BAB I

PENDAHULUAN
Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan,
baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat
khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk
tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem
ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal
merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari
sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya
bahkan membahayakan jiwa.
Osteomyelitis adalah suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan
struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi
muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan
seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi
penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Dalam dua puluh tahun
terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara menatalaksana
penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari
ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam,
ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan
multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem
muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran
darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini berusaha
merangkum mengenai patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari infeksi
muskuloskeletal tersebut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Tulang

Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus
mengalami perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan
mineral dan matriksnya menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang
membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk
melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan
tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.
Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah
mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan
fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada
matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan kekuatan
tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70%
dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang tinggi
pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan
seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar.
Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu
perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini
akan diganti oleh tulang yang lebih dewaa yang berbentuk lamelar.
Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder.
Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar,
dilapisi oleh selapis periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar
didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama tersusun oleh tulang trabekular
atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah
terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa aktivitas hematopoetik
menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga menompang
sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan
ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal
pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian
epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan
metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang
diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum yang mengandung sel-sel
yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal
tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi khusus.

Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau
tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas
yang letaknya dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan
berikutnya adalah zona proliferasi, pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan
disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh
kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak,
menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel :
osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan
membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan
osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif
menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan sejumlah besar
fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan kalsium
dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki
aliran darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi
indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah
tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang
dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui
tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang
memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Osteoklas mengikis
tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan matris dan
beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat
terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon.
Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan
segera pada mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan
bergerak memasuki serum. Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan
peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas sehingga terjadi demineralisasi.
Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam
jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat menyebabkan
absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membentuk
kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat
oleh usus halus.

Gambar 1. Anatomi tulang

2.2 Definisi
Osteomyelitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada
tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik
(Randall, 2011). Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa Osteomyelitis adalah
radang tulang yang disebabkan oleh organism piogenik, walaupun berbagai agen
infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat

tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa dan

periosteum. (Dorland, 2002).
2.3 Etiologi
Mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui
pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui
trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.
Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis.
Pada anak-anak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses
subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan
tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah
tulang belakang dan tulang panggul.
Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian
proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang
paling beresiko untuk terkena Osteomyelitis karena merupakan tulang yang
banyak vaskularisasinya.
Tabel 1. Organisme penyebab Osteomyelitis

Umur

Organisme

Neonatus (<4 bulan)

S. aureus, Enterobacter species, and group A and B

Streptococcus species

Anak-anak (4 bulan - 4 tahun)

S. aureus, group A Streptococcus species,

Haemophilus influenzae, and Enterobacter species

Anak-anak, remaja ( >4 Tahun)

S. aureus (80%), group A Streptococcus species, H.

influenzae, and Enterobacter species

Orang dewasa

S. aureus and occasionally Enterobacter or

Streptococcus species

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui
fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi.
Osteomyelitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis
paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi,
pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi)
sebelum menginfeksi tulang. Pada Osteomyelitis tuberkulosis, tulang panjang dan
tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.

Osteomyelitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang

pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat
juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomyelitis juga dapat terjadi akibat
penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam
beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada
orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi
radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit
sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau
gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab Osteomyelitis biasanya
adalah Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus
pyogenes atau S. Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif
Haemophilus influenzae (insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif
lainnya : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan
Bacteroides fragilis anaerobik biasanya menyebabkan infeksi tulang akut.
Penyebab Osteomyelitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus
aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%),
Salmonella typhii dan Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran
darah berasal dari abrasi kecil pada kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat
lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber infeksi berasal dari kateter ureter,
jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau kotor.
Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik
pada pasien dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan
sickle-cell disease mudah terinfeksi Salmonella.

2.4 Patofisiologi
Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa
cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung,
melalui penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur
lain yang jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan
lingkungan sekitarnya.
Osteomyelitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang
biasanya timbul antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung metafisis tulang panjang
6

merupakan tempat predileksi untuk Osteomyelitis hematogen. End-artery dari

pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang
berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang
lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri
untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang.
Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan
aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total
lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga
Osteomyelitis hematogen pada orang dewasa merupakn suatu kejadian yang
jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh
darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang
kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan
lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal
Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri
lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi
pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks,
pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan
kulit, membentuk suatu sinus drainase. Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai
cara, termasuk beberapa cara dibawah ini :

