresi menjadi follicular lymphoma. 33% kasus diffuse large cell lymphomas menunjukkan penyusunan gen BCL6 pada kromosom 3q27. Terkadang terjadi mutasi tanpa

adaperubahan sitogenetik . Di Indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan leukemia menduduki urutan keenam tersering. (Erber, E, dkk 2009) 2. Etiologi Imunodefisiensi: 25% kelainan herediter langka yang berkaitan antara lain: severe combined immunodeficiency, wiskott-aldrich syndrome dan ataxia telangiectasia. Agen infeksius: EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma burkitt endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma burkitt sporadik. Paparan lingkungan dan pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering sihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik. Diet dan paparan lainnya: LNH meningkat pada orang yang mnegonsumsi tinggi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet. (Sudoyo, AW, dkk 2009) 3. Patogenesis Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah proses ini terjadi
Page | 3 Laporan Patologi Anatomi

di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar sentrum germinativum. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain: 1) ukurannya makin besar, 2) kromatin inti menjadi lebih halus, 3) nukleolinya terlihat, 4) protein permukaan sel mengalami perubahan. Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari sel limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah. Sedangkan sel kanker dari imunoblas sangta jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi. (Sudoyo, AW, dkk 2009) 4. Manifestasi Klinis Limfadenopati superfisial. Pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening dan tidak nyeri Gejala konstitusional. Demam, keringat pada malam hari, dan disertai diseminata Anemia, netropenia dengan infeksi, trombositopenia dengan purpura Penyakit abdomen. Pembesaran Hati dan limpa (Hoffbrand, 2005) 5. Pemeriksaan fisik dan penunjang Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik, yang penting untuk diidentifikasi adalah adanya limfadenopati, klainan limpa, kelainan hati, kelainan skeletal, destruksi kulit, kelainan sistem neural, dan gejala sistemik (Demam, keringat malam, penurunan berat badan). Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan hematologi Ditemukan anemia normositik normokrom Terdapat netropenia, trombositopenia, atau leukoeritroblastik Adanya sel limfoma dengan kelainan inti ditemukan pada darah tepi. (Hoffbrand, 2005) Pemeriksaan dengan biopsi KGB dilakukan pada 1 kelenjar yang paling representative, superficial, dan perifer.
Page | 4 Laporan Patologi Anatomi

 Aspirasi sumsum tulang dan biopsy sumsum tulang dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil specimen sepanjang 2 cm. Radiologi: foto toraks PA dan lateral, CT scan abdomen, CT scan toraks, USG abdomen, limfografi. Konsultasi THT Cairan tubuh lain: cairan pleura, asites, cairan serebrospinal. Immunophenotyping: CD 20, CD3 (Sudoyo, AW, dkk 2009); (Desen, W 2008) 6. Penatalaksanaan Medika mentosa Pengobatan dengan CHOP yang diberikan dalam siklus 3-4 minggu-an, biasanya untuk enam sampai delapan kali pemberian. Penambahan anti-CD 20 (rituximab) pada terapi CHOP memperbaiki tingkat remisi. Pada pasien mengalami relaps dan menderita penyakit sensitif terhadap kemoterapi , misalnya ifosfamid, epirubisin, dan etoposid diikuti dengan transplantasi sel induk autolog mungkin efektif. (Robbins, 2008) Non medika mentosa Penatalaksanaan non medikamentosa dapat berupa radioterapi. LNH sangat bersifat radiosensitive. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk penyakit local, paliatif, dan stadium I indolen. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi setelah biopsy bedah, biasa dilakukan sebagai modalitas pengobatan. (Mansjoer, A dkk, 2001) 7. Prognosis Baik Usia Status perfoma Stadium Jumlah lokasi ekstranodal LDH serum (Hoffbrand, 2005)
Page | 5 Laporan Patologi Anatomi

Buruk < 60 tahun 0 atau 1 I atau II 0 atau 1 Normal >60 tahun >2 tahun III atau IV >2 Meningkat

II. Gambar Makroskop

HODGKIN LYMPHOMA

Gambar mikroskop sehat

Page | 6 Laporan Patologi Anatomi

patologis pembesaran lemah

Pembesaran kuat

Page | 7 Laporan Patologi Anatomi

1.

Epidemiologi Hodgkin lymphoma pada pasien > 50 tahun yang paling sering Merupakan 30% kasus limfoma Penyakit hodgkin lebih sering dijumpai pada laki-laki : wanita = 1,2 :1 (Hoffbrand, 2005)

2.

Etiologi Genom EBV (virus Epstein-Barr). infektifitas EBV dapat diteliti melalui EBER-ISH dalam sel reed-stenberg yang muncul setelah imunosupresi. Sitomegalovirus HIV HHV-6 (Hoffbrand, 2005); (Gandhi, JS, dkk 2010)

3.

