BUKU

SAKU
Akreditasi Tahun
2012

RS ERA MEDIKA
Ngunut - Tulungagung

VISI, MISI DAN MOTO

RUMAH SAKIT ERA MEDIKA
Visi
Rumahsakit
yang
berkomitmenuntukmemberikanpelayanankeseha
tanterbaik,
ramahbagipasiendankeluargasertaberkontribusib
agimasyarakat.

MISI

Memberikanpelayanankesehatan
di
dalamlingkungan yang ramah
Memberikanpelayanankesehatanbermutuberorie
ntasipadakecepatan,
ketepatan,
keselamatandankenyamananberlandaskaneti
kadanprofesionalisme
Meningkatkankualitassumberdayamanusiasesuai
denganperkembanganilmupengetahuandante
knologi
Meningkatkankualitasdankuantitassaranadanpra
saranapelayanankesehatan
Memberikanpelayanan
yang
terjangkaubagimasyarakat

MOTO RUMAH SAKIT

KesehatanAndaPrioritas Kami

FILOSOFI/ NILAI
Berpihak pada kepentingan masyarakat, tidak
diskriminatif, profesional, kerjasama tim,
integritas tinggi

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No Pertanyaan
1
Apa yang An
da ketahui
tentang sasa
ran
keselamata
n pasien di
rumah sakit
?

Jawaban
Ada 6 sasaran keselamatan
pasien di rumah sakit :

(Acuan :
Peraturan Menteri Keseh
atan RI
No.1961 tahun 2011)
Ketepatan Identifikasi Pasie
n
Peningkatan komunikasi ya
ng efektif;
Peningkatan keamanan oba
t yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi t
erkait pelayanan kesehat

an; dan
Pengurangan risiko pasien j
atuh.
Setiap pasien yang masuk
rawat inap dipasangkan
gelangidentitas pasien.
Ada 2 cara identitas
yaitu menggunakan NAM
A dan TANGGAL
LAHIRyang disesuaikan dengan tanda pengen
al resmi.
Pengecualianprosedur
identifikasi
dapat
dilakukanpadakondisi
kegawatdaruratanpasien
di
IGD,
ICU
dan
kamaroperasi
dengan
tetap
memperhatikan data pad
a gelang identitas pasien.

Bagaiman
a prosedu
r di
rumah sa
kit dalam
mengide
ntifikasi p
asien?

Kapandilaku Saat pemberian obat,

kan proses Saat pemberian transfusi da

rah,
verifikasi ide
ntitas pasien Saat pengambilan sampel u
ntuk pemeriksaan laborat
?
orium danpemeriksaan ra
diologi
Saat dilakukan tindakan med
is
4

Gelangident
ifikasi apa sa
ja yang
digunakan
di rumah
sakit?

Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU
Pasien perempuan :
MERAH MUDA
Risiko jatuh : KUNING
Alergi : MERAH

Bagaimana SPO Pemasangan gelang

prosedur
identifikasi pasien
pemasangan
gelang

identifikasi ?

Dapatkah
Rumah sakit tehnik SBAR
anda
(Situation Background
menjelaskan
Asessment
tentang cara
Recomendation) dalam
komunikasi
melaporkan kondisi
efektif di
pasien untuk
rumah
meningkatkan efektivitas
sakit?
komunikasi antar
pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini
yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi
penting apa yang
berhubungan dengan
kondisi pasien terkini.
Asessment : Hasil
pengkajian kondisi pasien
terkini.
Recommendation : Apa
yang perlu dilakukan
untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.

Rumah sakit konsisten

dalam melakukan
verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi
ulang (CABAK) terhadap
perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien
kepada DPJP pasien
menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang
bertugas.
Obat-obatan yang termasuk
dalam high alert medication
adalah :

Apa saja
yang
termasuk
obat-obatan
medication 1. Elektrolit pekat : KCI,
di rumah
MgSO$, Natrium
sakit ?
Bikarbonat, NaCL > 0,9%
2. NORUM (Nama obat Rupa
Ucapan Mirip)/ LASA (Look
Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert

medication :
Penyimpanan lokasi khusus
dengan akses terbatas
dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker
berwarna bertuliskan
High Alert
NaCI > 0,9% dan KCI tidak
boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit
perawatan Internal (ICU)
Ruang perawatan yang
boleh menyimpan
elektrolit pekat harus
memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan
dilokasi dengan akses
terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang.
Obat diberi penandaan yang
jelas berupa stiker
berwarna merah
bertuliskan High Alert
dan khusus untuk

elektrolit pekat, harus

ditempelkan stiker yang
dituliskan Elektrolit
Pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan
diberikan
8

Tahukah An
da bagaiman
a
prosedur ch
eck list
keselamata
n operasi?

