MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM

Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada
presentasi belakang kepala.

Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami
proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan.

Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti
dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan
sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.

Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong
melalui diameter oblique panggul.

Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul
posterior.

Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti
dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric
menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul.

Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih
lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva.

Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum.

Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus
pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan.

Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan
keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter
oblique pintu atas panggul.

Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-
acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir.

Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk
panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi
dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak
lahir melalui gerakan fleksi.

Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior
atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah
diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar
paksi dalam berlangsung sejauh 900 ).
Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada
dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan
kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan dengan dagu di belakang
selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak
juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya “after coming head” yang amat
besar.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN

Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan
pervaginam pada presentasi belakang kepala.

1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat
mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum
ibu.
2. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.
3. Persiapan tenaga penolong persalinan – asisten penolong persalinan – dokter anak dan
ahli anaesthesi.

Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

1. Fase lambat pertama:

o Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).
o Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-
gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.
2. Fase cepat:
o Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
o Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah
talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta
terganggu.
o Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali
kontraksi uterus (sekitar 8 menit).
3. Fase lambat kedua:
o Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala.
o Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara
tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang
dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam (spontan BRACHT )

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm.
2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase cepat
dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.
3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin
dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang
pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1)
 4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu
( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .
5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang
berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang
janin (gambar 2)
6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak
mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai
dengan posisi punggung anak.
7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi
dan seluruh kepala anak.
8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir
dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin
9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada
persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar 2 Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Prognosis

• Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala.

• Prognosa lebih buruk oleh karena:
o Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya
peristiwa “after coming head”.
o Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

Sebab kematian anak:

1. Talipusat terjepit saat fase cepat.

2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada
fase lambat kedua.
3. Trauma collumna vertebralis.
4. Prolapsus talipusat.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

= manual aid

Terdiri dari 3 tahapan :

1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).

2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

PERSALINAN BAHU DAN LENGAN

Gambar 3 Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam

1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan
pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari
pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3) .
2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.
3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:
1. Lovset.
2. Klasik.
3. Müller.

1. Persalinan bahu dengan cara LOVSET.

Prinsip :

Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil
melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan
(dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

• Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)
• Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding
lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi
bahu anterior

Tehnik :
Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang
berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan

Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang
kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :

1. Tehnik sederhana.
2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.
3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.
2. Persalinan bahu dengan cara KLASIK

• Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.

• Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah
simfisis.
• Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :

Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum
relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan
dibawah arcus pubis

Tehnik :

Gambar 7 Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar 8 Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK
 1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada
diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan
gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.
2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan
kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan
“mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan.
3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi
curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan
kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama.

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan
tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

•
o Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan
sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada.
o Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan
depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah
dijelaskan pada no 2

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi

3. Persalinan bahu dengan cara MüELLER

• Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ;
disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )
• Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 9 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu
dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar 10 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk
jari tangan kiri penolong)

Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.

2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai
bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan
dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan
dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda
panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan
sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar
10)

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh
kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.

Melahirkan LENGAN MENUNJUK.

Nuchal Arm

Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak
berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.

Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang bersangkutan
dirubah menjadi didepan dada.

Gambar 11 Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)
 1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada
dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada.
2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher
sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan).
3. Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar 14 Menurunkan lengan anak

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :

Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara memegang tubuh
anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari
lain dipunggung janin.

Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT

Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan
sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.

Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.

Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET.

Gambar 15. Melahirkan lengan menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang
secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa
kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit.
PERSALINAN KEPALA

~ After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai
cara :

1. Cara MOURICEAU
2. Cara PRAGUE TERBALIK

1. Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie)

Gambar 16 Tehnik Mouriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah
dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina.

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.
2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain.
3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk
mempertahankan posisi fleksi kepala janin.
4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

2. Cara PRAGUE TERBALIK

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.

Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak
tangan tersebut.

Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil
melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.

Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar 17 Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan

sepenuhnya oleh penolong persalinan.

Jenis ekstraksi total :

1. Ekstraksi bokong
2. Ekstraksi kaki

EKSTRAKSI BOKONG
Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar
panggul.

Tehnik :

1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan
diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk
memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang
melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19)
2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari
telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan
traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin
dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis.

Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua
tangan seperti terlihat pada gambar.
Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

EKSTRAKSI KAKI

1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia.
2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai
belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin
sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21)
3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk
mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22)
4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan
dituntun keluar dari vagina (gambar 23)

Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan

menyelusuri bokong sampai fosa poplitea

Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki
janin
Gambar 23 c, d , e
Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan sungsang (maneuver
Pinard)

1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari
dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang
kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal
paha lahir
2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang
paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini
pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24)

3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter
belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25)

4. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan
selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang
sudah dijelaskan.
Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak.
Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak ; Traksi curam
bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat .

Gambar 27. Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin
(jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat.
Gambar 28. Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan

Gambar 29. Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan
gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut.
Gambar 30. Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang
dilahirkan ; Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan
belakang.

KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM

Komplikasi ibu

1.
1. Perdarahan
2. Trauma jalan lahir
3. Infeksi

Komplikasi anak

• Sufokasi / aspirasi :

Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan
gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas
dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
 • Asfiksia :

Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

• Trauma intrakranial:

Terjadi sebagai akibat :

• Panggul sempit
• Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
• Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

• Fraktura / dislokasi:

Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

• Fraktura tulang kepala

• Fraktura humerus
• Fraktura klavikula
• Fraktura femur
• Dislokasi bahu

• Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan
pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat
regangan pada leher saat membebaskan lengan.