Patogenesis Selama bertahun-tahun,EBV telah dicurigai sebagai agen etiologi

berdasarkan penelitian epidemiologic dan serologic. Genom EBV dapat ditemukan di sel RS dari 70% kasus tipe selularitas campuran dan sedikit kurang pada tipe nodular sklerosis. Salah satu kemungkinan berasal dari pengamatan bahwa sel RS pada bentuk limfoma Hodgkin positif-EBV dan negatif-EBV mengandung banyak NF-kB, suatu faktor transkripsi yang secara normal merangsang proliferasi sel B dan melindungi sel B dari sinyal apoptotik. Oleh karena itu, pengaktifan abnormal NF-kB mungkin merupakan suatu jalur umum yang berperan dalam lifomagenesis. Yang menarik, beberapa protein EBV mengaktifkan NF-kB pada sel B yang terinfeksi secara laten. Diperkirakan beberapa proses patogenetik lain, seperti mutasi somatik pada gen pejamu, mendasari pengaktifan NF-kB pada kasus negatif-EBV. (Kumar, V, Cotran, RS, & Robbins, SL 2007) Penyakit hodgkin adalah suatu limfoma maligna dengan adanya sel RS. Sel RS berasal dari jalur limfoid B dan sel tersebut seringkali berasal dari sel B dengan gen imunoglobulin lumpu yang disebabkan oleh mutasi didapat yang mencegah terjadinya sintesis imunoglobulin lengkap. (Hoffbrand, 2005) 4. Manifestasi klinis
Page | 8 Laporan Patologi Anatomi

 Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri/nyeri dan meluas ke kelenjar sebelah Demam, kehilangan berat badan, anemia, fatigue, anoreksia, kakeksia. Splenomegali, hepatomegali (Hoffbrand, 2005) 5. Pemeriksaan fisik dan penunjang Pemeriksaan fisik Adanya pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri Adanya demam, lemah, dan pruritus terutama pada jenis nodular sclerosis Nyeri di abdomen akibat splenomegali atau pembesaran kelenjar yang masif Nyeri tulang akibat destruksi lokal atau infiltrasi sumsum tulang (Sudoyo, AW, dkk 2009) Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan hematologik dan biokimia Adanya Anemia normositik normokrom pemeriksaan darah seperti anemi, eosinofilia, peningkatan laju endap darah. Pada flow cytometri dapat terdeteksi limfosit abnormal atau limfositosis. Pada pemeriksaan faal hati, terdapat gangguan. Leukositosis yang disebabkan peningkatan jumlah neutrofil Ditemukan eosinofilia Jumlah trombosit normal atau meningkat selama awal penyakit, dan menurun pada stadium lanjut Laju endapan darah dan protein C-reaktif meningkat LDH serum meningkat mula-mula pada 30-40% Pemeriksaan histologik Adanya sel RS (reed-sternberg)

Page | 9 Laporan Patologi Anatomi

 Adanya komponen inflamasi dari limfosit, histiosit, sel polimorf, eosinofil, plasma. (Hoffbrand, 2005) 6. Penatalaksanaan Radioterapi Penderita HL stadium I dan II A dapat disembuhkan hanya dengan pemberian radioterapi. Dosis sebesar 4000 rad (40 Gy) menghancurkan jaringan Hodgkin kelenjar getah bening sekitar 80%. Kemoterapi Kemoterapi siklik untuk penyakit stadium III dan IV dan juga stadiunm I dan II. Kombinasi adriamycin, bleomisin, vinblastin, dan darkabazin (ABVD). Terapi rangkap empat dengan mustin, vinkristin, prokarbazin, dan prednisolon. (Hoffbrand, 2005) 7. Prognosis Dengan terapi yang tepat dan teratur, angka ketahanan hidup lima tahun penderita stadium I dan II A mendekati 100%, dan banyak yang dapat disembuhkan. Bahkan dengan penyakit yang lanjut(stadium IV A dan IV ) dapat dicapai 50% bebas penyakit selama 5 tahun. (Hoffbrand, 2005)

Page | 10 Laporan Patologi Anatomi

III.

CRHONIC NON-SPESIFIK LIMFADENITIS

Gambar Makroskopik

gambar mikroskopik sehat

Page | 11 Laporan Patologi Anatomi

patologis pembesaran lemah

Pembesaran kuat

Page | 12 Laporan Patologi Anatomi

1.

Epidemiologi Limfonodi biasanya kecil. Dan dapat teraba pada servikal, axilla, inguinal, dan occipital. sering terkena pada infant dan anak-anak. Biasanya terkena dengan infeksi HIV. Limfadenitis juga sering terjadi pada Negara berkembang karena limfadenitis akibat tuberculosis. (Kassel, K 2011)

2.