Proses time out ini

merupakan
standar operasi yang
meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign i
n yang
dilakukan sebelum pasien
dianestesi
di holding area, time out ya
ng dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sig
n out setelah operasi sele
sai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses si
gn in, time out
dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diik

Bagaimanak
ah standar
prosedur

uti oleh operator, dokter a

nestesi, perawat.
Semua petugas di rumah sa
kit termasuk dokter melak
ukan 6 LANGKAH
kebersihan tangan pada 5
momen yang telah ditentu
kan, yakni:

cuci tangan y
ang benar di
rumah sakit
?
Sebelum kontak dengan
pasien
Sesudah kontak dengan p
asien
Sebelum tindakan aseps
is
Sesudah terkena cairan t
ubuh pasien
Sesudah kontak dengan li
ngkungan sekitar pasi
en

Ada 2 cara cuci tangan yait

u:

1.HANDWASH
dengan air mengalir
waktunya : 40 60
detik
2.HANDRUB dengan ge
l berbasis alkohol
waktunya : 20 30
detik

1
0

Bagaiman
akah cara
mengkaji
pasien risi
ko jatuh ?

Penilaianrisikojatuhdilakuka
nsaatpengkajianawaldenga
nmenggunakanmetodepen
gkajianrisikojatuh yang
telahditetapkanoleh RS
Royal Progress.
Penilaianrisikojatuhpadapas
ienanakmenggunakan
scoring HUMPTY
DUMPTY
danpadapasiendewasamen
ggunakan scoring
MORSE.

Pengkajiantersebutdilakuka
nolehperawatdankemudian
dapatdijadikandasarpembe
rianrekomendasikepadadok
teruntuktatalaksanalebihla
njut.
Perawatmemasanggelangri
sikoberwarna KUNING
di
pergelangantanganpasiend
anmengedukasipasiendana
taukeluargamaksudpemasa
ngangelangtersebut.
SPO
Pengkajiandanpencegah
anpasienrisikojatuh
Pengkajianulangdilakukanol
ehperawatsecaraberkalase
suaihasilpenilaianrisikojatu
hpasiendanjikaterjadiperub
ahankondisipasienataupen
gobatan.

1
1

Apa yang
dilakukanjik
a
adapasien
yang
jatuh?

Dilakukan tatalaksana
pasien jatuh dan membuat
laporan insiden
keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No Pertanyaan
Jawaban
1
Tahukah
RS Era medika bertanggung
anda
jawab untuk melindungi dan
tentang
mengedepankan hak pasien
bagaimana
dan keluarga sesuai UU RI
hak pasien
No. 44 Tahun 2009 tentang
di rumah
Rumah Sakit yaitu :
sakit ?
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa
deskriminasi.

d. Pasien berhak memperoleh

layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan
standar profesi dan
standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak meperoleh
layanan yang efektif dan
efisien sehngga pasien
terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan
pengadaan atas kualitas
pelayanan yang
didapatkan.
g. Pasien berhak memilih
dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan
keinginannya dan
peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit
h. Pasien berhak meminta
konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin

Praktek (SIP) baik di

dalam maupun diluar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat
privasi dan kerahasiaan
penyaki yang diderita
termasuk data-data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat
informasi yang meliputi
dignosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi danprognosis
terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak
atas tindakan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhaap
penyakit yang

dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam
keadaan kritis.
m. Pasien berhak
menjalankan agama/
kepercayaan yang
dianutnya selama hali itu
tidak mengganggu pasien
lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan
keselamatan dirinya
selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan
usul, saran, perbaikan
atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan
kepercayaan yang
dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat

dan/ atau menuntut

rumah sakit apabila
rumah sakit diduga
memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan
standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluh
pelayanan Rumah sakit
yang tidak sesuai dengan
standar
pelayanan
melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
2

Bagaiman
aprosedur
pemberia
n
informasi
dan
edukasi
kepadapa
sien dan
keluarga ?