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau
infeksi saluran kemih dapat masuk melalui aliran darah ke tempat yang
melemah di tulang. Pada anak-anak, Osteomyelitis paling umum terjadi di
daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di kedua
ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam
tubuh. Jika luka terinfeksi, kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

Kontaminasi langsung
Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak
langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi

kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi selama operasi untuk
mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. (anonym, 2011).
Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang
dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks
(fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagenbinding adhesin memungkinkan pelekatan patogen pada tulang rawan.
Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan dalam penempelan bakteri
untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, baru-baru ini telah
dijelaskan
S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan
hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler
(kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul
sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi
tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali,
mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan
antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka
kegagalan dari terapi jangka pendek.
Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang
baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan
TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan
factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling
tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi
infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan,
dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim
proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri
secara langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang
memodulasi tulang (bone modulating factors).
Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang
merupakan agonis osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang,
menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan
infeksi. (Daniel,1997).

Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan

intraosseus dan mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil
pemisahan fragmen yang mengalami devaskularisasi, disebut sequestra.
Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan congesti atau thrombosis pembuluh
darah merupakan temuan histologis utama dalam Osteomyelitis akut. Salah satu
penampakan yang membedakan dari Osteomyelitis kronis adalah tulang yang
mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang
hidup.
2.5 Klasifikasi Osteomyelitis
Osteomyelitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan
klinis, yaitu Osteomyelitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari
intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.

Osteomyelitis Hematogen Akut

Osteomyelitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum
tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro organisme
berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan
ini sering ditemukan pada anak anak dan sangat jarang pada orang dewasa.
Diagnosis yang dini sangat penting oleh karena prognosis tergantung dari
pengobatan yang tepat dan segera

Osteomyelitis Hematogen Subakut

Osteomyelitis

hematogen

subakut

biasanya

disebabkan

oleh

Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan

proksimal tibia. Gejala Osteomyelitis hematogen subakut lebih ringan oleh
karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

Osteomyelitis Kronis
Osteomyelitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari Osteomyelitis
akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomyelitis
kronis juga dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi
pada tulang. Bakteri penyebab Osteomyelitis kronis terutama oleh
stafilokokus aureus ( 75 %), atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.

2.6 Penegakan Diagnosa

Gejala hematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun
progresif. Direct Osteomyelitis umumnya lebih terlokalisasi dan jelas. Gejala
umum pada osteomyelitis adalah:
-

Demam tinggi
Kelelahan dan Malaise
Terbatasnya gerakan dan edema lokal yang disertai dengan erytem.

2.6.1 Anamnesa

Osteomyelitis Hematogen Akut

Osteomyelitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat.
Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit
dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada
daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang
bersangkutan. Gejala gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia
berupa panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.

Osteomyelitis Hematogen Subakut

Osteomyelitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak
anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot,
nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang.
Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau
mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh biasanya normal.

Osteomyelitis Kronis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari
luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang
disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak
tertentu.

2.5.1

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

10

Demam (terdapat pada 50% dari neonatus)

Nyeri tekan
Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan

gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal.

Ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri
tekan. (Osteomyelitis kronis)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan

dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat
pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

2.5.2 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap
Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya
pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit
polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik;
penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED)
karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya
meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan
LED memiliki peran terbatas dalam menentukan Osteomyelitis kronis
seringkali didapatkan hasil yang normal.

Kultur
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi
dengan bakteri yang menyebabkan Osteomyelitis dan memiliki penggunaan
yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan
Osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin
menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi
organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik
sekitar 77% pada semua studi.

11

Radiologi
- Foto polos
Pada Osteomyelitis awal, tidak ditemukan kelainan pada
pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area
-

osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone.

Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan
untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.
Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak
dengan Osteomyelitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan
sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan
lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi
memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan
untuk evaluasi korteks tulang.

Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi Osteomyelitis akut. Pencitraan ini
sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang.
Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma,
gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun,
radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi
sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

CT Scan
CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk
menidentifikasi sequestra pada Osteomyelitis kronik. Sequestra akan

tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya.

MRI
MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis.
Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan
radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai
pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi
positron (PET) scanning memiliki akurasi yang mirip dengan MRI.

Radionuklida scanning tulang

12

Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih
menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan
pencitraan MRI.
Osteomyelitis Hematogen Akut
Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak
ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan
pembengkakan jaringan lunak.