Etiologi Infeksi: Streptococci grup A beta-hemolytic, Staphylococcus,

Micobacteria, Y. enterocolitica dan virus, misalnya cytomegalovirus atau toxoplasmosis. Kelainan imunologis atau jaringan ikat: misal pada juvenile rheumatoid arthritis dengan limfadenopati yang persisten. Penyakit primer limfoid atau jaringan retikuloendotelial: Leukemia akut, limfosarkoma, sarcoma sel reticulum, penyakit Hodgkin, limgoma nonhodgkin, tumor burkitt non endemic, neuroblastoma, kikuchi disease, dll. Sindrom imunoefisiensi dan disfungsi fagositik: penyakit granulomatosa kronis, sindrom imunodefisiensi didapat, dan sindrom

hiperimunoglobulin E. Penyakit metabolic: Gaucher disease, niemann-pick disease, histiocytosis X dan cystinosis. Hematopoietic diseases: Anemia sel sabit, Thalassemia, anemia hemolitik congenital dan anemia hemolitik autoimun. Penyakit lain: penyakit Kawasaki dan castlemans disease. (Saikh, U 2010) 3. Pathogenesis Pembesaran pada limfonodi diakibatkan oleh:

Page | 13 Laporan Patologi Anatomi

 Multiplikasi sel-sel dalam nodus, termasuk limfosit, sel plasma, monosit atau histiosit. Infiltrasi sel dari luar nodus, baik sel maligna ataupun neutrofil. Mengeluarkan sumber infeksi dari limfonodi. (Saikh, U 2010) 4. Tanda dan Gejala (Sign & Symptoms) Pembesaran, nyeri, dan pengerasan limfonodi. Kulit pada nodus memerah dan hangat bila disentuh. Demam dengan symptom berikut: Menggigil Kehilangan nafsu makan Perspirasi berat Nadi cepat Lemah umum Berkeringat Sulit bernafas Kekakuan leher (Kassel, K 2011) 5. Pemeriksaan Fisik & Penunjang Pada pemeriksaan fisik, akan didapatkan tanda dan gejala seperti diatas. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: Hitung sel darah putih-menilai adanya infeksi. Kultur darah mendeteksi sampel darah untuk mencari infeksi bakteri ataupun jamur. Biopsi lomfonodi. Pemeriksaan Ultrasound (Kassel, K 2011) 6. Penatalaksanaan (medikamentosa dan Non medikamentosa) Penatalaksanaan medikamentosa limfadenitis berupa antibiotic untuk mengatasi penyebab infeksi bila disebabkan oleh bakteri, dan juga pengobatan anti inflamasi untuk membantu menurunkan inflamasi dan pembengkakan.

Page | 14 Laporan Patologi Anatomi

Penatalaksanaan non medikamentosa dapat berupa terapi suportif berupa kompres pada limfonodi yang membengkak untuk mengurangi nyeri. Sementara itu dapat juga dilakukan pembedahan bila ditemukan adanya pus yang harus dikeluarkan. (Kassel, K 2011) 7. Prognosis Prognosis bergantung pada etiologi limfadenopati dan kapan intervensi dimulai. Proses infeksi biasanya memiliki outcome yang baik bila intervensi dilakukan lebih dini. (Saikh, U 2010)

Page | 15 Laporan Patologi Anatomi

DAFTAR PUSTAKA

Desen, W 2008, Onkologi Klinis Edisi 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Erber, E, dkk 2009, Dietary patterns and The Risk of Non Hodgkin Lymphoma, Pubmed central, Vol. 50, issue 8, Aug 2009, p. 1269-1275. Gandhi, JS, dkk 2010, Primary Hodgkin Lymphoma of the ileum, Journal of cancer Research and Therapeutics, vol. 6, issue 3, Nov 2010, p. 342-343. Hoffbrand, A.V, Pettit, J. E, Moss, P.A.H, 2005, Kapita Selekta Hematologi Edisi 4, EGC, Jakarta. Kassel, K 2011, Chronic Lymphadenitis, Baptist Health system, accessed 21 Maret 2011, from

<http://www.mbhs.org/healthgate/GetHGContent.aspx?token=9c315661-83b7
472d-a7ab-bc8582171f86&chunkiid=96740>

Kumar, V, Cotran, RS, & Robbins, SL 2007, Buku Ajar Patologi Edisi 7, EGC, Jakarta. Mansjoer, A dkk, 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga, Media Aesculapius, Jakarta. Robbins, Contran, Kumar, 2008, Intisari Patologi, Binapura Aksara, Jakarta. Saikh, U 2010, Lymphadenitis, emedicine, accessed 21 Maret 2011, from < http://emedicine.medscape.com/article>. Sudoyo, AW, dkk 2009, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid II, Interna Publishing, Jakarta.

Page | 16 Laporan Patologi Anatomi