Pemberian informasi dan

edukasi
diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan
oleh
petugas
dengan
kompetensi yang sesuai
yaitu PANITIA PKRS.
SPO
Pemberian
Informasi dan Edukasi.

Bagaiman
a
prosedur
pemberia
n
informed
consent
kepada
pasien
dan
keluarga ?
Siapa
yang
memberik
an
informed
consent ?
Apa saja
yang
diinforma
sikan
saat
informed
consent ?

Persetujuan
Tindakan
Kedokteran
(Acuan
:
manual
persetujuan
tindakan kedokteran dari
Konsil
Kedokteran
Indonesia)
Pernyataan
persetujuan
(Informed Consent) dari
pasiesn didapat melalui
suatu
proses
yang
ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami
pasien.
SPO Pemberian
Consent

Informed

Informed Consent diperoleh

sebelum
operasi,
anestesi,
penggunaan
darah atau produk darah
dan
tindakan
serta
pengobatan lain yang

berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran
harus
mendapat
persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah
mendapat
penjelasan
yang cukup tentang halhal
yang
berkaitan
dengan tindakan tersebut
dari
Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
Informed
Consent
menginformasikan
tentang
:
diagnosis
(WD&DD),
dasar
diagnosis,
tindakan
kedokteran,
indikasi
tindakan,
tata
cara,
tujuan, resiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan
risiko.
4

Bagaiman
a pasien
mendapat
kan

Pelayanan
kerohanian
terdiri
dari
pelayanan
kerohanian rutin dan atas
permintaan. Pasien yang

informasi
pelayana
n
kerohania
n di RS ?

Bagaiman
a RS
melindun
gi
kebutuha
n privasi
pasien ?
Bagaiman
a RS
melindun
gi pasien
terhadap
kekerasan
fisik ?

membutuhkan
pelayanan
kerohanian akan mengisi
formulir
permintaan
pelayanan
kerohanian,
kemudian perawat akan
menghubungi
petugas
terkait sesuai daftar yang
ada.
SPO
Pelayanan
Kerohanian .
Saat
dilakukan
pemeriksaan,
konsultasi,
tatalaksana antar pasien
akan dibatasi dengan tirai.
SPO
Perlindungan
Kebutuhan
Privasi
Pasien.
Kriteria kekerasan fisik di
lingkungan Rumah sakit
tediriatas : Pelecehan
seksual,
pemukulan,
penelantaran,
dan
pemaksaan fisik terhadap
pasien
baik
yang
dilakukan oleh penunggu/
pengunjung
pasien

maupun petugas.
Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat
melakukan
pemaksaan
fisik
(seperti
pengekangan
)sesuai
standar medis dan etika
rumah
sakit
yanag
berlaku.
Setiap petugas keamanan
sudah
terlatih
untuk
menangani hal tersebut.
Setiap pasien/ pengunjung/
karyawan yang berada
dalam rumah sakit harus
menggunakan
tanda
pengenal berupa gelang
identitas pasien , kartu
visitor/ pengunjung atau
name tag karyawan.
SPO
Terhadap
Fisik.
7

Bagaiman
a

Perlindungan
Kekerasan

SPO
Perlindungan
Barang Milik Pasien

prosedur
melindun
gi barang
milik
pasien ?
Apa yang
dilakukan
RS jika
pasien
menolak/
memberh
entikan
tindadaka
n
(resusitasi
) atau
pengobat
an yang
diberikan
?