Gambar 2. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

13

Gambar 3. Proyeksi AP tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis tibia.

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari

berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan
pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang terangkat.

Gambar 4. Tampak destruksi tulang tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal.

14

Gambar 5. Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion

Osteomyelitis Hematogen Subakut

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2
cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang
kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada Osteomyelitis sub
akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.

15

 Osteomyelitis Kronis
Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis
dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin
adanya sekuestrum.

Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive
dibagian distal metafisis pada radius

Gambar 8. Osteomyelitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan
adanya gambaran sekuestrum (panah).

16

Pada pemeriksaan CT dan MRI bermanfaat untuk membuat

rencana pengobatan serta melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi.

Gambar 9. CT image pada Osteomyelitis kronik. (A) In this tibia, chronic

osteomyelitis is associated with a radiodense sharply marginatedfocus within a lucent
cavity (arrow). (B) Coronal reformatted image.(C & D) Transaxialimages. CT scanning
can be used to identify sequestered bone as in these tibiae

Osteomyelitis pada Tulang Lain

a. Tengkorak
Biasanya Osteomyelitis pada tulang tengkorak terjadi
sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis
frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi
periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini
adalah

gambaran

CT-SCAN

Osteomyelitis Tuberkulosis.

17

kepala

pada

pasien

dengan

Gambar 10. CT-SCAN kepala pada pasien dengan Osteomyelitis Tuberkulosis.

b. Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau
ekstraksi

gigi.

Namun,

infeksi

Osteomyelitis

juga

dapat

menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi melalui kanal

pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang
buruk dan kerusakan gigi.

Gambar 11. Osteomyelitis pada mandibula.

18

c. Pelvis
Osteomyelitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada
bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka.
Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran
destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan
sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi.
Secara klinis sering disertai abses dan fistula. Bedanya dengan
tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada
tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis
diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

Gambar 12. Osteomyelitis pada pelvis

.

Osteomyelitis Pada Tulang Belakang

19

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa

terjadi Osteomyelitis secara hematogen. Organisme mencapai badan
vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang
dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian
ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari saluran kemih
(terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan
lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia
tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien.
Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif yang
melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma
yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang
melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan Osteomyelitis vertebral
nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Gambar 13. Osteomyelitis pada Vertebra.

Osteomyelitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari

seluruh infeksi tulang (Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh
usia. Kuman penyebab terbanyak ialah Staphylococcus aureus dan
Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini sering memiliki
riwayat infeksi kulit atau pelvis.
2.6 Diagnosa Banding
20

Biasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristik dan

diagnosis mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis
tambahan. Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi lainnya
seperti tumor tulang.
Osteo Sarkoma
Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan
prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun.
Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang tulang
yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal,
dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis.
Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya.
Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawal pada
medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak
tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis garis tegak
(Sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang
subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang, berbentuk
segitiga (segitiga codman). Pada stadium dini Gambaran tumor ini sukar
dibedakan dengan Osteomyelitis.

Gambar 15. Gambaran Radiologik osteosarkoma

21

Gambar 14. Gambaran Radiologik osteosarkoma

Sarkoma Ewing
Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang.
Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang
iga. 75% dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15
tahun.

22

Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat

yang berawal dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen.
Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis
garis yang berlapis lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance).
Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak
destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar
karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.

Gambar 14. Gambaran Radiologik sarkoma ewing

23

Osteomyelitis Tuberkulosa
Osteomyelitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder
dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama paru paru. Seperti
pada osteomielitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi secara
hematogen dan biasanya mengenai anak anak. Perbedaannya,
osteomyelitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis
sementara osteomyelitis tuberkulosa mengenai tulang belakang. Gambaran
radiologis didapatkan pelebaran sendi dan penebalan jaringan lunak yang
menunjukkan proses infeksi kronis, mengarah kepada osteomyelitis TB.

Gambar 15. Gambaran radiologis sendi kaki kanan : terdapat plebaran sendi dan
penebalan jaringan lunak

2.8 Penatalaksanaan
Setelah mendiagnosa Osteomyelitis, mengklasifikasikan dan mengetahui
penyebabnya, pengobatan yang dilakukan terdiri dari antibakteri, debridement dan
jika perlu dilakukan penstabilan tulang. Kebanyakan pasien dengan Osteomyelitis
berhasil diobati dengan terapi antibiotik. Antibakteri harus diberikan selama
minimum 4 minggu (sebenarnya, 6 minggu) untuk mencapai penyembuhan.
Untuk mengurangi biaya pengobatan, antibiotik parenteral untuk pasien rawat
jalan dapat diganti dengan antibiotik oral.