Rumah sakit menghormati

keinginan
dan
pilihan
pasien
untuk
menolak
pelayanan resusitasi.
Keputusan
untuk
tidak
melakukan
RJP
harus
dicatat di rekam medis
pasien dan di formulir Do
Not
Resuscitate
(DNR).
Formulir DNR harus diisi
dengan
lengkap
dan
disimpan di rekam medis
pasien.
Alasan
diputuskannya
tindakan DNR dan orang
yang
terlibat
dalam
pengambilan
keputusan
harus dicatat di rekam
medis pasien dan formulir
DNR.
Keputusan
harus
dikomunikasikan
kepada
semua orang yang terlibat

dalam aspek perawatan

pasien.
SPO Penolakan Tindakan
atau Pengobatan.
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
No Pertanyaan
Jawaban
1
Siapa yang m
Semua pemberian informasi
emberikan
dan edukasi kepada pasien d
edukasi kep
an keluarga
ada pasien &
diberikan oleh petugas yang
keluarga?
berkompeten dan dikoordina
si oleh Panitia PKRS.
2
Bagaiman
SPO
Pemberian
aprosedur
Informasi atau edukasi
pemberia
n
informasi
atau
edukasi
kepada
pasien
dan
keluarga ?
3
Bagaiman
Melakukan verifikasi bahwa
a cara
pasien dan keluarga bisa
anda
menerima dan memahami

mengetah
ui
pencapai
an
keberhasil
an
edukasi
yang
diberikan
?
Apa bukti
edukasi
telah
diberikan
kepada
pasien ?

edukasi yang diberikan.

SPO
Pemberian
Informasi dan edukasi.

Ada bahan materi yang

diberikan kepada pasien
dan atau keluarga
Ada
dokumentasi
pemberian
edukasi
berupa
formulir
pemberian edukasi yang
ditandatangani
oleh
pemberi
edukasi
dan
penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
No Pertanyaan
Jawaban
1
Apakah
Insiden meliputi Kejadian
definisi
Tidak Diharapkan (KTD),
kejadian
Kejadian Nyaris Cidera

sentinel ?

(KNC), Kejadian Tidak

Cidera (KTC), Kondisi
Potensial Cidera (KPC)
dan Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah
suatu KTD yang
mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima
seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.
Kejadian Sentinel :
Kematian tidak
terduga dan tidak
terkait dengan
perjalanan alamiah
atau kondisi yang
mendasari
penyakitnya. Contoh
bunuh diri.
Kehilangan fungsi
utama (major) secara

permanen yang tidak

terkait dengan
perjalanan alamiah
penyakit pasien atau
kondisi yang
mendasari
penyakitnya.
Salah lokasi, salah
prosedur, salah
pasien operasi
Penculikan bayi atau
bayi dipulangkan
bersama orang yang
bukan orang tuanya.
Pelaporan insiden tidak
boleh lebih dari 2 x 24
jam

Bagaiman
a
prosedur
pelaporan
insiden ?

Pelapor

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

No Pertanyaan
Jawaban
1
Apa yang
Rumah sakit melaksanakan
anda ketahui program PONEK (Pelayanan
tentang
Obstetri Neonatal

PONEK RS?

Apa yang
anda
ketahui
tentang
TB-DOTS
RS?

Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka
kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan
ibu.
Rumah sakit membentuk
tim/ panitia PONEK untuk
menjalankan program
PONEK RS.
Rumah
sakit
melakasanakan
penanggulagn TB sesuai
dengan pedoman strategi
DOTS
(Direct
Observe
Therapy Shortcourse)
Rumah Sakit membentuk
Tim/ Panitia TB DOTS untuk
menjalankan program TB
DOTS RS.

AKSES PELAYANAN DAN KONTUNUITAS

PELAYANAN (APK)
No Pertanyaan
Jawaban
1
Bagaimana Skrining dilakukan pada
prosedur
kontak pertama untuk
skrining di
menetapkan apakah

IGD?

pasien dapat dilayani oleh

RS.
Skrining dilaksanakan
melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik,
psikologik, labolatorium
klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien

Bagaiman
a
prosedur
penerima
an pasien
rawat
inap dan
rawat
jalan ?
Bagaiman
a
Prosedur
Triase?

SPO Penerimaan Pasien

Rawat Inap
SPO penerimaan Pasien
Rawat Jalan

Rumah sakit melaksanakan

proses triase berbasis bukti
untuk
memprioritaskan
pasien
sesuai
dengan
kegawatannya.

Bagaimana prosedur transfer yang berlaku

di Rumah sakit ?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIE
N

DERAJ
AT 0

DERAJ
AT 0,5
(ORAN
G TUA/
DELIRI
UM)
DERAJ
AT 1

PETUG
AS
PENDA
MPING
TPK/
Petugas
Keaman
an
TPK/
Petugas
Keaman
an

KETRAMPI
LAN YANG
DIBUTUHK
AN
Bantuan
hidup dasar

Perawat
/
petugas
berpeng
alaman
(sesuai
dengan
kebutuh
an
pasien)

Bantuan
hidup
dasar,
pelatihan
tabung gas,
pemberian
obatobatan,
kenal akan
tanda
deteriorasi,

PERALA
TAN
UTAMA

Bantuan
hidup dasar

Oksigen,
sunction,
tiang
infuse
portabel,
pompa
infuse
dengan
baterai,
oksimetr
i denyut

DERAJ
AT 2

Perawat
dan
petugas
keaman
an/ TKP

keterampila
n
trakeostomi
dan suction
Semua
ketrampilan
diatas,
ditambah :
dua tahun
pengalama
n
dalam
perawatan
intensif
(oksigen,
sungkup
pernafasan,
defibrillator
, monitor).

Semua
peralata
n di atas,
ditamba
h
:
monitor
EKG dan
tekanan
darah
dan
defibrilla
tor.

DERAJ
AT3

Dokter,
perawat
, dan
TPK/
petugas
keaman
an

Standar
kompetensi
dokter
harus
di
atas
standar
minimal :
Dokter :
Minimal 6
bulan
pengala
man
mengena
i
perawata
n pasien
intensif
dan
bekerja
di ICU
Ketrampila
n
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut
Ketrampila
n

Monitor
ICU
portabel
yang
lengkap,
ventilato
r
dan
alat
transfer
yang
memenu
hi
standar
minimal.

menanga
ni
masalah
jalan
napas
dan
pernapas
an
minimal
level ST3
atau
sederajat
.
Harus
mengikut
i
pelatihan
untuk
transfer
pasien
dengan
sakit
berat/
kritis
Perawat :
Minimal 2
tahun
bekerja
di ICU

 Ketrampila
n
bantuan
hidup
dasar
dan
lanjut.
Harus
mengikut
i
pelatihan
untuk
transfer

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIE
N

PETUG
AS
PENDA
MPING

KETERAMP
ILAN YANG
DIBUTUHK
AN

DERAJ
AT 0

Petugas
ambula
n

Bantuan
hidup dasar

DERAJ
AT 0,5
(ORAG
TUA/
DELIRI
UM)
DERAJ
AT 1

Petugas
ambula
n
dan
parame
dis

Bantuan
hidup basar

Petugas
ambula
n
dan
perawat

Bantuan
hidup dasar,
pemberian
oksigen,
pemberian
obatobatan,
kenal tanda

PERAL
ATAN
UTAMA
DAN
JENIS
KENDA
RAAN
Kendara
an High
Depend
ency
Service
(HDS/
Ambula
nce
Kendara
an HDS/
Ambula
nce

Kendara
an HDS/
ambula
n,
oksigen,
suction,
tiang
infus

deteriorasi,
keterampila
n
perawatan,
trakeostomi
dan suction
DERAJ
AT 2

Dokter,
perawat
dan
petugas
ambula
ns

DERAJ
AT 3

Doktr
perawat
dan
petugas
ambula

Semua
ketrampilan
diatas,
ditambah :
Penggunaan
alat
pernafasan,
bantuan
hidup lanjut,
penggunaan
kantong
pernafasan
(bag valve
mask),
penggunaan
defibrilator,
penggunaan
monitor
intensif
Dokter :

Minimal 6
bulan
pengala

portable
,
infus
pump
dengan
baterai,
oksimet
ri
Ambula
n,
semua
peralata
n
diatas,
ditamba
h
:
monitor
EKG dan
tekanan
darah
dan
defibrill
ator bila
diperluk
an

Ambula
n
lengkap
/
AGD
118,

ns

man
menge
nai
perawa
tan
pasien
intensif
dan
bekerja
di ICU
Ketrampil
an
bantua
n hidup
dasar
dan
lanjut.
Ketrampil
an
menan
gani
permas
alahan
jalan
napas
dan
pernap
asan,
minimal
level
ST3

monitor
ICU
portable
yang
lengkap
,
ventilat
or dan
peralata
n
transfer
yang
memen
uhi
standar
minimal
.

atau
sederaj
at.
Perawat :

Minimal 2
tahun
bekerja
di ICU
Ketrampil
an
bantua
n hidup
dasar
dan
lanjut
Harus
mengik
uti
pelatih
an
untuk
transfer
pasien
dengan
sakit
berat/
kritis

Bagaimanan
prosedur
pemulangan
pasien ?