24

Beberapa penelitian telah membuktikan pengobatan untuk Osteomyelitis.

Ada yang menemukan bahwa hanya 5 penelitian yang mencakup 154 pasien
dengan infeksi tulang. Perencanaan pengobatan sulit dilakukan karena beberapa
alasan: debridement tidak secara jelas mempengaruhi kerja antibiotik, keadaan
klinis dan mikroorganisme patogen yang heterogen dan evaluasi bertahun-tahun
diperlukan untuk menentukan ada atau tidak adanya remisi. Banyak penelitian
yang tidak secara acak, tidak mempunyai grup sebagai kontrol dan hanya
mencatat sejumlah kecil pasien.

Terapi Antibiotik
Osteomyelitis hematogen akut paling bagus diobati dengan evaluasi
tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme
tersebut dan 4-6 minggu terapi antbiotik yang tepat.
Debridement tidak perlu dilakukan jika diagnosis Osteomyelitis
hematogen telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang
memerlukan debridement. Bagaimanapun, jika terapi antibiotik gagal,
debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik parenteral
sangat diperlukan. Setelah kutur mikroorganisme dilakukan, regimen
antibiotik parenteral (nafcillin [Unipen] + cefotaxime lain [Claforan] atau
ceftriaxone [Rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organisme
tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau
kembali. Anak-anak dengan Osteomyelitis akut harus menjalani 2 minggu
pengobatan dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan
antibiotik oral.
Osteomyelitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan
umumya diobati dengan antibiotik dan tindakan debridement. Terapi
antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis
Osteomyelitis kronis, pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral
selam 2-6 minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement yang bagus,
osteomyielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regimen
antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien
rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai dalam

25

jangka waktu lama (contohnya : kateter Hickman) akan menurunkan masa

rawat pasien di rumah sakit.
Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk
organisme gram negatif sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan
Osteomyelitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai
antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang penting dari insidensi
kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus.
Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan
pengobatan terhadap patogen yang anaerob.

Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat
dilakukan. Kualitas debridement merupakan faktor penting dalam
suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi tulang, adalah
hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang
dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead
space termasuk myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan
antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan lunak telah dikembangkan untuk
meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian antibiotik.

2.9 Prognosis
Setelah mendapatkan terapi, umumnya Osteomyelitis akut menunjukkan
hasil yang memuaskan. Prognosis Osteomyelitis kronik umumnya buruk
walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu,
bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada
pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang
mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan
monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis
sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk
mendapatkan Osteomyelitis.

26

BAB III
PENUTUP
Osteomyelitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomyelitis
dapat menyerang orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan
yang dapat dilakukan adalah foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone
scan, yang memiliki keunggulan masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos
radiologi akan kita dapatkan hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang
(radiolusen), sequester dan involucrum. Pada CT scan pun akan didapatkan
gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari
segala arah . Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT
scan. Gambaran MRI lebih jelas menunjukkan perluasan patologis tulang dan
jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan scan radioisotop sensitif untuk
Osteomyelitis disebabkan sifat radioisotop pada bone scan akan memperlihatkan
daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang memusat pada daerah
sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak hanya
ditunjukan oleh Osteomyelitis saja.
Gambaran radiografi foto polos Osteomyelitis sangat khas dan diagnosis
dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan
radiologis tambahan lainnya seperti CT, dan MRI jarang diperlukan.
Osteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing
sarkoma sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik
Osteomyelitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan
memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.
Osteomyelitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu
atau dengan debridement. Prognosis Osteomyelitis bergantung pada lama
perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang
kronis umumnya buruk.

27

DAFTAR PUSTAKA
Apley

AG,

Solomon

L.

Apleys

System

of

Orthopaedics

Fractures.ButterworthHeinemann, 1993. 364-374.4.

Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company,
2001.53-63.2.
King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available
at

http://emedicine.medscape.com/article/785020-overviewRasjad

C.

Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone. 2007.

355-71;429-45.2.
Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1994
Sjamsuhidajat. 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire :
Appleton & Lange ; 2003
Radiologi Diagnostik, sjahriar rasad, dkk, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 2001.
Sutton, David.Text book of Radiology and imaging. Volume 2. Seventh edition.

28