Dalam 48 jam setelah

pasien
masuk,
perawat
akan membuat discharge
planning
pasien
yang
mencangkup
beberapa
topik dan kriteria tentang
bagaimana pasien akan
direwat setelah pulang. Hal
ini didokumentasikan di
formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

No Pertanyaan
Jawaban
1
Bagaimana
Status gizi dinilai dengan
prosedur
menggunakan kriteria MUST
pengkajian
(Malnutrition Universal
status gizi
Screening Tool) untuk
pasien di
mengidentifikasi dan
rumah
menatalaksanan pasien
sakit ?
dewasa yang mengalami
gizi buruk, kurang gizi atau
obesitas.

Bagaimana
prosedur
pengkajian
nyeri di
rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri

menggunakan Neonatal
Infants Pain Scale (NIPS).
Untuk usia <1 tahun,
FLACCS untuk usia 1-3
tahun, Wong Baker Faces
Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale
untuk dewasa.

PELAYANAN PASIEN (PP)

No Pertanyaan
Jawaban
1
Bagaimana
Makanan disiapkan dan
prosedur
disimpan dengan cara
penyimpana
mengurangi risiko
n, penyajian
kontaminasi dan
dan
pembusukan.
pendistribusi
Makanan didistribusikan
an makanan
secara tepat waktu dan

kepada
pasien?

Bagaimana
prosedur
penanganan
pasienpasien
dalam
tahap-tahap
terminal?

memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan,
Penyajian, dan
pendistribusian
makanan.
Rumah sakit memahami
kebutuhan pasien yang unik
pada akhir kehidupan.
SPO Pelayanan pasien
Terminal

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

No Pertanyaan
Jawaban
1
Apa saja
Daftar obat-obatan LASA
daftar obat(Look a like sound Alike)
obatan yang
dapat ditemukan di SPO
termasuk
Obat-Obatan Sound Alike
dalam
Look Alike dan juga pada
NORUM?
buku Quality and safety.
Contoh obat look alike
adalah obat-obatan dengan
tampilan mirip namun

sebenarnya berbeda dosis

(Misal Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat
sound alike adalah
azithromycin dan
erithromycin (terdengar
mirip).
Bagaimana
Obat-obatan high alert
kebijakan
(kaliun klorida 7, 46%
elektrolit
dalam ampul dan Natrium
pekat di RS?
Klorida 3% dalam Kolf)
hanya disimpan di ruang
rawat intensif (ICU, NICU,
HCU) (Ditempat yang
ditandai stiker merah). Obat
high alert tersebut diberi
stiker high alert berwarna
merah dan khusus untuk
larutan elektrolit pekat juga
diberi penandaan stiker
bertuliskan elektrolit pekat,
harus diencerkan sebelum
diberikan.
Obat emergensi disimpan

Bagaimana
alur
pelaporan
insiden

dalam troli/ kit/ lemari

emergensi
terkunci,diperiksa,
dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera
jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar yang
ditempel/ digantung di
troli/ kit/ lemari
emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol
oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan
sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa.
Baik dokter maupun
perawat yang menemukan
terjadinya medication error
boleh melaporkan kejadian

apabila
terjadi
medication
error?
Bagaimana
kebijakan
persyaratan
resep yang
lengkap?

tersebut.
SPO Pelapor Insiden.

Resep harus memenuhi

kelengkapan :

Nama pasien, tanggal lahir

atau umur pasien (jika
tidak dapat mengingat
tanggal lahir), no rekam
medis dan berat badan
pasien (untuk pasien
anak)
Nama dokter, tanggal
penulisan resep dan
ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi
obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
Menuliskan tanda R/ pada
setiap sediaan. Untuk
nama obat tunggal ditulis
dengan nama generik.
Untuk obat kombinasi

dutulis sesuai nama

dalam formularium,
dilengkapi dengan bentuk
sediaan obat (contoh:
injeksi, tablet, kapsul,
salep),serta kekuatannya
(contoh : 500mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap
jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk
bahan padat: mikrogram,
miligram, gram)dan untuk
cairan : tetes, mililiter,
liter.
Pencampuran beberapa
obat dalam bentuk
campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
Aturan pakai
(frekuensi,dosis, rute
pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn
atau pro re nata, harus
dituliskan dosis maksimal

dalam sehari.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

(MKI)
No Pertanyaan
Jawaban
1
Adakah
RS telah mensosialisasikan
standarisasi
standarisasi singkatan, dan
singkatan
simbol yang boleh
dan simbol
digunakan dalam
yang boleh
pelayanan.
dipakai RS
ini?
2
Bagaimana
Rumah sakit
cara RS
mengembangkan suatu
melindungi
kebijakan bahwa yang
berkas
diberikan kewenangan
rekam medis mengakses rekam medis
pasien dari
klinis pasien adalah para
kehilangan/
praktis kesehatan yang
kerusakan/
memberikan layanan
penyalahgun kepada pasien tersebut.
aan?
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

No Pertanyaan
1
Dapatkah
Anda
menjelaskan
uraian
jabatan
anda?

Jawaban
Uraian jabatan adalah
proses, metode dan teknik
untuk memperoleh data
jabatan yang dioleh menjadi
informasi jabatan dan
disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta
memberi kan umpan balik
bagi organisasi dan
tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat
personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian
jabatan tersebut terdiri dari
nama, jabatan, misi
organisasi, misi jabatan,
hasil kerja, bahan kerja,
perangkat kerja, sifat
jabatan, pelaksanaan tugas
(uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang),
nama jabatan bawahan
langsung, korelasi jabatan,

kondisi pelaksanaan kerja,

persyaratan jabatan, kondisi
fisik, butiran informasi lain
dan surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan
oleh bagian administrasi di
masing-masing
departemen/ divisi/ unit
tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang
bersangkutan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
No Pertanyaan
Jawaban
1
Bagaimana
Panitia pencegahan dan
pemilihan
pengendalian infeksi Rumah
sampah
Sakit telah menetapkan
medis dan
pemisahan sampah medis
non medis/
dan non medis.
benda
Sampah medis dibuang di
tajam/ cair
tempat sampah medis
berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang

Apakah RS
menerapkan
pemisahan
pasien
infeksius
dan non
infeksius?

di tempat sampah non

medis berkantung plastik
hitam
Sampah benda tajam dan
jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak
dapat ditembus (puncture
proof) dan tidak direuse
yaitu safety box.
Limbah cair dibuang ke
wastafel atau kloset.
Panitia pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah
Sakit telah menetapkan
pemisahan pasien infeksius
dan non infeksius sesuai
dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan
sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat
kontak, airborne dan
droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)
No Pertanyaan
Jawaban
1
Bagaimana
Jalur
evakuasi
prosedur
menuju
pintu
evakuasi
emergensi
(arah
rumah sakit?
selatan), menuruni
tangga
lantai
2
menuju
titik
berkumpul di lantai
dasar/ halaman luar
arah selatan.

Bagaimana
Prosedur penggunaan APAR
prosedur
(Alat Pemadam Api ringan) :
penggunaan
- tarik keluar segel pengaman
APAR?
handle picu
- angkat nozel ke area bebas
- tekan handle picu sedikit
sampai gas CO2/ powder
keluar
- bawa APAR ke titik api
- arahkan nozel ke titik api
dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api :
2 meter.

Kode Darurat
Hal-hal
yang
perlu
diwaspa
dai

Kode

Simbol

Panggila
n
Darurat

Kebakara
n

MERAH

Henti
jantung
pada
dewasa
Henti
jantung
pada
anakanak
Penculika
n
bayi/
anakanak
Orang
yang
membah
ayakan
Orang
yang
membah
ayakan
dengan
senjata
Ancaman
Bom

BIRU

BIRU

MERAH
MUDA

ABUABU

PERAK

KUNING

Bencana
di dalam
RS
Bencana
di
luar
RS
Tumpaha
n bahan
berbaha
ya

TRIAGE
DI RS
TRIAGE
DI LUAR
RS
ORANGE